Este documento discute las perforaciones gastrointestinales y tipos de peritonitis. Explica la anatomía y fisiología gastrointestinal relevante, así como las causas comunes, manifestaciones clínicas, exámenes de diagnóstico y tratamiento de las perforaciones. Se proporcionan detalles sobre la clasificación y manejo específico de perforaciones gástrico-duodenales.

1. ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO:
PERFORACIONES
GASTROINTESTINALES Y TIPOS DE
PERITONITIS
DR. MARIO LOPEZ CABALLERO
CIRUJANO GENERAL - HRDT

2. OBJETIVOS
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CONOCER LA IMPORTANCIA DE ANATOMIA Y LA FISIOLOGÍA
GASTROINTESTINAL Y SUS REPERCUCIONES EN LAS PERFORACÍONES
GASTROINTESTINALES.
CONOCER LOS EXAMENES MAS IMPORTANTES EN EL DIAGNÓSTICO DE
PERFORACIONES GASTROINTESTINALES.
MANEJO DE LA DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN SOBRE ABDOMEN AGUDO
QUIRÚRGICO, PERITONITIS Y SU RELACIÓN CON LAS PERFORACIONES
GASTROINTESTINALES.
CONOCER LAS PRINCIPALES CAUSAS Y MANEJO DE LAS
PERFORACIONES GASTROINTESTINALES.

3. GENERALIDADES
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El dolor abdominal agudo representa el 40% de los ingresos
hospitalarios quirúrgicos de emergencia.
La perforación del tracto gastrointestinal sigue siendo una condición
asociada con una mortalidad considerable, que oscila entre el 30 y el
50%.
La presentación clínica varía: las perforaciones esofágicas con
síntomas inespecíficos, las perforaciones gastroduodenales
generalmente se presentan con dolor abdominal agudo, mientras
que las perforaciones colónicas tienden a seguir un curso de
progresión más lento.

4. GENERALIDADES
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•
•
Los órganos gastrointestinales se
clasifican según su derivación
embrionaria:
Proximales al ligamento de
Treitz (intestino anterior)
Estructuras del ligamento de
Treitz al ángulo hepático del
colon (intestino medio)
Estructuras distales al ángulo
hepático del colon (intestino
posterior)
Esófago
Estomago
Duodeno
Yeyuno
Íleon
Colon
ascendente
Colon
transverso
Colon
descendente,
sigmoides y
recto
Carga
microbiológic
a
Menor a
10 3 organismos por
gramo de contenido
luminal
10 4
10 7
10 12
A
An
a
A
An
a
An
a

5. DEFINICIONES
Se refiere a la patología intraabdominal, con un inicio
de menos de una semana que puede requerir
intervenciones urgentes, como la cirugía (ABDOMEN
AGUDO QUIRÚRGICO)
ABDOMEN AGUDO
PERITONITIS
Inflamación del peritoneo, la membrana serosa que
recubre la cavidad abdominal y los órganos que
contiene.
Primaria
Secundaria
Terciaria
Infección bacteriana difusa sin pérdida de la
integridad del tracto gastrointestinal en
ausencia de una fuente identificable de
infección durante la exploración quirúrgica.
Infección peritoneal aguda que resulta de la
pérdida de integridad del tracto
gastrointestinal o de vísceras infectadas.
Infección recurrente de la cavidad peritoneal
que sigue a una peritonitis primaria o
secundaria.
CLASIFICACI
ÓN
HAMBURG
O
CLÍNICA
Local
Difusa
Focos de infección, contenido
por órganos adyacentes.
Sinónimo de peritonitis
generalizada, que se extiende a
toda la cavidad.

6. ANATOMIA
En la mayoría de las porciones del tracto gastrointestinal,
la pared intestinal se compone de cuatro capas: la mucosa,
la submucosa, la muscularis propria y la serosa. La
submucosa es la capa "fuerte" de la anastomosis y/
o reparación y debe incluirse en cada pasada de
sutura.

7. ANATOMIA
El estomago esta ubicado en el cuadrante superior
izquierdo del abdomen.
Anteriormente: el estómago se encuentra junto al lóbulo
izquierdo del hígado, el diafragma, el colon y la pared
abdominal anterior.
Posteriormente: el estómago está muy cerca del
páncreas, el bazo, el riñón izquierdo y la glándula
suprarrenal, la arteria esplénica, el diafragma izquierdo, el
mesocolon transverso y el colon.

8. ANATOMIA
El intestino delgado (aprox. 6 m)se divide
anatómicamente en tres porciones: el duodeno, el yeyuno
y el íleon.
El duodeno (20 cm) es retroperitoneal en su segunda y
tercera porción y forma un asa alrededor de la cabeza del
páncreas.
El yeyuno (2/5) (mayor diámetro 3cm) está en continuidad
con la cuarta porción del duodeno comenzando en el
ligamento de Treitz; no existen verdaderas líneas de
demarcación que separen el yeyuno del íleon (3/5)(menor
diámetro 2cm).

9. ANATOMÍA
El estómago, la primera parte del duodeno (5 cm), el
yeyuno, el íleon, el ciego, el apéndice, el colon transverso,
el colon sigmoide y el tercio superior del recto se
encuentran dentro de la cavidad peritoneal y, por lo
general, son móviles.
La segunda y tercera parte del duodeno, colon ascendente
y descendente y tercio medio del recto son
retroperitoneales y fijos.

10. ANATOMÍA RADIOLÓGICA
La perforación gastrointestinal superior e
inferior se puede diferenciar por el
mesocolon transverso, como la
cavidad peritoneal, generalmente
dividida en compartimentos supra e
inframesocólicos.
Las perforación del estómago o el
duodeno daría lugar a gas en el
compartimento supramesocólico y la
perforación distal del intestino
delgado y grueso en el gas del
compartimento inframesocólico.

11. ETIOLOGÍA
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Úlcera péptica : causa más común de perforación estomago y duodeno.
Enfermedad inflamatoria: la enfermedad de Crohn perforación lenta , lleva a la
formación de fístulas.
Traumatismo cerrado o penetrante: perforación traumática por lesión
penetrante (PAF u obj. Punzo cortante); perforación contusa por aumento agudo de
la presión o cuando una porción del tracto gastrointestinal se comprime contra una
estructura ósea fija.
Factores iatrogénicos: instrumentación incluye endoscopia superior,
sigmoidoscopia, colonoscopia, colocación de stent, etc.
Cuerpo extraño: objetos afilados (palillos de dientes), alimentos con superficies
afiladas (p. ej., huesos de pollo, pescado); las pilas de botón.
Neoplasia: perforan por penetración directa y necrosis o por producir obstrucción.
Enfermedad infecciosa : la fiebre tifoidea, la tuberculosis causan perforación del
intestino delgado, la fiebre tifoidea (perforación suele estar en un solo lugar, íleon en
las placas de Peyer necróticas).

12. FISIOPATOLOGÍA
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•
•
La víscera hueca perforada se caracteriza por la pérdida de la integridad de la pared
gastrointestinal con la fuga subsiguiente de contenido entérico.
La exposición de la cavidad peritoneal normalmente estéril al contenido
intraluminal provoca una peritonitis química o una peritonitis bacteriana
secundaria.
Las perforaciones proximales pueden filtrar secreciones gástricas ácidas o
biliares cáusticas o pancreáticas, con peritonitis química resultante
desencadena SIRS con el potencial de un rápido deterioro clínico.
Las perforaciones distales filtran contenidos intraluminales que son
químicamente más inertes, pero que tienen una alta carga bacteriana. Tiene un
curso insidioso, con desarrollo de peritonitis purulenta o fecal y absceso
intraabdominal.

13. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Historia : Indagar en los factores de riesgo.
Dolor agudo : En la perforación libre el paciente relata un empeoramiento del
dolor, luego se disipa temporalmente para luego aumentar y ser constante
por irritación peritoneal. La perforación de los órganos abdominales superiores
puede irritar el diafragma y provocar un dolor que se irradia al hombro. Si la perforación
se limita al retroperitoneo o al saco menor (p. ej., perforación duodenal), la
presentación puede ser más sutil. Las perforaciones retroperitoneales a menudo
provocan dolor de espalda.
Masa abdominal/pélvica
Formación de fístula : una fístula es una comunicación anormal entre dos
superficies epitelizadas. Puede ocurrir por lesión intestinal durante la
instrumentación o cirugía, fuga anastomótica o erosión por cuerpo extraño.
Sepsis : La sepsis puede ser la presentación inicial de una perforación, estos
pacientes tienen una apariencia muy enferma, pueden o no estar febriles y pueden
estar hemodinámicamente inestables con alteración del estado mental.

14. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Inicialmente puede haber sólo sensibilidad
focal leve, como en el caso de perforaciones
contenidas o retroperitoneales.
El abdomen puede o no estar distendido. La
distensión es común en pacientes con
perforación relacionada con obstrucción del
intestino delgado, pero también puede
deberse a íleo secundario a contaminación
intraperitoneal libre.
Cuando se ha producido una perforación
intraperitoneal libre, están presentes los
signos típicos de peritonitis Local o difusa.
Incluyen un hemograma completo,
electrolitos, nitrógeno ureico en sangre (BUN),
creatinina, pruebas de función hepática,
lactato, amilasa o lipasa.
La amilasa sérica puede estar elevada en
pacientes con perforación intestinal, sin
embargo, este hallazgo es inespecífico.
Los niveles de proteína C reactiva pueden
ayudar a diagnosticar una fuga
gastrointestinal.
Examen físico Laboratorio

15. DIAGNÓSTICO
RADIOGRAFÍA
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•
La sensibilidad para detección de gas extraluminal en la
radiografía simple oscila entre el 50 y el 70 %.
La desventaja, no localiza el lugar de la perforación.
ALGUNOS HALLAZGOS:
Gas libre debajo del diafragma en radiografías
abdominales verticales.
El signo de Rigler (signo de doble pared) se ve como
gas que delimita las superficies interna y externa del
intestino.
El signo del psoas es gas en el espacio retroperitoneal
que delimita el músculo psoas.
NOTA: El gas intraabdominal libre a menudo se puede ver
en una radiografía hasta una semana después de una
cirugía.

16. DIAGNÓSTICO
ECOGRAFÍA
En la literatura algunos autores demostraron que la
ultrasonografía tiene mayor precisión (90% vs 77%) si
se compara con la radiografía (sensibilidad 93% vs
79%) y que la ultrasonografía es una modalidad
diagnóstica útil cuando la radiografía no revela
neumoperitoneo en pacientes con sospecha de
perforación

17. DIAGNÓSTICO
TOMOGRAFÍA PERFORACIONES
GASTRODUODENALES
La CT demuestra perforación
gástrica y duodenal con una
precisión superior al 90%
El gas en el espacio
supramesocólico indica
perforación gastroduodenal.
Debido a la proximidad anatómica,
las burbujas de gas libre en el
saco menor son indicativas de
perforación en la pared gástrica
posterior y en el bulbo duodenal.
La perforación del duodeno
retroperitoneal
característicamente causa
neumoretroperitoneo en el espacio
pararrenal anterior derecho

18. DIAGNÓSTICO
TOMOGRAFÍA PERFORACIONES YEYUNO-ILEALES
El neumoperitoneo puede estar
ausente o ser demasiado sutil para
ser detectado, observado en
aproximadamente la mitad de los
casos.
Por esta razón, las imágenes deben
examinarse en busca de hallazgos
indirectos, como
engrosamiento de la pared,
líquido mesentérico y hebras y
hallazgos auxiliares indicativos
de la causa subyacente, como
una masa, un absceso, una
hernia incarcerada o un cuerpo
extraño.

19. TRATAMIENTO
MANEJO INICIAL
Fluidoterapia y corrección de medio interno
NPO
Terapia antibiótica amplia, o especifica si se
reconoce el lugar de perforación.
Indicación Qx
inmediata
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•
Perforación o fuerte sospecha mas:
Sepsis abdominal, empeoramiento o
continuación del dolor abdominal y/o signos de
peritonitis difusa.
Isquemia intestinal.
Obstrucción intestinal completa o de asa
cerrada.

20. •
•
•
La reanimación en la sepsis se basa
inicialmente en la fluidoterapia dirigida por
objetivos.
Los coloides siguen siendo una opción
terapéutica viable basada en sus
propiedades hemodinámicas superiores y
plasma capacidad de expansión de volumen.
La presión arterial media objetivo inicial
(PAM) en los pacientes con shock séptico
deben tener al menos 65 mmHg.
Recomendaciones en la
resucitación inicial en peritonitis
•
•
•
La terapia antimicrobiana debe comenzar no
más tarde de 1 h después del
reconocimiento de la peritonitis.
La administración temprana de nutrición
entera (NE) post operatoria es Recomendado
contra la nutrición parenteral temprana en
pacientes hemodinámicamente estables.
Se recomienda un alto consumo de proteínas
(1,2 g/kg/día)
Apoyo y manejo antibiótico en
peritonitis

21. PERFORACIÓN GASTRO-DUODENAL
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•
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•
•
•
Comparten presentación clínica similares.
Los pacientes cursan con dolor abdominal agudo, defensa y sensibilidad
de rebote debido a la peritonitis química de evolución rápida causada por
el efecto del contenido ácido/biliar/pancreático en la cavidad.
La ulcerosa péptica (PUD) principal causa de perforación gastroduodenal.
La perforación el 5-20% de los casos de PUD, lo que contribuye al 70% de
la mortalidad de la úlcera.
Pared anterior y las curvaturas perforan directamente en el espacio
peritoneal, las úlceras la pared posterior o el duodeno tienden a producir
perforaciones contenidas.
El antro gástrico y el bulbo duodenal son los sitios de perforación más
comunes.
El duodeno retroperitoneal es el sitio afectado con mayor frecuencia en
los traumatismos cerrados debido a su firme inserción y proximidad a la
columna vertebral.
Las perforaciones iatrogénicas ocurren raramente después de la CPRE
(0.03-0.3%)

22. Después de completar una anastomosis intestinal cosida
a mano, se pueden usar suturas seromusculares (Lembert)
para reforzar la anastomosis como una segunda capa.
Ninguna evidencia convincente ha demostrado que esto
sea superior a una reconstrucción de una sola capa. Por el
contrario, las suturas seromusculares podrían en teoría
crear un área isquémica (flecha).
REPARACIÓN DE PARED

23. CIERRE PRIMARIO CON
PARCHE OMENTAL
ABIERTO LAPAR.

24. •
•
En pacientes con úlcera péptica perforada, ¿cuáles son las indicaciones de
tratamiento quirúrgico y cuál es el momento adecuado para la cirugía?
En pacientes con úlcera péptica perforada con neumoperitoneo significativo o
extravasación de contraste extraluminal o signos de peritonitis, recomendamos tratamiento
quirúrgico (Recomendación fuerte basada en evidencias de baja calidad, 1C)
Recomendamos realizar la cirugía lo antes posible, especialmente en pacientes con
presentación tardía y mayores de 70 años (recomendación fuerte basada en evidencias de
calidad moderada, 1B)
RECOMENDACIONES
•
•
En pacientes con úlcera péptica perforada, ¿cuál es el abordaje quirúrgico más
adecuado (abierto vs laparoscópico)?
En pacientes estables con úlcera péptica perforada, sugerimos un abordaje laparoscópico.
Se recomienda un abordaje abierto en ausencia de habilidades y equipos laparoscópicos
apropiados (recomendación débil basada en evidencias de calidad moderada, 2B).
En pacientes inestables con úlcera péptica perforada recomendamos cirugía abierta
(recomendación fuerte basada en evidencias de muy baja calidad, 1D

25. •
En pacientes con úlcera péptica perforada y perforación pequeña (< 2 cm), ¿qué
procedimiento quirúrgico se debe adoptar?
En pacientes con úlcera péptica perforada menor de 2 cm, sugerimos realizar una
reparación primaria. No se puede hacer ninguna recomendación sobre si el uso de un
parche omental puede proporcionar una mayor protección de la reparación (recomendación
débil basada en evidencias de baja calidad, 2C)
•
En pacientes con úlcera péptica perforada y perforación grande (≥ 2 cm), ¿qué
procedimiento quirúrgico se debe adoptar?
En caso de úlceras gástricas grandes que susciten la sospecha de malignidad, sugerimos
la resección con examen patológico congelado quirúrgico contextual siempre que sea
posible. En caso de úlceras duodenales grandes, sugerimos considerar la necesidad de
resecciones o reparación más/menos exclusión pilórica/drenaje externo de bilis.
Recomendamos la duodenostomía solo en circunstancias extremas (recomendaciones
débiles basadas en evidencias de muy baja calidad, 2D).
•
En pacientes con úlcera péptica perforada, ¿cuál es el papel de la cirugía de control
de daños?
En pacientes con shock séptico por úlcera péptica perforada y signos de trastorno
fisiológico severo, sugerimos una estrategia de control de daños (Recomendación débil
basada en evidencias de muy baja calidad, 2D)

26. TRAUMA GASTRO-
DUODENAL :
CLASIFICACIÓN AAST
•
•
•
•
Grado I: reparación en una o dos capas. Los hematomas intramurales se abren,
se evacuan y la pared intestinal se inspecciona y repara.
Grado II: los bordes de las laceraciones pequeñas de espesor completo se
deben desbridar hasta obtener márgenes nuevos y repararlos como se
mencionó anteriormente.
Grado III: también se pueden reparar con desbridamiento y cierre primario.
Grado IV y V: requieren una reparación o reconstrucción compleja según la
ubicación y la extensión de la lesión.

27. LESIONES GÁSTRICAS DE
ALTO GRADO
La gastrectomía distal (parcial) se realiza
extirpando la porción distal del estómago.
La continuidad gastrointestinal se puede
restaurar usando una de tres técnicas. La
primera (B), conocida como reconstrucción
Billroth I, anastomosa el estómago al
remanente duodenal. La reconstrucción
Billroth II (C) saca a relucir un asa de yeyuno
proximal para crear una gastroyeyunectomía
terminolateral. Otra opción es una
gastroyeyunostomía en Y de Roux (D), en la
que el yeyuno más distal se anastomosa al
estómago de forma terminolateral.

28. LESIONES DUODENALES
DE ALTO GRADO
Pancreaticoduodenectomía convencional (procedimiento de Whipple
Con preservación del píloro

29. PERFORACIÓN YEYUNO-ILEAL
•
•
•
•
•
Suele estar relacionada con obstrucción intestinal, isquemia mesentérica
aguda, enfermedad inflamatoria intestinal o a mecanismos traumáticos
iatrogénicos (acceso laparoscópico, eliminación de adherencias,
endoscopia) o no iatrogénicos.
Puede ocurrir la perforación de un divertículo del intestino delgado, como
en el divertículo de Meckel.
En la fiebre tifoidea, la perforación suele ser única, pero puede ser múltiple
del 28 -37% de las veces;
Las perforaciones generalmente ocurren en el íleon en los parches de
Peyer necróticos.
El tratamiento de la perforación del intestino delgado se realiza cerrando
la perforación en una o dos capas. Si una lesión ha desvitalizado el
intestino delgado o si ha sido de larga duración y ha producido tejido
indurado, se realiza una resección del intestino delgado

30. TRAUMA INTESTINO
DELGADO: CLASIFICACIÓN
AAST
•
•
•
•
Grado I: reparación en una o dos capas. Los hematomas intramurales se abren,
se evacuan y la pared intestinal se inspecciona y repara.
Grado II: los bordes de las laceraciones pequeñas de espesor completo se
deben desbridar hasta obtener márgenes nuevos y repararlos como se
mencionó anteriormente.
Grado III: también se pueden reparar con desbridamiento y cierre primario.
Grado IV y V: la lesión extensa o los segmentos desvascularizados del intestino
delgado requieren resección y anastomosis según corresponda..

31. TÉCNICA QUIRÚRGICA
MANUAL
SUT MECÁNICA

32. •
•
•
La cirugía es la primera opción de tratamiento para las
pequeñas perforación intestinal.
Es preferible la reparación primaria del intestino perforado a la
resección en ausencia de peritonitis fecal macroscópica y
durante las primeras 6 h después de la perforación.
Debe evitarse la anastomosis primaria en el presencia de
peritonitis macroscópica o fecal porque es asociado con un
alto riesgo de complicaciones.
Recomendaciones para
perforación de intestino
delgado

33. RESUMEN
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•
•
•
La perforación del tracto gastrointestinal que conduce a la liberación de contenido
gastrointestinal requiere una lesión de espesor total de la pared intestinal. La lesión
intestinal de espesor parcial puede progresar con el tiempo hasta convertirse en una
lesión de espesor total.
Las manifestaciones clínicas de la perforación gastrointestinal dependen del órgano
afectado y de la naturaleza del contenido liberado así como de la capacidad de los
tejidos circundantes para contener ese contenido.
El paciente con una perforación libre a menudo anota con precisión el momento del
inicio de la perforación.
Un diagnóstico se basa en imágenes que demuestran gas fuera del tracto
gastrointestinal en el abdomen (neumoperitoneo)
El manejo inicial del paciente con perforación gastrointestinal incluye fluidoterapia
intravenosa y cese de la ingesta oral. La terapia con antibióticos de amplio espectro
debe iniciarse si se desconoce el nivel de perforación pero, cuando sea posible, debe
elegirse en función del sitio de la perforación.
Muchos pacientes requerirán una intervención quirúrgica urgente para limitar la
contaminación abdominal en curso y manejar el sitio perforado.

34. BIBLIOGRAFÍA
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Mayumi, T., Yoshida, M., Tazuma, S. et al. The Practice Guidelines for Primary Care of Acute Abdomen 2015. Jpn
J Radiol 34, 80–115 (2016).
Langell, J. T., & Mulvihill, S. J. (2008). Gastrointestinal perforation and the acute abdomen. Medical Clinics of
North America, 92(3), 599-625.
Diaconescu, B., Uranues, S., Fingerhut, A. et al. The Bucharest ESTES consensus statement on peritonitis. Eur J
Trauma Emerg Surg 46, 1005–1023 (2020).
Pouli, S., Kozana, A., Papakitsou, I. et al. Gastrointestinal perforation: clinical and MDCT clues for identification of
aetiology. Insights Imaging 11, 31 (2020).
Sartelli, M., Chichom-Mefire, A., Labricciosa, F.M. et al. The management of intra-abdominal infections from a
global perspective: 2017 WSES guidelines for management of intra-abdominal infections. World J Emerg
Surg 12, 29 (2017).
Anatomía quirúrgica de Gray , Capítulo 59, 435-441.e1 ( 2020)
Tarasconi, A., Coccolini, F., Biffl, WL et al. Úlcera péptica perforada y sangrante: directrices WSES. World J Emerg
Surg 15, 3 (2020).
Benjamin, E. (2017). Traumatic gastrointestinal injury in the adult patient. Waltham (MA): UpToDate.
Cahalane, M. (2017). Overview of gastrointestinal tract perforation. UpToDate.