Jaco Llavata Maria José Basagoiti

1. DOLOR ABDOMINAL DE
ORIGEN GINECOLÓGICO
Jacobo Llavata García MIR1
Dra. Basagoiti

2. ÍNDICE
■ Manejo dolor abdominal ginecológico en urgencias
■ Diagnóstico diferencial dolor abdominal bajo
■ Enfermedad pélvica inflamatoria
■ Caso clínico 1
■ Rotura Quiste ovárico
■ Caso clínico 2
■ Embarazo ectópico
■ Caso clínico 3
■ Conclusiones
■ Bibliografía

3. Manejo del dolor abdominal ginecológico en
urgencias
▪ EXPLORACIÓN FISICA:
• Toma de constantes-Estabilidad hemodinámica
• Exploración física:
Auscultación cardíaca, Exploración abdominal…
▪ ANAMNESIS :
• Características de la paciente
• Características del dolor
• Factores de riesgo
• Metrorragias
• Antecedentes ginecológicos
• F.U.R
• Posibilidad de embarazo
• Actividad sexual
• TEMPERATURA!!!
• NO obviar exploración genital:
-TACTO VAGINAL BIMANUAL
-ESPECULOSCOPIA*
▪ EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS:
• ANALÍTICAS:
• Hemograma
• Coagulación
• Bioquimica
• Orina + Test embarazo
• IMAGEN:
• Rx abdomen
• Eco abdominal
• Eco ginecológica*

5. Diagnóstico diferencial dolor abdominal bajo
CUADRANTE INFERIOR
DERECHO
CUADRANTE INFERIOR
IZQUIERDO
Apendicitis Diverticulitis
Salpingitis aguda Salpingitis aguda
Abceso tuboovárico Abceso tuboovárico
Embarazo ectópico roto Ectópico roto
Quiste ovárico torsión/rotura Torsión rotura quiste ovárico
Hernia inguinal estrangulada Hernia inguinal estrangulada
Diverticulitis de Meckel

6. Enfermedad pélvica inflamatoria
■ Infección ascendente desde cérvix o vagina
■ Amplio espectro: Cervicitis, salpingitis, endometritis, abceso tuboováricos,
sepsis intrabdominal
■ Polimicrobiana (40%): Chlamydia y Gonococo + frecuente
■ Primaria o Secundaria (Cirugía intrauterina, parto, cesárea)
■ Importancia no solo en términos de mortalidad sino en capacidad de producir
secuelas.
-Antecedente de EPI
-Edad inferior a 25 años
-No métodos de barreras
• FACTORES DE RIESGO:
-Relaciones sexuales (Inicio, parejas sexuales…)
-Inserción de DIU de Cu (Actynomices israleii)
-Vaginosis bacteriana
-Procedimientos ginecológicos invasivos: Biopsia,
HSC…
ANTICONCEPCIÓN ORAL: FACTOR PROTECTOR (Aumento viscosidad moco cervical)

7. ▪ CLÍNICA:
1. DOLOR ABDOMINAL
-Síntoma principal
-Incremento con relaciones sexuales
-Típico inicio perimenstrual.
-El dolor abdominal es normalmente bilateral y raramente de más de 2 semanas de
duración.
2. LEUCORREA
3. SANGRADO: Spotting
4. SINTOMAS INESPECÍFICOS: Fiebre, uretritis…
▪ EXPLORACIÓN:
-Tacto vaginal: Movilización cervical dolorosa
Flujo purulento endocervical
y/o dolor a la movilización
cervical y anexial en es
altamente sugestiva de EIP.

8. ▪ Diagnóstico:
• Fundamentalmente clínico
CRITERIOS MAYORES Criterios menores
Dolor abdomen inferior >38ºC
Dolor movilización cervical Leucocitos>10.500
Dolor anexial en exploración abdominal VSG alta
Ecografía no sugestiva de otra patología -GRAM de exudado mostrando
diplococos
-Cultivo + Neisseria y/o Chlamydia
DOLOR ABDOMINAL
FIEBRE
LEUCORREA
• Prueba de imagen: Ecografia transvaginal
• Laparoscopia: método diagnóstico más seguro
PIOSÁLPINX
-DUDA DIAGNÓSTICA
-FALLA TRATAMIENTO MÉDICO
-ABSCESO en ECO

9. ❑ TRATAMIENTO EMPÍRICO
Mujeres jóvenes sexualmente activas con dolor abdominal con
al menos uno de:
- TV doloroso
- Tª >38,3 oC
- Leucocitosis con desviación izqda
- Flujo anormal purulento
- Leucocitos en frotis vaginal
- Aumento de la velocidad de sedimentación globular
- Aumento de la proteína C reactiva
CEFTRIAXONA 250 mg IM + 14 Días DOXICICLINA VO
❑ SECUELAS de Enfermedad Pélvica
Inflamatoria
• Dolor pélvico crónico
• Esterilidad de origen tubárico
• Mayor incidencia de embarazo ectópico
• Recidivas de EPI

10. ▪ TRATAMIENTO
EPI leve- moderada
AMBULATORIO
CEFTRIAXONA 250 mg IM
+
DOXICICLINA 100mg/12h- 14
d
si la paciente no tolera el
tratamiento o no mejora tras 48
-No descartada patológica quirúrgica
urgente
-EPI en el embarazo
-Fiebre > 38ºC
-Falta de respuesta o intolerancia a
la terapia oral
INGRESO hospitalario
-Salpingitis
-Absceso tuboovárico
complicado (>8 cm,rotura)
-Afectación del estado
hemodinámico de la paciente
QUIRÚRGICO
URGENTE (LPS)
EPI moderada-Grave
Fiebre<38ºC
Leucocitos<11.000
No peritonitis
Tolerancia oral
Cefoxitina 2gr/6h + Doxaciclina 100mg/12h IV
Completar con doxicIlina oral hasta 14 días
EPI URGENTE
Clindamicina 900mg/8h + Gentamicina80mg/8h
(1ª opción en Absceso junto con Ampicilina 1gr/8h)
Completar con clindamicina oral 14 d
Ofloxacino 400mg/12h +
clindamicina450mg/12h 14 d

11. CASO CLINICO 1
▪ Motivo de consulta:
-Mujer de 33 años
-Dolor abdominal de 3-4 días de evolución de tipo punzante, continuo y fijo en FID.
-Nauseas y vómitos (hace 8 días) + fiebre de 38ºc y sensación distérmica, mejoría parcial con
Paracetamol e Ibuprofeno, no han cedido
-Vida sexual activa en los últimos meses. FUR hace 44 días
-No otra sintomatología
■ Antecedentes personales:
RAM Josamine
NO FRCV
RGE, Depresión
Portadora de DIU
Qx. Adenoidectomía, fisura anal, mandíbula, mamoplastia aumento
Tto: Sertralina 100, Diazepam,orfidal 5, Omeprazol 20.

12. ■ Exploración Física:
REG, TA:109/67mmHg FC:112 lpm SAT o2: 100% Tª36ºc
-ACV: Taquicardica
-ABDOMEN: Blando y depresible. Dolor generalizado a la palpación > en FID. NO masas ni
megalias. Murphy negativo. BLUMBERG +. ROVSING +. Peristaltismo conservado. PPRR-
-Resto sin hallazgos
▪ Exploraciones complementarias:
-Test Gestacion: Negativo
-Hemograma: HB 11.20 Leucos 14.000 Neutrófilos 11.000
-Coagulación, BQ y Orina: sin hallazgos
-RX Abdomen: Aireación intestinal inespecífica.

13. SOSPECHA APENDICITIS AGUDA: se contacta con servicio de cirugía
(SE DECIDE PEDIR ECO)
SOLICITO ECO : Radiología completa con TAC
PACIENTE PASA A OBSERVACIÓN
• JD: ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA COMPLICADA
• PLAN: HOSPITALIZACIÓN GINECOLOGÍA
TAC: Múltiples lesiones quísticas con
captación periférica de contraste de
tamaño variable entre 15-30 mm.
Estructura tubular de 16 mm con Calcio
en su interior, de localización anexial.
(Posible dilatación tubárica)
-Hallazgos sugestivos de enfermedad
pélvica inflamatoria complicada con
ABCESOS TUBOOVÁRICOS
DERECHOS
ECO VAGINAL: ANEXO DERECHO EMPASTADO,VARIAS DENSIDADES EN
TROMPA Y OVARIO
LAPAROTOMIA EXPLORATORIA LAPAROSCOPICA
SALPINGUECTOMIA DERECHA
APENDICECTOMÍA
DRENAJE Y LAVADO DE CAVIDAD

15. Rotura Quiste ovárico
■ Mujer fértil.
■ Anexo derecho.
■ Clínica:
-Asintomático
-Dolor abdominal:
-Brusco, intenso, intermitente, localizado en FI y más tarde generalizado.
-Asociado a actividad física y/o coital.
-Spotting
-TV doloroso.
■ Pruebas complementarias:
-Prueba de embarazo (negativa)
-Hemograma, grupo sanguíneo y Rh
-Análisis de orina
-Ecografía (sensibilidad: 85-100%)
Lo más importante es excluir el
Embarazo Ectópico roto
(hemoperitoneo) por la necesidad
de cirugía urgente.

16. Rotura quiste ovárico
■ Tratamiento:
-Si la rotura NO es complicada -Si se complica con HEMOPERITONEO - Si la paciente está
INESTABLE
CIRUGÍA
Laparoscopia vs Laparotomía
MANEJO
AMBULATORIO
-Analgesia oral a
demanda
El líquido se reabsorbe en 24
horas y los síntomas mejoran en
unos días
HOSPITALIZACIÓN
-Reemplazo de fluido
-Constantes vitales
-Hematocrito seriado
-Repetir ecografía.

17. CASO CLINICO 2
■ Motivo de consulta:
-Mujer de 39 años
-DOLOR ABDOMINAL HIPOGÁSTRICO Y EN AMBAS FOSAS ILÍACAS (5 horas) tras RRSS dolorosas
-Irradiación a mesogastrio. Punzante. Vómito acompañante al inicio
-No otras sintomatología
-NO Recuerda FUR. G0.
MAC: DIU (¿Cu o Mirena?)
■ Antecedentes personales:
-No RAM
-Trastorno bipolar de 6 años de evolución
-Fumadora
-TTO: Litio, Quetiapina, Rivotril

18. ■ Exploración física:
- REG, TA: 91/51 mmHg FC:83 SAT o2:100%
-Abdomen: distendido, aumento timpanismo, doloroso a palpación en ambas fosas iliacas.
No masas ni visceromegalias. Defensa en cuadrantes inferiores. Dudoso Blumberg.
Peristaltismo Disminuido
-Resto sin hallazgos
■ Exploraciones complementarias
-Test Gestación: NEGATIVO
-Hemograma: HB:10.40 Leucos 20.000 Neutrófilos 19.000
-Coagulación, BQ y Orina: Sin hallazgos

19. ▪ Ecografía-TAC: hemoperitoneo probable quiste hemorrágico derecho con sangrado activo
(paraovaricoparametrial)
• Se informa a ginecólogo de guardia
• Juicio diagnóstico: Rotura quiste hemorrágico con hemoperitoneo
• Plan: laparoscopia urgente + hospitalización ginecología

20. Embarazo ectópico
■ Generalidades:
-Muy frecuente
-Primera causa de muerte materna por shock hemorrágico.
-La incidencia es del 1%, en aumento
-95% Tubáricos
■ Factores de riesgo
ALTO RIESGO MODERADO RIESGO BAJO RIESGO
EE previo Infertilidad. FIV Qx abdominopélvica
Qx tubárica previa Cervicitis previa Adherencias
Patología tubárica/
endometriosis
EPI Relaciones sexuales
precoces
DIU (Aumento
incidencia relativa)
Múltiples parejas sexuales
Tabaco

21. AMENORREA + DOLOR ABDOMINAL +/-
METRORRAGIA
Complicación del embarazo precoz:
-Amenaza de aborto
-Rotura o torsión de cuerpo lúteo
-Degeneración mioma
-Embarazo ectópico
VIP!!!
Test de embarazo en mujeres con dolor
abdominal o sangrado vaginal para enfocar la
evaluación posterior
▪ Manifestaciones clínicas
-Puede presentarse desde asintomático hasta shock hipovolémico y muerte.
-Los síntomas clásicos son (EE íntegro o sin rotura):
1. - Dolor abdominal: es el síntoma mas importante, en el 99% casos
2. - Amenorrea en el 75%
3. - Sangrado vaginal (escasa cantidad, intermitente, oscuro) en el 56%
4. - Dolor palpación anejos y fondo de saco. Útero menor que amenorrea

22. ■ Test diagnóstico recomendado
Ecografía transvaginal: Útil para localización
-Presencia o no de líquido libre
-Localización saco gestacional
-Masa anexial compleja + test de embarazo positivo y útero vacío es altamente
sugestiva de un EE
ßhCG (suero tras pico de LH) >1500-2000 UI/L
Otros test diagnósticos: (nivel de progesterona en suero, eco-Doppler,
laparoscopia, RMN, culdocentesis, pero no añaden información clínica adicional útil)
Eco transvaginal + ßhCG permite el diagnóstico definitivo en casi todos casos
NO DISPONEMOS DE ßhCG EN SANGRE EN URGENCIAS ! Remitir Ginecología

23. ▪ Tratamiento
• LLEVADO POR SERVICIO DE GINECOLOGÍA
-Sospecha ROTURA/INESTABILIDAD hemodinámica
-Si la paciente sintomática,
ßhCG es menor de 5.000 UI
la trompa menor de 3cm
-Si sospecha no confirmada, paciente asintomática y estable,
CIRUGÍA LPS con salpinguectomía/
Salpingostomía (no suele ser posible)
50 mg de
metotrexate en
dosis única i.m
control de ßhCG hasta su
negativización.
ALTA. :Deberá volver en 48 horas para repetir ECO y BHCG. Se debe alertar a la paciente
de los posibles síntomas de alarma

24. CASO CLINICO 3
■ MOTIVO DE CONSULTA:
-Mujer de 32 años
-Spotting (3 días de evolución) y dolor sordo en hipogastrio.
-FUR hace 35 días. TIG +. Amenorrea de 5 semanas.
■ Antecedentes personales:
NO RAM
NO AP médicos ni Qx de interés
NO HÁBITOS TÓXICOS
▪ Exploración física:
-TA: 139/77mmHg FC:91 lpm Tª36.9ºc
-BEG, sin hallazgos patológicos
▪ Exploración Ginecológica: Spotting. No sangrado activo

25. ■ Exploración complementaria:
-ECO TV: LE engrosada sin SGIU. OI normal. OD con imagen compatible con cuerpo lúteo. No líquido libre.
BHCG en sangre: 120,6 MU/ML
• JD: GESTACIÓN LOCALIZACION DESCONOCIDA VS ABORTO
A LOS 5 DÍAS: ALOS 10 DIAS:
ECO Similar a la previa
-Tras exploración la paciente refiere
molestia leve abdominal y sensación
de mareo que cede inmediatamente
tras el decúbito.
Ecografía TV: -sin imagen de gestación intraútero.
-OD de 49 x 47 mm con dos imágenes quísticas: una de 17 mm
compatible con cuerpo lúteo y otra de 38 x 33 mm que por su morfología
podría corresponder también a folículo hemorrágico.
-Adyacente a ovario derecho se aprecia pequeña imagen de 11 x 10 mm ,
con centro econegativo y que se vasculariza al aplicar el Power-Doppler
compatible con gestación ectópica derecha.
BHCG: 539 BHCG:3650
JD:GESTACION DE LOCALIZACION
DESCONOCIDA
JD: GESTACION ECTOPICA DERECHA
PLAN: TTO METROTEXATE IM +
METODO ANTICONCEPTIVO 4
MESES TRAS TTO

26. CONCLUSIONES
■ Si no pensamos en patología ginecológica es imposible diagnosticarla.
■ El embarazo ectópico es una EMERGENCIA VITAL
■ Ante sospecha de embarazo ectópico , rotura folicular y enfermedad pélvica
inflamatoria complicada hay que actuar con rapidez, estabilizar a la paciente
si lo requiere y avisar al ginecólogo de forma URGENTE.
■ Debemos solicitar test de gestación de orina en mujeres con posibilidad de
embarazo ante un dolor abdominal bajo
■ Debemos tratar el dolor e identificar y tratar situaciones de inestabilidad
hemodinámica.
■ Ante sospecha de EIP, debemos tratar de forma empírica para reducir secuelas.
■ Las urgencias ginecológicas también son urgencias!
■ Con exploración genital en este tipo de pacientes podemos aproximarnos más
a estos diagnósticos expuestos. LA VAGINA NO TIENE DIENTES!

27. Bibliografía
-http://scielo.isciii.es/pdf/asisna/v32s1/ginecologia5.pdf
http://www.hvn.es/servicios_asistenciales/ginecologia_y_obstetricia/ficheros/
actividad_docente_e_investigadora
-Manual de diagnóstico y terapéutica médica. Hospital Universitario 12 de Octubre
-Manual de protocolos y actuación en Urgencias.Hospital virgen de la salud Toledo

28. MUCHAS GRACIAS
FIN