Este documento presenta tres casos clínicos de cirugía de urgencia en el embarazo y ofrece recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de urgencias quirúrgicas obstétricas. Resume los principales tipos de complicaciones médicas y quirúrgicas que pueden ocurrir durante el embarazo y enfatiza la importancia de establecer un diagnóstico preciso, confirmar la edad gestacional, y contar con un equipo médico competente antes de cualquier intervención quirúrgica. Finalmente, concluye que pre

2. CIRUGIA DE URGENCIA EN EL EMBARAZO Dr. Manuel Ayala Tamés.

3. OBJETIVOS Presentar casos clínicos. Mostrar las consideraciones que deben de hacerse en el diagnóstico de las URGENCIAS QUIRURGICAS obstétricas. Sugerir tratamiento basado en evidencias. Proponer acciones útiles en la práctica común del médico. Emitir conclusiones.

5. Caso A Femenina de 24 años embarazada. Portadora de segundo embarazo, con aborto previo de 10 semanas espontáneo. Dolor agudo en genitales externos, sin fiebre, síntomas urinarios bajos y malestar general.

6. Caso B Femenina de 21 años, G III, P I, A I. Embarazo de 7 semanas, dolor abdominal y sangrado trans-vaginal. Primer embarazo parto distocico, segundo embarazo aborto espontaneo. Imagen de saco gestacional normal intrauterino de 7 semanas. Dolor abdominal progresivo y sangrado intermitente trans-vaginal.

7. Caso C Embarazada secundigesta de 27 años con cesárea previa por pélvico 5 años antes. Trabajo de parto, segundo periodo, presentación I plano. Ruptura de membranas espontanea 30 minutos antes. Bajo bloqueo peridural. Se suspende actividad uterina en forma espontánea, ausencia de foco fetal.

9. Evolución del embarazo

10. Principales complicaciones médicas del embarazo Infecciones Urinarias Infecciones cervicovaginales. Amenaza de nacimiento prematuro y de aborto. Anemia. Enfermedad hipertensiva del embarazo. Enfermedades crónicas: Diabetes, obesidad e hipertensión arterial.

11. Principales complicaciones quirúrgicas del embarazo Aborto. Apendicitis. Litiasis urinaria. Embarazo ectópico. Desprendimiento placentario. Eclampsia. Complicaciones del trabajo de parto: Distocia, ruptura uterina, lesiones del canal. Tumores abdominales: Ginecológicos y de otro origen. Traumatismos abdominales.

13. Primer cuestionamiento:Embarazo es normal ó no. Tiene suficientes antecedentes para descartar anormalidades como: anembriótico, polihidramnios, múltiple, placenta previa, etc? Cuenta con estudios de clínica, laboratorio y gabinete que permitan conocer afirmar la normalidad? El producto esta vivo y sano?

14. Ante urgencia quirúrgica contestar: Tiene un embarazo obstétricamente normal? Cual es la edad gestacional? Puede someterse a tratamiento quirúrgico y seguir el embarazo? Debe prevenirse el nacimiento ó permitirse? Quien debe resolver el problema y donde?

15. Cual es la edad gestacional? Por clínica. Por laboratorio en embarazos del primer trimestre. Por ultrasonido. Por evaluaciones repetidas del seguimiento.

16. Para hacer cirugía, contestar estas preguntas. Hay que esperar resolución del embarazo también? Por lo menos dos opiniones coinciden en la vía quirúrgica? Debe realizarse de inmediato? Quien debe de operar: Cirujano, ginecólogo, médico de confianza? Donde debe operarse? Es la única opción que tiene?

17. Ante cirugía de urgencia durante el embarazo otros retos: Evitar infecciones agregadas o diseminadas. Prevenir el nacimiento prematuro. Considerar medicamentos con efectos secundarios sobre feto. No usar medicamentos de “probable” utilidad: progesterona, antiespasmódicos, etc. ***Una cirugía en el embarazo no implica una cesárea al final del mismo***

18. Sistema sugerido de U.Q.G (Urgencia Quirúrgica Gestacional) A) Conocer edad gestacional aproximada. B) Confirmar vitalidad del producto. C) Plantear posibilidades de éxito y tener autorización de paciente y familiares. D) Intervenir con equipo médico y quirúrgico competente y completo. E) Tener imágenes de evidencias. * NO PERMITIR FAMILIARES NI AGREGADOS EN LA CIRUGIA*

19. Cirugía ya realizada: Posibilidades El diagnóstico presuntivo se corroboro. Se opero, pero la paciente continuó sin mejoría. Se opero pero ahora hay que esperar que no se resuelva el embarazo. Se opero y también se resolvió el embarazo. .. Demanda..

21. Momento QUIRURGICO de la Urgencia obstétrica

22. Motivo QUIRURGICO de la URGENCIA Hemorragia. Dolor incontrolable. Hipertensión arterial rebelde a tratamiento. Muerte fetal. Infección. Distocia. Complicaciones del trabajo de parto y la vía de nacimiento.

23. Posibilidad de la resolución QUIRURGICA Resolver el embarazo. Histerectomía. Debridación de absceso. Tratamiento de enfermedad no obstétrica.

24. Accidente obstétrico Alteraciones placentarias: Desprendimiento, placenta previa, acretismo y retención. Distocia de hombros. Ruptura uterina. Lesión de vejiga, ureteros ó intestino.

25. Sangrado post nacimiento

26. Procedimientos intentados

27. Técnica de B-Lynch

28. Aspecto

30. Cesárea – Histerectomía (Operación de Eduardo Porro) Dr. Eduardo Porro, Ginecólogo Italiano: 1842 – 1902. Autor de primera operación cesárea - histerectomía con éxito en 1876. La operación original extirpa tubas y ovarios también. Es menor del 0.5 % de los embarazos.

34. Los 3 pasos básicos

35. CASOS CLINICOS

36. Caso A Femenina de 24 años embarazada. Segundo embarazo con aborto previo de 10 semanas espontáneo. Dolor agudo en genitales externos, sin fiebre, síntomas urinarios bajos y malestar general.

37. Caso A (2) Diagnósticos: Hernia inguinal. Absceso de Bartholin. Tumor de labios mayores. Hematoma. Otros.

38. Caso A (3) resolución

39. Caso A (4) resolución

40. Diagnóstico caso A Diagnósticos: Hernia inguinal. Absceso de Bartholin. Tumor de labios mayores. Hematoma. Otros.

42. Caso B Femenina de 21 años, G III, P I, A I. Embarazo de 7 semanas, dolor abdominal y sangrado trans-vaginal. Primer embarazo parto distocico, segundo embarazo aborto espontaneo. Imagen de saco gestacional normal intrauterino de 7 semanas. Dolor abdominal progresivo y sangrado intermitente trans-vaginal.

43. Caso B (2) Diagnósticos Apendicitis. Embarazo ectópico. Amenaza de aborto. Pelviperitonitis. Hepatitis. Otros.

47. Caso C Embarazada secundigesta de 27 años con cesárea previa por pélvico 5 años antes. Trabajo de parto, segundo periodo, presentación I plano. Ruptura de membranas espontanea 30 minutos antes. Bajo bloqueo peridural. Se suspende actividad uterina en forma espontánea, ausencia de foco fetal

48. Caso C Se suspende el foco fetal repentinamente. No hay actividad uterina detectable con cardiotocógrafo. La cabeza no se puede tactar por vía vaginal.

49. Caso C, Diagnósticos Distocia de contracción. Distocia de partes blandas. Desprendimiento placentario. Muerte fetal. Dehiscencia uterina.

51. CONCLUSIONES A La cirugía obstétrica de urgencia puede ser inesperada, pero DEBEN enfrentarse a sus retos todos los que atienden embarazadas. Los resultados dependerán de la cautela y rapidez con que se actúe. Solo los que no trabajan no tienen complicaciones. Para mejorar el pronóstico, siempre asegurarse de un buen entendimiento médico – paciente y familiares.

52. CONCLUSIONES B Los tres problemas: Sangrado, infección y nacimiento prematuro son los factores que se deben de prevenir. Ante dudas, apoyarse en un experto. Las evidencias de patologías deben de documentarse. El mejor cirujano es el mas seguro, no el mas rápido ni el mas elegante. “El mejor es el de mejores resultados”

53. E-mail: gineconferencias@gmail.com