1. La salud 2.0 y la práctica de
la medicina basada en la evidencia
(MBE), una visión desde la clínica
Rafa Rotaeche - Médico de familia. Centro
de Salud de Alza. Osakidetza
Grupo MBE-semFYC

2. Declaración de intereses
• Coordinador del grupo MBE de semFYC y grupo gestión de
conocimiento de Kronikgune
• Participo en el proyecto piloto con Fagor sobre tele atención a
pacientes con riesgo cardiovascular en Atención Primaria
• No tengo ninguna relación económica ni académica con
empresas de la industria farmacéutica

3. Resumen
• MBE y ASBE. La “corrupción” de la MBE
• Salud 2.0:La evaluación necesaria
• Apuntes para el debate

4. ¿Qué es MBE?
“Proceso sistemático de la búsqueda, evaluación y usos de los
hallazgos de la investigación biomédica como base esencial
para la toma de decisiones en la práctica clínica”
"La utilización consciente, explícita y juiciosa de la mejor
evidencia científica disponible para tomar decisiones sobre el
cuidado de los pacientes individuales”

5. ¿Qué es MBE?
• Integración de la evidencia que procede de
la mejor investigación con:
– nuestra experiencia clínica
– valores y circunstancias de nuestros pacientes
En resumen:

6. Evidence based medicine en Pubmed

7. JAMA,October 15, 2008—Vol 300, No. 15
• Acceso y difusión del conocimiento
(RS.Cochrane,ACP;Mc Master Plus,etc)
• Valores y preferencias (Toma de decisiones)
• GRADE
• Mal uso de la MBE

8. Mal uso de la MBE (“la corrupción de la MBE”)
“EBM : it can be very powerful when used appropriately and
dangerous when used inappropriately”
• El término MBE ( o su jerga) “maquilla” muchas
recomendaciones,guías y algoritmos elaboradas de forma
no transparente o sesgada
• Los riesgos de la investigación “patrocinada por entidades
con ánimo de lucro”
o Interpretación “a favor”/Conflictos de interés
o Uso inapropiado de controles
o Variables no importantes
o Sesgo de publicación
o Representación sesgada de resultados
JAMA,October 15, 2008—Vol 300, No. 15

9. Lundh A, Sismondo S, Lexchin J, Busuioc OA, Bero L. Industry sponsorship and research outcome.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 12. Art. No.: MR000033. DOI:
10.1002/14651858.MR000033.pub2
“La corrupción de la MBE” (I)
Interpretación a favor

10. “La corrupción de la MBE” (II)
Elección variables de resultado

11. Importantes: muerte, calidad de vida (morbilidad importante como ictus, IAM,
amputación, pérdida de vision, enfermedad renal terminal; morbilidad
menor como hipoglucemias, retraso de cicatrizaciones, infección; dolor y
estado funcional)
Subrogadas: variables intermedias que indican progresión de la enfermedad y
un mayor riesgo de eventos importantes para los pacientes (niveles de
hemoglobina glicada o colesterol, empeoramiento de función renal, y
necesidad de fotocoagulación)
Fisiología y laboratorio: respuesta fisiológica o a maniobras en el laboratorio
sin efectos tangibles en los pacientes (niveles de insulina o de péptido C).
18 %
61 %
16 %
“La corrupción de la MBE” (II)
Elección variables de resultado

12. Rosiglitazona
-202 artículos 53 % declaraban CI
-90 autores con CI
•Opinión x 7 favorable
•Recomendación a sus uso X 3-4
-La alerta de la FDA no influye
en la recomendación
Abril
2010
“La corrupción de la MBE” (III)
Conflictos de interés

13. CALIDAD de la EVIDENCIA
Grado de confianza en que la
estimación del efecto de una
investigación es correcta
¿Nos podemos fiar de los resultados de este
artículo?

14. alta
Estudios de cohorte
Estudios controlados no aleatorizados
Casos-controles
Ensayos Clínicos aleatorizados (ECA)
Serie de casos
baja
Hasta ahora:
“JERARQUÍA” DE LA EVIDENCIA
Revisiones Sistemáticas de ECA

15. Calidad de
la evidencia
Diseño de estudio Disminuir la calidad
Alta Ensayo Clínico Aleatorizado Sesgos del estudio
(ciego, OSA,etc)
Importantes inconsistencias
Evidencia directa o indirecta
Datos imprecisos o escasos
Alta probabilidad de sesgos
de publicación
Moderada
Baja Estudio observacional
Muy baja Cualquier otra evidencia
Calidad de la evidencia
Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Vist GE, Falck-Ytter Y, Schünemann HJ; GRADE Working Group.
Rating quality of evidence and strength of recommendations: What is "quality of evidence" and why is it important to clinicians?
BMJ. 2008 May 3;336(7651):995-8

16. • Las publicaciones en el campo de la Mejora continua de la calidad
representan una literatura heterogénea, en el que son muchos
más frecuentes los informes sobre experiencias locales, con un
alto riesgo de sesgos, que los experimentos rigurosamente
diseñados. Para los autores, la existencia de trabajos de baja
calidad podría ser aceptable si no se pretendiera diseminar
intervenciones locales a otros entornos distintos.
• Cuando el aparente beneficio de una intervención está
ampliamente publicitado, hallazgos espurios pueden resultar en
daños, pobre uso de recursos limitados o ambos. Por
consiguiente, la mayor parte de los estudios de Mejora Continua
deben ser rigurosamente diseñados, conducidos y evaluados
2010;304(20):2279-2287
¿CALIDAD
de la EVIDENCIA?

17. En definitiva la ASBE trata de combinar la
evidencia científica, con la experiencia clínica y los
valores y expectativas de los pacientes para tomar
decisiones que pueden ser aplicadas a pacientes
individuales, grupos de pacientes o de personas
¿Qué es ASBE?
Atención Sanitaria Basada en la Evidencia

18. “Actualmente muchas decisiones sanitarias se basan casi
exclusivamente en los valores y los recursos existentes: es lo que
se llama la toma de decisiones basada en opiniones, que presta
escasa atención a las evidencias derivadas de la investigación, el
llamado factor científico”
X.Bonfill 2000
“Es necesario que las decisiones que se toman en y con relación
a los servicios sanitarios y la práctica clínica se basen mucho más
que hasta ahora en la evidencia científica, de manera que los
conocimientos derivados de la investigación puedan utilizarse
para mejorarla salud de la población”

19. • El valor de la aplicación de las TICs en el Sistema Nacional de Salud se
debe centrar en su adecuada adaptación a los procesos clínicos y debe
estar orientada a incrementar la eficiencia de estos procesos y la mejora
de los resultados clínicos, procurar mayor información para la toma de
decisiones, permitir el seguimiento de los pacientes en el entorno más
favorable y propiciar el autocuidado.
• No obstante, hay que tener en cuenta que el incremento tecnológico
conlleva un importante crecimiento de los costes y la utilización de las
tecnologías se acompaña de gran variabilidad en la práctica asistencial.
Por ello es imprescindible conocer cuál es la repercusión de la entrada de
las nuevas tecnologías en los sistemas sanitarios y sociales.
Salud 2.0 y “estrategias de cronicidad”

20. Objetivo 12-Garantizar intervenciones
sanitarias efectivas, seguras, eficientes,
sostenibles y proporcionadas basadas en
la mejor evidencia científica disponible
Objetivo 18-Promover la innovación
tecnológica, su evaluación y su utilización
práctica y racional y basada en la
evidencia, para soporte de los procesos
de abordaje de la cronicidad desde las
necesidades de los ciudadanos, los
profesionales y las organizaciones
sanitarias

21. La conclusión principal de la revisión es que, a la luz de lo
publicado, hay una gran diferencia entre los beneficios
postulados y los demostrados empíricamente cuando se
trata de tecnologías de la salud en línea. Sus posibles
efectos adversos se desconocen y está pendiente de
demostrar una relación coste-eficacia favorable. A pesar de
ser promovidos con frecuencia por los políticos y «tecno-
entusiastas» como si su eficacia fuera real y no necesitara
demostración, parece que no hay evidencia empírica
suficiente para justificar muchas de las afirmaciones en
relación con estas tecnologías.
La evidencia y la necesidad de evaluar
PLoS Med. 2011 Jan 18;8(1):e1000387.

22. La evidencia y la necesidad de evaluar

23. Estudio de cohortes retrospectivo que compara consumo de recursos entre usuarios
(al menos dos años) o no de la plataforma ajustado por edad,sexo y morbilidad
JAMA. 2012;308(19):2012-2019.
Diferencia p
Nº Visitas (paciente/año) +0,7 0,001
Llamadas tfno (paciente/año) +0,3 0,001
Urgencias ambulatorias x 1000
pacientes/año
+18,7 0,001
Urgencias hospital x 1000
pacientes/año
+ 11,2 0,01
Hospitalizaciones 1000
pacientes/año
+19,9 0,001

24. Date of download: 6/17/2013
Copyright © 2012 American Medical
Association. All rights reserved.
From: Association of Online Patient Access to Clinicians and Medical Records With Use of Clinical Services
JAMA. 2012;308(19):2012-2019. doi:10.1001/jama.2012.14126
Each data point represents mean office visits from the preceding 30 days. The tinted area indicates a 30-day period on either side of
the index date. Data from this 60-day period were excluded from the rate calculations reported in Table 2 and the generalized
estimating equations analysis reported in Table 3.
Figure Legend:

26. La evidencia y la necesidad de evaluar
Bolton CE, Wat CS, Peirce S, Elwyn G, Engineering and Physical Sciences Research Council (EPSRC) and Medical Research Council
(MRC) Grand Challenge Team. Insufficient evidence of benefit: a systematic review of home telemonitoring for COPD. Journal of
Evaluation in Clinical Practice 2011; 17(6): 1216-1222

27. La evidencia y la necesidad de evaluar
El ejemplo del programa TELESCOT en Escocia
1-Revisión previa de la evidencia conocida sobre el tema
2-Utilización de diferentes diseños según la cuestión a estudiar
3-Publicación de resultados

28. Recomendaciones sobre el uso de la AMPA y la
telemedicina en la HTA
Actualización GPC cardiovasculares Osakidetza 2013
• Calidad global de la evidencia
• Balance beneficio, riesgo,inconvenientes
• Opinión de los pacientes
• Coste en relación beneficios
• Recomendación
o Razonamiento
o Consideraciones implementación
o Factibilidad
o Prioridades para la investigación

29. Telemonitorización en la HTA
Calidad de la evidencia

30. Telemonitorización en la HTA
De la evidencia a la recomendación
Opinión de los pacientes
• Los pacientes entienden que la medida domiciliaria es más precisa que la
cllinica11,12.
• Algunos pacientes están de acuerdo en automedirse la PA pero otros lo
rechazan11,12.
• Los pacientes mayores de bajo nivel socieconómico son menos proclives
en usar la AMPA y la telemonitorización13-16.
• Los pacientes prefieren los sistemas con feedback cercano de los
profesionales sanitarios13-16
Recursos
• Falta por demostrar el efecto de la AMPA con o sin telemedicina sobre el
consumo de recursos y prescripción de antihipertensivos.
• Las primeras publicaciones sobre el costo efectividad de la telemedicina no
muestran un perfil favorable 17-19
• No existen estudios de evaluación económica en nuestro medio sobre la
telemedicina en el área de la hipertensión
Balance de las consecuencias
• Balance favorable al uso de la AMPA

31. • Recomendación
-Se puede recomendar la AMPA dentro de un programa estructurado que incluya interacción
entre profesional (farmacéutico,enfermera o médico) y paciente con HTA
-La interacción entre profesional y paciente en un programa de telemedicina puede utilizarse
sólo en el contexto de la investigación debido a la ausencia de estudios de costo efectividad
en nuestro medio
• Razonamiento/Justificación de la recomendación
-El beneficio es modesto en descenso de cifras de PA y no ha sido estudiada la eficacia en
variables críticas. La intervención en general no produce efectos desfavorables siempre que se
exploren previamente las actitudes y preferencias de los pacientes.
-Existe el riesgo de exclusión de algunos pacientes por su dificultad en el acceso a la
telemedicina: bajo nivel socioeconómico, edad avanzada
• Consideraciones para la implementación
Los aparatos deben ser adquiridos por los pacientes.
La intervención debe acompañarse de instrucciones sobre ajustes en el tratamiento y
necesidad de seguimiento de acuerdo a las medidas de la PA del paciente
• Evaluación y prioridades de investigación
La telemedicina es un área para investigar en nuestro medio

32. Conclusiones-Apuntes para el debate
• El mal uso de la MBE (“corrupción de la MBE”) puede afectar también a la
evaluación de las iniciativas de Salud 2.0
• La autoridades sanitarias tienen la ineludible responsabilidad de planificar
la evaluación de la Salud 2.0 y plantearse su implementación en caso de
efectividad demostrada
• Es prioritario situar la evaluación de la salud 2.0 en las agendas de
investigación
• Es obligado de la utilización de múltiples diseños en su evaluación
(Investigación cualitativa)
• ¿Cuáles son las consecuencias del uso “irreflexivo de la Salud
2.0”:ineficiencia, inequidad, ley de cuidados inversos,…..?

33. ……y no olvidarse