Este documento presenta un análisis de un accidente de trabajo ocurrido en una máquina enrolladora en una empresa de tintorería. Se determina que fue un accidente de trabajo causado por la imprudencia del trabajador al tratar de introducir tela mientras la máquina estaba en movimiento. Se identifican las causas básicas y causas inmediatas a través de un árbol de causas. Finalmente, se realiza un análisis utilizando el método de los cinco porqués y se proporcionan recomendaciones para prevenir

1. GUIA DE SALUD OCUPACIONAL #3
PRESENTADO POR: MIRYAM SLENDY CASTILLO MONTOYA
SERVICIO NACIONAL DE APRENDIZAJE
CENTRO AGROEMPRESARIAL Y DESARROLLO PECUARIO DEL HUILA
TECNOLOGO GESTIOM EMPRESARIAL – 1131707-2
GARZÓN, HUILA
2017

2. ACTIVIDAD DE SALUD OCUPACIONAL
A. Determine si el evento expuesto se trata de un Accidente de Trabajo
(AT) o un Incidente de Trabajo (IT). Explique las razones de su respuesta.
El evento expuesto en la empresa Área de tintorería-Máquina enrolladora lo que
ocurrió fue un accidente de trabajo (AT).
Por qué el sr Pérez trató de introducirla la tela que estaba por fuera de la máquina
que estaba girando, el cual empezó a enrollársele su antebrazo, por ese motivo
su mano fue leccionada por la maquina ya que fue una imprudencia del él, por qué
por hacer todo al mismos tiempo ocasiono el accidente no tuvo en cuentas el
peligro que podía ocurrir.
B. Redacte las causas básicas del AT/IT expuesto.
1. Nivel de inteligencia
2. Bajo tiempo de reacción
3. Operación esporádica
4. Por no llevar el manual de trabajo
5. Por no cumplir las pautas de inducción
6. Manejo inadecuado de los materiales
C. Redacte las causas inmediatas del AT/IT expuesto.1.
1. Carencia del equipo de protección personal necesario
2. Ropa inadecuada o inapropiada
3. Uso de material o equipo de por sí peligroso (no defectuosos)
4 Usar las manos en lugar de las herramientas manuales (para alimentar, limpiar,
reparar, ajustar, etc.)
5. Riesgos de la ropa o vestuario no especificados en otra parte
6. Uso de material o equipo de por sí peligroso (no defectuoso)
7. Uso de métodos o procedimientos de por sí peligrosos
8. Uso de herramientas o equipo inadecuado o inapropiado (no defectuoso)
9. Métodos o procedimientos peligrosos, no especificados en otra parte
D. Realice un árbol de causas del evento expuesto.

3. ACCIDENTE DE TRABAJO
CAUSAS BASICAS
Nivel de inteligencia
Bajo tiempo de reacción
Operacionesesporádicas
Por no llevar el manual
de trabajo
Por no cumplir las
pautas de inducción
CAUSAS INMEDIATAS
Carenciadel equipode
protecciónpersonal
necesario
Ropa inadecuada o inapropiada
Uso de material o equipo de por sí
peligroso (no defectuosos)
Usar las manos en lugar de las
herramientas manuales (para alimentar,
limpiar, reparar, ajustar, etc.)
Riesgos de la ropa o vestuario no
especificados en otra parte
Uso de material o equipo de por sí
peligroso (no defectuoso)
Uso de métodosoprocedimientosde
por sí peligrosos
Uso de herramientas o equipo inadecuado
o inapropiado (no defectuoso)
Uso de herramientas o equipo inadecuado
o inapropiado (no defectuoso)
Métodos o procedimientos peligrosos,no
especificados en otra parte
Manejo inadecuado de
los materiales
PERDIDA DE DOS DE LA MANO.
FACTURA DE LOS HUESOS DE LA
MUÑECA Y ANTEBRAZO

4. D. Haga una pequeña pesquisa de los métodos (Análisis de la Causa Raíz –
RCA-, Análisis de Fallas –FTA-, Análisis Modal de Fallas y Efectos –AMFE-). y las
técnicas (Los cinco porqués, Análisis de Ishikawa o de espina de pescado,
Análisis de Pareto) más comunes de investigación de AT/IT (Ver material de la
semana 3); para luego escoger un método y una técnica, y mostrar el análisis del
AT/IT expuesto, según el método y técnica escogidos, en su documento de texto.
ANÁLISIS DE LA CAUSA RAÍZ
El análisis de causa raíz (ACR) se utiliza para investigar cuáles son las causas que
han originado un determinado problema coincidencia (ej: no conformidades).
Determinar bien las causas raíz de una incidencia es imprescindible para poder
definir acciones correctivas apropiadas que la solventen y que eviten la repetición
del problema en el futuro.
El documento INPO 90-004, 1990 “Root Cause Analisis” (Análisis de Causa
Raíz) establece una metodología estándar para realizar análisis de causas. Este
documento está enfocado a la industria nuclear, pero se puede aplicar a cualquier
otro sector.
De forma resumida, el análisis se realiza de la siguiente forma:
 Determinar qué incidencias necesitan análisis de causas
 Crear un equipo de trabajo y preparar el análisis
 Obtención de información
 Analizar información
ANÁLISIS DE FALLAS
Las causas de las fallas pueden ser físicas, humanas u organizacionales. En general,
pueden ser derivadas de procesos de deterioro por razones físicas o químicas,
defectos de diseño, malas prácticas operacionales o de mantenimiento, baja calidad
de materiales o refacciones, u otras razones organizacionales, como presiones en los
objetivos de producción, cambios en el contexto Operacional, alta rotación del
personal, falta de difusión o inexistencia, así como de ejecución de trabajos por
personal no certificado, que conducen a la falla.
ANÁLISIS MODAL DE FALLAS Y EFECTOS
Un análisis modal de fallos y efectos (AMFE) es un procedimiento de análisis de fallos
potenciales en un sistema de clasificación determinado por la gravedad o por el efecto
de los fallos en el sistema.
Es utilizado habitualmente por empresas manufactureras en varias fases del ciclo de
vida del producto, y recientemente se está utilizando también en la industria de
servicios. Las causas de los fallos pueden ser cualquier error o defecto en los

5. procesos o diseño, especialmente aquellos que afectan a los consumidores, y pueden
ser potenciales o reales. El término análisis de efectos hace referencia al estudio de
las consecuencias de esos fallos.
En un AMFE, se otorga una prioridad a los fallos dependiendo de cuan serias sean sus
consecuencias, la frecuencia con la que ocurren y con qué dificultad pueden ser
localizadas. Un AMFE también documenta el conocimiento existente y las acciones
sobre riesgos o fallos que deben ser utilizadas para lograr una mejora continua. El
AMFE se utiliza durante la fase de diseño para evitar fallos futuros. Posteriormente es
utilizado en las fases de control de procesos, antes y durante estos procesos.
Idealmente, un AMFE empieza durante los primeros niveles conceptuales del proyecto
y continúa a lo largo de la vida del producto o servicio.
La finalidad de un AMFE es eliminar o reducir los fallos, comenzando por aquellos con
una prioridad más alta. Puede ser también utilizado para evaluar las prioridades de la
gestión del riesgo. El AMFE ayuda a seleccionar soluciones que reducen los impactos
acumulativos de las consecuencias del ciclo de vida (riesgos) del fallo de un sistema
(fallo).
LOS CINCO PORQUÉS
La técnica de los 5 Porqué es un método basado en realizar preguntas para explorar
las relaciones de causa-efecto que generan un problema en particular. El objetivo final
de los 5 Porqué es determinar la causa raíz de un defecto o problema.
Esta técnica se utilizó por primera vez en Toyota durante la evolución de sus
metodologías de fabricación, que luego culminarían en el Toyota Production System
(TPS). Esta técnica se usa actualmente en muchos ámbitos, y también se utiliza
dentro de Six Sigma.
Ejemplo
El siguiente ejemplo sencillo nos muestra el uso de este método. Partimos de un
postulado:
Mi auto no arranca. (el problema)
¿Por qué no arranca? Porque la batería está muerta.
¿Por qué la batería está muerta? Porque el alternador no funciona.
¿Por qué el alternador no funciona? Porque se rompió la cinta.
¿Por qué se rompió la cinta? Porque el alternatdor está fuera de su tiempo útil
de vida y no fue reemplazado.
¿Por qué no fue reemplazado? Porque no estoy manteniendo mi auto de
acuerdo a las recomendaciones del fabricante.

6. Evidentemente, este ejemplo podría seguirse más aún, con más preguntas. Esto sería
correcto, ya que el "cinco" en la técnica de los "Cinco Porqué" no es fijo, sino más bien
una incitación a hacer varias iteraciones para encontrar la causa raiz.
ANÁLISIS DE ISHIKAWA O DE ESPINA DE PESCADO
El Diagrama de Ishikawa o Diagrama de Causa Efecto (conocido también
como Diagrama de Espina de Pescado dada su estructura) consiste en una
representación gráfica que permite visualizar las causas que explican un determinado
problema, lo cual la convierte en una herramienta de la Gestión de la
Calidad ampliamente utilizada dado que orienta la toma de decisiones al abordar las
bases que determinan un desempeño deficiente.
La utilización del Diagrama de Ishikawa se complementa de buena forma con
el Diagrama de Pareto el cual permite priorizar las medidas de acción relevantes en
aquellas causas que representan un mayor porcentaje de problemas y que usualmente
en términos nominales son reducidas.
La estructura del Diagrama de Ishikawa es intuitiva: identifica un problema o efecto y
luego enumera un conjunto de causas que potencialmente explican dicho
comportamiento. Adicionalmente cada causa se puede desagregar con grado mayor
de detalle en subcausas. Esto último resulta útil al momento de tomar acciones
correctivas dado que se deberá actuar con precisión sobre el fenómeno que explica el
comportamiento no deseado.

7. ANÁLISIS DE PARETO
Con el Diagrama de Pareto se pueden detectar los problemas que tienen más
relevancia mediante la aplicación del principio de Pareto (pocos vitales, muchos
triviales) que dice que hay muchos problemas sin importancia frente a solo unos
graves. Ya que por lo general, el 80% de los resultados totales se originan en el 20%
de los elementos.
La minoría vital aparece a la izquierda de la grafica y la mayoría útil a la derecha. Hay
veces que es necesario combinar elementos de la mayoría útil en una sola
clasificación denominada otros, la cual siempre deberá ser colocada en el extremo
derecho. La escala vertical es para el costo en unidades monetarias, frecuencia o
porcentaje.
La gráfica es muy útil al permitir identificar visualmente en una sola revisión tales
minorías de características vitales a las que es importante prestar atención y de esta
manera utilizar todos los recursos necesarios para llevar acabo una acción correctiva
sin malgastar esfuerzos.
Algunos ejemplos de tales minorías vitales serían:
 La minoría de clientes que representen la mayoría de las ventas.
 La minoría de productos, procesos, o características de la calidad causantes
del grueso de desperdicio o de los costos de reelaboración.
 La minoría de rechazos que representa la mayoría de quejas de la clientela.
 La minoría de vendedores que esta vinculada a la mayoría de partes
rechazadas.
 La minoría de problemas causantes del grueso del retraso de un proceso.
 La minoría de productos que representan la mayoría de las ganancias
obtenidas.
 La minoría de elementos que representan al grueso del costo de un
inventarios.

8. METODO DE LOS CINCO PORQUES
LOS CINCO PORQUES REPUESTAS
1- ¿Por qué sucede el accidente? Porque trato de introducir la tela que estaba
por fuera de la máquina.
2- ¿Por qué pierde el control? Por realizar todo al mismo tiempo la
maquina le coge el antebrazo.
3- ¿Por qué la maquina cogió rápido
el antebrazo?
Porque la maquina estaba en movimiento y
tenía una velocidad liguera.
4- ¿Por qué no tomo otro método
para acomodar la tela?
Porque le pareció fácil y no pensaba en el
peligro que pudiera suceder.
5- ¿Por qué la tela estaba mal
ubicada?
Porque al introducir la tela no se percataron
si estaba bien adecuada y ubicada.
F. Redacte 5 recomendaciones de seguridad para evitar la ocurrencia del evento
 Revisa de forma periódica tus hábitos de trabajo para detectar
posibles actuaciones que puedan generar riesgos.
 Utiliza las herramientas y equipos de trabajo adecuados al trabajo que
vayas a realizar y para el que han sido diseñadas. Respeta las
instrucciones de empleo y mantenimiento. Si detectas anomalías en
alguna máquina o herramienta durante su funcionamiento, manejo o
inspección visual, informa al Responsable en materia de Seguridad y
Salud Laboral del centro.
 Observar y valorar la situación antes de actuar.
 Actuar con rapidez, pero manteniendo siempre la calma.
 Conocer la seguridad del trabajo. Reconocer el Plan de Riesgos
Laborales de nuestro trabajo es algo fundamental.