Este documento presenta información sobre el abdomen agudo y complicaciones quirúrgicas durante el embarazo. Cubre temas como la apendicitis aguda, colelitiasis y colecistitis. Explica los signos y síntomas, diagnóstico, y tratamiento de estas condiciones quirúrgicas comunes que pueden ocurrir durante el embarazo.
Se realiza una presentación explicando las características fundamentales del abdomen agudo ginecológico y sus diagnosticos diferenciales. se aportan principios terapéuticos y diagnósticos clínicos y de métodos complementarios.
Revisión: Abdomen Agudo Ginecológico. Punto de vista del cirujano. Dra. Mariana Loreto Brand.
Servicio de Cirugía general y Digestiva: Dr. Bustamante.
Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela.
Se realiza una presentación explicando las características fundamentales del abdomen agudo ginecológico y sus diagnosticos diferenciales. se aportan principios terapéuticos y diagnósticos clínicos y de métodos complementarios.
Revisión: Abdomen Agudo Ginecológico. Punto de vista del cirujano. Dra. Mariana Loreto Brand.
Servicio de Cirugía general y Digestiva: Dr. Bustamante.
Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela.
,patologia benigna de mama ,mastalgia ,matopatía no ciclíca ,mastitis puerperal ,mastitis no puerperal ,mastitis necrosante ,fibroadenoma ,tumor filodes ,papilomatosis ,fistulizacion periareolar ,enfermedad de mondor
Enfermedad Pelvica Inflamatoria Es un síndrome clínico infeccioso del tracto genital superior que generalmente es el resultado de una infección ascendente, pudiendo llegar a afectar en su evolución al :
Endometrio → Endometritis
Trompas → Salpingitis
Ovarios → Ooforitis
Trompas y ovarios→Absceso tuboovárico.
Parametrios → parametritis
y/o Peritoneo →Peritonitis pélvica. Complicaciones
Infertilidad.
Embarazo ectópico.
Dolor pélvico crónico.
Predisposición a recurrencias.
Mortalidad.Perihepatitis-Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis de etiologia Polimicrobiana Objetivos:
1. Eliminar el agente causal
2. Impedir las posibles secuelas
3. Aliviar la sintomatología acompañante Revisar el cumplimiento de las 4 C:1. Consejería
2. Condones
3. Cumplimiento del tratamiento
4. Control de los contactos SEn caso de enfermedad inflamatoria pélvica sin cuadro de emergencia, se recomienda el tratamiento con medicamentos en el primer nivel.
Seguimiento:
Las mujeres que reciben tratamiento ambulatorio, deben ser evaluadas dentro de las primeras 72 horas de iniciado el tratamiento.
De no haber mejoría clínica, deberán ser remitidas
de manera urgente a una unidad operativa de mayor complejidad.
Clasificación colposcopica, criterios menores, criterios mayores, Rio de Janeiro 2011, Federación Internacional de Patología Cervical y tracto genital inferior
DISTOCIAS DEL CANAL BLANDO
Las distocias son ocasionadas por todos los obstáculos que impiden la progresión del feto a través del canal vaginal y proceden de tejidos blandos.
ETIOLOGIA
Malformaciones congénitas
• Cervicales: atresia, cuello doble
• Uterinas: útero bicorne, unicorne
• Vulvares: hipoplasia, himen patológico
• Vaginales: atresia, tabiques vaginales
Infecciones
• Agudas: Bartolinitis, vulvitis
• Crónicas: VIH, condilomas acuminados
Traumatismo y lesiones cicatrizales
• Conización del cérvix
• Prolapso
• Estrechez cicatrizal de la vagina
Tumorales
• Miomas, cáncer,quistes
Mal posición del útero
LUGARES EN DONDE SE DAN LAS DISTOCIAS
• útero
• cérvix
• vagina
• ovarios
• vulva y periné
DISTOCIAS DEL UTERO
1. Malformaciones congénitas
2. Mal posiciones uterinas
3. Prolapso
4. tumores
Malformaciones congénitas
• Útero unicorne: solo el 40% de los embarazos sobreviven, tasa alta de aborto y ppt. Si el embarazo ocurre en el cuerno uterino puede provocar una ruptura uterina debido a un poco desarrollo de la pared uterina.
• Útero bicorne: El parto suele ser pre término
Mal posiciones uterinas
• abdomen en péndulo o anteflexión
El útero está muy desplazado hacia adelante y es una complicación de la multípara. Puede ocasionar distocia a término porque la presentación fetal no se orienta en el eje del sentido de la pelvis, se recomienda usar fajas en el embarazo para evitar el desplazamiento anterior del útero.
• Retroflexión
El útero al crecer durante el primer mes del embarazo se dirige al fondo de saco de Douglas y se fija el fondo uterino e impide el progreso de la gestación, puede ocasionar aborto, PPT y termina en cesárea
• Lateroflexion
Derecho: dextroflexión, el ligamento redondo del lado derecho es corto y provoca dolor
Izquierdo: levoflexión, el ligamento ancho redondo izquierdo de diámetro reducido provoca dolor.
Prolapso
Asociado a multiparidad
,patologia benigna de mama ,mastalgia ,matopatía no ciclíca ,mastitis puerperal ,mastitis no puerperal ,mastitis necrosante ,fibroadenoma ,tumor filodes ,papilomatosis ,fistulizacion periareolar ,enfermedad de mondor
Enfermedad Pelvica Inflamatoria Es un síndrome clínico infeccioso del tracto genital superior que generalmente es el resultado de una infección ascendente, pudiendo llegar a afectar en su evolución al :
Endometrio → Endometritis
Trompas → Salpingitis
Ovarios → Ooforitis
Trompas y ovarios→Absceso tuboovárico.
Parametrios → parametritis
y/o Peritoneo →Peritonitis pélvica. Complicaciones
Infertilidad.
Embarazo ectópico.
Dolor pélvico crónico.
Predisposición a recurrencias.
Mortalidad.Perihepatitis-Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis de etiologia Polimicrobiana Objetivos:
1. Eliminar el agente causal
2. Impedir las posibles secuelas
3. Aliviar la sintomatología acompañante Revisar el cumplimiento de las 4 C:1. Consejería
2. Condones
3. Cumplimiento del tratamiento
4. Control de los contactos SEn caso de enfermedad inflamatoria pélvica sin cuadro de emergencia, se recomienda el tratamiento con medicamentos en el primer nivel.
Seguimiento:
Las mujeres que reciben tratamiento ambulatorio, deben ser evaluadas dentro de las primeras 72 horas de iniciado el tratamiento.
De no haber mejoría clínica, deberán ser remitidas
de manera urgente a una unidad operativa de mayor complejidad.
Clasificación colposcopica, criterios menores, criterios mayores, Rio de Janeiro 2011, Federación Internacional de Patología Cervical y tracto genital inferior
DISTOCIAS DEL CANAL BLANDO
Las distocias son ocasionadas por todos los obstáculos que impiden la progresión del feto a través del canal vaginal y proceden de tejidos blandos.
ETIOLOGIA
Malformaciones congénitas
• Cervicales: atresia, cuello doble
• Uterinas: útero bicorne, unicorne
• Vulvares: hipoplasia, himen patológico
• Vaginales: atresia, tabiques vaginales
Infecciones
• Agudas: Bartolinitis, vulvitis
• Crónicas: VIH, condilomas acuminados
Traumatismo y lesiones cicatrizales
• Conización del cérvix
• Prolapso
• Estrechez cicatrizal de la vagina
Tumorales
• Miomas, cáncer,quistes
Mal posición del útero
LUGARES EN DONDE SE DAN LAS DISTOCIAS
• útero
• cérvix
• vagina
• ovarios
• vulva y periné
DISTOCIAS DEL UTERO
1. Malformaciones congénitas
2. Mal posiciones uterinas
3. Prolapso
4. tumores
Malformaciones congénitas
• Útero unicorne: solo el 40% de los embarazos sobreviven, tasa alta de aborto y ppt. Si el embarazo ocurre en el cuerno uterino puede provocar una ruptura uterina debido a un poco desarrollo de la pared uterina.
• Útero bicorne: El parto suele ser pre término
Mal posiciones uterinas
• abdomen en péndulo o anteflexión
El útero está muy desplazado hacia adelante y es una complicación de la multípara. Puede ocasionar distocia a término porque la presentación fetal no se orienta en el eje del sentido de la pelvis, se recomienda usar fajas en el embarazo para evitar el desplazamiento anterior del útero.
• Retroflexión
El útero al crecer durante el primer mes del embarazo se dirige al fondo de saco de Douglas y se fija el fondo uterino e impide el progreso de la gestación, puede ocasionar aborto, PPT y termina en cesárea
• Lateroflexion
Derecho: dextroflexión, el ligamento redondo del lado derecho es corto y provoca dolor
Izquierdo: levoflexión, el ligamento ancho redondo izquierdo de diámetro reducido provoca dolor.
Prolapso
Asociado a multiparidad
Presentació de Isaac Sánchez Figueras, Yolanda Gómez Otero, Mª Carmen Domingo González, Jessica Carles Sanz i Mireia Macho Segura, infermers i infermeres de Badalona Serveis Assistencials, a la Jornada de celebració del Dia Internacional de les Infermeres, celebrada a Badalona el 14 de maig de 2024.
Presentació de Álvaro Baena i Cristina Real, infermers d'urgències de Badalona Serveis Assistencials, a la Jornada de celebració del Dia Internacional de les Infermeres, celebrada a Badalona el 14 de maig de 2024.
2. Objetivo general
Al finalizar el tema, el Médico residente será
capaz de:
Aplicar todos los conocimientos teóricos
prácticos en el diagnóstico y manejo del
abdomen agudo en una paciente
embarazada.
3. Objetivos específicos
Que el medico residente sea capaz de:
• Identificar los signos y síntomas de las
diferentes patologías quirúrgicas en la
embarazada
• Realizar un adecuado diagnostico clínico de
las mas frecuentes patologías quirúrgicas que
puedan aparecer en el embarazo
4. Objetivos específicos
• Conocer sobre el diagnostico y manejo de la
apendicitis aguda en el embarazo.
• Describir el diagnostico y manejo de la colelitiasis y
colecistitis en el embarazo
• Conocer los métodos de diagnostico y el manejo de
una embarazada victima de traumatismos
5. Abdomen agudo
• Condición abdominal acompañada de dolor
severo, persistente, de reciente inicio
• duración menor de 7 días
• cursa con sensibilidad y defensa muscular
• puede tener repercusión sistémica
• requiere de un rápido diagnostico y tratamiento
6. Etiología
La patogenia del abdomen agudo se relaciona con
la del dolor abdominal.
Existen 3 tipos de dolor:
Visceral
Somàtico
Referido
7. Diagnostico
Los 2 elementos fundamentales para
establecer un diagnostico precoz son
una historia clínica detallada y un
examen físico adecuado
9. Historia clínica
Que debe incluir:
Forma de inicio
Duración
Frecuencia
Características
Localización
Cronología
Irradiación e intensidad del dolor
Presencia o ausencia de factores agravantes o
aliviantes y síntomas asociados
13. RADIOLOGIA
Radiografía de abdomen simple
de pie:
• Sombras de los Psoas.
• Patrón aéreo intestinal.
• Líquido libre intraperitoneal.
14. OTROS SIGNOS:
• Nauseas y vómitos: problema intestinal alto
• Estreñimiento: problema intestinal bajo
• Diarrea: problemas quirúrgicos agudos,
excepto pacientes con patologías que
condicionen diarrea crónica.
• Hipotensión: Rotura de víscera o hemorragia
• Fiebre: proceso infeccioso
• Metrorragia: problemas obstétricos
• Signos urinarios: infección urinaria
15. ORIGEN GINECOLÓGICO
OVARIO Torsión de quiste
TROMPAS UTERINAS
Embarazo ectópico
Hidrosálpinx
Abscesos
UTERO
Degeneración de mioma
Rotura uterina
Carcinoma
CERVIX Carcinoma avanzado
16. ORIGEN NO GINECOLÓGICO
ALTERACIONES DEL APARATO
DIGESTIVO
Apendicitis
Oclusión intestinal
Hemorragias digestivas
Pancreatitis
Colecistitis
Úlcera gastrointestinal
Diverticulitis
Rotura espontánea de hígado
Impactación fecal
ALTERACIÓN DEL SISTEMA
VASCULAR
Rotura espontánea de art. Esplénica
Disección aortica
Rotura espontánea de bazo
ALTERACION SISTEMA UROLÓGICO
Litiasis renoureteral
Retención urinaria
17.
18. Apendicitis Aguda
• Complicación extrauterina más frecuente en el
embarazo.
• De las indicaciones mas frecuentes de exploración
quirúrgica.
• Estudio: 700,000 mujeres
• 1/1000: apendicectomía
• 1/1500: confirmada
• Aparece más frecuentemente en los 2 primeros
trimestres
Williams, Manual de Obstetricia. Complicaciones en el embarazo.
22ª edición. Mc Graw Hill. Cap. 60
19. Apendicitis Aguda
• Fisiopatología
Fenómeno desencadenante:
Obstrucción de la luz apendicular:
• Hiperplasia de los folículos linfoides 60%
• Fecalito 35%
• Otros: tumoraciones, estenosis, cuerpo extraño
Tratado de Patología Quirúrgica, XV Edición, SABISTON
20. Obstrucciòn de la luz apendicular
Contaminaciòn
bacteriana
Secresiòn
mucosa
continua
Distensiòn de
la luz
Aumento
presiòn
intraluminal
Obstrucciòn
linfàtica y
venosa
21. Apendicitis Aguda
Dificultad en el diagnóstico:
1. Anorexia, náuseas y vómitos – comunes en el
embarazo
2. Desplazamiento de la apéndice por el crecimiento del
útero
3. Embarazo normal hay leucocitosis
4. Puede confundirse con pielonefritis, cólico renal,
desprendimiento normoplacentario y degeneración de
un mioma uterino
Williams, Manual de Obstetricia. Complicaciones en el embarazo.
22ª edición. Mc Graw Hill. Cap. 60
22. Eminentemente clìnico
• Dolor abdominal generalizado, anorexia y
nauseas
• Dolor mas intenso en epigastrio, desplazandose
gradualmente
• Vòmitos
• Reducciòn de sonidos intestinales
• Espasmos musculares e incluso rebote
• Temperatura
• Signos apendiculares
Williams, Manual de Obstetricia. Complicaciones en el embarazo.
22ª edición. Mc Graw Hill. Cap. 60
23. Signos apendiculares.SIGNO
Mc Burney Dolor máximo en un punto localizado a 1/3 que va desde la
EIAS hasta el ombligo
Rovsing Al presionar en la FII dolor en el lado contralateral
Blumberg Dolor a la descompresión brusca de la FID
Psoas Dolor a la flexión del MID contra el abdomen (Retrocecal)
Obturador Dolor a la Rotación interna del muslo flexionado
26. Apendicitis Aguda
• Terapéutica con antibióticos:
Los ATB preoperatorios deben cubrir la flora aerobia y
anaerobia.
En pacientes con apendicitis no perforada, una única dosis
preoperatoria permite reducir las infecciones post operatorias
de la herida y la formación de abscesos intraabdominales.
En pacientes con apendicitis gangrenosa y perforada se
administran antibióticos IV hasta que cede la fiebre.
27. Apendicitis aguda
• Cefoxitina 2 gr IV c/6 h
• Imipenem 500 mg IV c/ 6h
• Clindamicina 900 mg iv c/8 h
• A. PERFORADA:
agregar Metronidazol 1 g IV c/ 8 h
28. TRATAMIENTO
• Los últimos trabajos apuntan que la apendicectomía
laparoscópica en gestantes es tan segura y eficaz
como la laparotomía, en apendicitis no complicadas
y al menos en los 2 primeros trimestres.
• Si se realiza laparotomía, la incisión dependerá de
cada caso, debido a la localización variable del
apéndice.
*M. D. Rollins, K. J. Chan, R. R. Price. Laparoscopy for appendicitis and cholelithiasis during
pregnancy. Surg. Endosc(2004) 18: 237-241
30. Colelitiasis y Colecistitis
• Segunda causa más frecuente de dolor abdominal
durante el embarazo
• Cambios fisiológicos y hormonales del embarazo
contribuyen al desarrollo de patología biliar.
• 50-85% de los casos toma parte una infección
bacteriana
• USG confirma la litiasis en un 90%
Williams, Manual de Obstetricia. Complicaciones en el embarazo.
22ª edición. Mc Graw Hill. Cap. 60
31. Colelitiasis y Colecistitis
Embarazo es un factor de riesgo independiente que aumenta
con la multiparidad. Las condiciones predisponentes son:
• Estrógenos aumentan la sintesis de colesterol y captaciòn
hepàtica, inhiben el catabolismo del colesterol a acidos
biliares: bilis sobresaturada de colesterol
• Progesterona elevada: estasis biliar y disminuciòn de la
contracciòn vesicular. Vaciamiento incompleto vesicular
Urgencias en Obstetricia. Rodrigo Cifuentes B. Md. Editorial Distribuna. Ediciòn Internacional
Cap 33
32. • Retorno de sales biliares al higado puede estar
disminuido por disminuciòn de motilidad del intestino
delgado
• Alteraciòn del pool de sales biliares por el embarazo
promueve formaciòn de cálculos.
39. Colecistitis aguda
• Complicaciòn mas frecuente de colelitiasis
• Condiciòn sine qua non: obstrucciòn del conducto cìstico,
de la uniòn cistico-vesicular o de la bolsa de hartmann
por un cálculo, por edema o erosiòn local de la mucosa
40. Obstrucciòn en colecistitis aguda
Distensiòn
de vesìcula
Compresiòn
gradual de
circulaciòn
Zonas de
isquemia
42. Colecistitis crònica
• Proceso inflamatorio crònico y recurrente. O no
totalmente resuelto, de la vesìcula biliar.
• Clinicamente oscilan desde episodios de colicos o
dispepsia hasta dolores incapacitantes recurrentes, con
mùltiples consultas.
43. Colelitiasis y Colecistitis
• Tríada de Charcot (colangitis)
• Dolor en hipocondrio derecho
• Fiebre con escalofríos (+ del 90%)
• Ictericia
• Pentalogía de Reynolds (Colangitis)
• Shock
• Deterioro del estado neurológico
44. Colecistitis
• Datos de Laboratorio
• Aumento leucocitario en el 85% de los pacientes
• 50% aumento de bilirrubina sérica
• 33% aumento de la amilasa sérica
• COLANGITIS:
• Leucocitosis con desviación izquierda, siendo por lo general
en torno a 20.000 por mm3
• Pruebas de función hepática que muestran colestasis
(Aumento de BT, FA)
• Amilasa normal generalmente
• TGO, TGP elevadas entre 4 a 8 veces
46. Colelitiasis sintomàtica no complicada
Tratamiento mèdico conservador del cólico biliar:
• Reposiciòn hidro-electrolìtica
• Reposo gastrointestinal
• Antiespasmòdicos
• Analgèsicos si es necesario
• Posiciòn decúbito lateral izquierdo
• Monitoreo fetal
47. Colecistitis aguda
• Intentar manejo médico inicial
• Antibiòticos de amplio espectro
• Pacientes con falla en el tratamiento mèdico o
empeoramiento despuès del 2do dia de tratamiento:
colecistectomìa de urgencia, independientemente del
trimestre de gestaciòn.
48. Colecistitis
Colecistectomía Laparoscópica
• Hay estudios que indican que este tratamiento es igualmente
efectivo que la colecistectomía a cielo abierto.
• Menor infecciòn del sitio operatorio
• Tolerancia mas temprana a la via oral
• Menor dolor
• Menor riesgo de hernias
• Menor exposiciòn de tejidos.
49. Antibioticoterapia
• Ampicilina/Sulbactam: 2 gr IV c/6 h
• Piperacilina /Tazobactam:4.5 g IV c/8 h
• Imipenem: 0.5 g IV c/ 6 h
• Meropenem: 1 g IV c/ 8 h
• Cefalosporina de 3ª gen + Metronidazol 1 gr IV (carga)
luego 0.5 g IV c/ 6 hr o 1 gr IV c/ 12 h
• Aztreonam 2 gr IV c/ 8 h + Metronidazol 500 mg EV c/8 h
51. El traumatismo es la causa
más frecuente de
morbimortalidad materno-fetal
en países industrializados.
8% de los embarazos
resultan complicados
por traumatismos físicos
Las embarazadas pueden
sufrir las mismas lesiones
que las mujeres no gestantes
Dr. Mercau Carlos. Trauma durante el embarazo. Revista del Hospital J M Ramos
Mejía. Edición electrónica- vol XI- Nº 3 2008
52. MECANISMOS LESIONALES
Similares a los demás traumatizados
Accidentes en vehículo 60-67%
Caídas y el abuso físico 10-31%
Desprendimiento placentario ocurre :
30-50% con lesiones traumáticas importantes
5% de pacientes con lesiones de menor importancia
Heridas penetrantes dañan el feto en un 70%
Heridas penetrantes dañan vísceras maternas 19%.
Pregnancy, Trauma Andrew K Chang, MD, www.eMedicine.com, May 27, 2004
53. Los traumatismos aumentan la
incidencia de:
Abortos espontáneos
Parto pretérmino
Abruptio de placenta
Muerte fetal
Los traumatismos aumentan la
incidencia de:
Hemorragia materno-fetal
Desprendimiento de placenta
Muerte fetal
Parto pretérmino
54. FACTORES QUE DETERMINAN EL
RIESGO EN LA GESTANTE
Las lesiones en el embarazo dependen de:
Edad gestacional
Gravedad del accidente
Localización y tipo de la lesión.
56. Abruptio placentaea
• Ocurre 20-25 %de las lesiones mayores y 5% de los traumas menores.
• El cuadro clínico: sangrado vaginal, dolor uterino y rigidez uterina
• Sangrado vaginal:
• -30% de los casos no se presenta
• -ocurriendo éste en las primeras 6-8 horas
• -forma tardía entre las 24-48 horas
58. La primera evaluación se dirige a la situación vital de la madre seguida de
una aproximación a la situación del feto.
Enfoque multidisciplinario:
Obstetra
Cirujano general
Traumatólogo
Anestesiólogo
Neonatólogo
59. determina la
presencia de
lesiones graves
Posiciones
abdominales del
feto, palpación fácil
de partes fetales
dificultad en la
determinación del
fondo uterino
dolor, contractura o
dolor de rebote =
ruptura uterina
Examen
abdominal
60. EVALUACIÓN FETAL
Ya estabilizada la madre debe dirigirse la atención al feto
FRECUENCIA CARDIACA FETAL
taquicardia= hipoxia o hipovolemia
bradicardia= hipoxia severa = sufrimiento fetal
ECOGRAFÍA
Establecer la edad fetal
determinar el grado de bienestar fetal
61. Radiografías
• Las placas de cuello, tórax y pelvis
pueden ser tomadas a toda mujer
embarazada
• El riesgo más importante ocurre en
el primer trimestre de gestaciòn.
• la cantidad de radiación depende
del tipo de técnica y la proximidad
al útero.
63. Los cambios anatómicos y fisiológicos en el
embarazo pueden enmascarar o simular una
lesión, haciendo difícil el diagnostico de
problemas relacionados al trauma.
64. Bibliografía
• Cabero Roura; Riesgo elevado obstétrico, Capítulo 18
• Tratado de Patología Quirúrgica, XV Edición, SABISTON
•
• Gleicher, buttino, elkayam, evans, galbraith, gall, sibai. Tratamiento
de las complicaciones clinicas del embarazo. Tercera edición.
• Urgencias en obstetricia. Rodrigo Cifuentes B. Distribuna
Editorial.2007
• Dr. Mercau Carlos. Trauma durante el embarazo. Revista del
Hospital J M Ramos Mejía. Edición electrónica- vol XI- Nº 3 2008