analisis de causa para determinar la causa raiz

1. ANALISIS DE CAUSA EFECTO
• Ing. Diego Fernando Castaño

2. EXIGENCIAS DE AUDITORÍA EXTERNA
E INTERNA
Profundizar en el análisis de causa.
Ejemplo: Se tienen los resultados académicos de una
asignatura.
Cuáles fueron las causas de resultados bajos?
Cuáles fueros los factores de éxito para las valoraciones en
nivel Superior o Alto?
Qué acciones de mejora se proponen para alcanzar los logros
pendientes, cuando las valoraciones de una asignatura se
encuentran en rangos correspondientes a niveles Bajo o
Muy Bajo
Evidencias. Acciones de seguimiento

3. ANALISIS DE CAUSA
La espina de pescado es un buen instrumento para
encontrar la causa raizal de los resultados de
hallazgos internos ( del propio proceso); o de
hallazgos externos; porque tiene en cuenta todos los
elementos que pueden incidir en un resultado:
• Materiales
• Mano de obra
• Método
• Máquina
Medio ambiente

4. ¿QUE SUCEDE SI NO TENEMOS SUFICIENTE ANÁLISIS DE LOS
RESULTADOS DE LOS HALLAZGOS de las evaluaciones, de las auditorías o
de las propias indagaciones?
HABRÍA QUE ANALIZARLO MEDIANTE LA UTILIZACIÓN DE LA GRÁFICA DE CAUSA Y
EFECTO.
Pocas
sugerencias del
cliente
Recursos Humanos
Cultura
Capacitación
Otros
Método
Etapas
Procedimientos
Políticas
Medio Ambiente
Recursos Materiales
Infraestructura
Clima laboral
Equipo y software
Materiales y
equipo de
oficina
%
%
% %
Y ASÍ CON TODOS LOS MECANISMOS..........ANALICEMOS Y DETERMINEMOS CAUSA RAÍZ

5. A continuación se hace la socialización del
diagrama: Causa – Efecto, más conocido
entre nosotros como: Espina de pescado

6. Secretaría de Relaciones Exteriores
Oficialía Mayor
Diagráma Causa - Efecto
Herramientas estadísticas

7. • Uno de los problemas más importantes que enfrenta cualquier persona que trabaja con la
mejora de calidad, es que todos los procesos, sin importar que tan bien controlados,
presentan variaciones (no conformidades). Las variaciones tienen su origen en docenas de
causas potenciales.
• Los procesos de mejora envuelven la toma de acciones en las causas de la variación. Con
las aplicaciones más practicas el número de posibles causas para un problema dado
pueden ser enormes. El Dr. Kaorou Ishikawa propuso un método simple de mostrar las
causas de un problema de calidad de manera gráfica. A este método se le ha llamado de
muchas maneras: diagrama de Ishikawa, diagrama de espina de pescado, ó diagrama de
hueso de Godzilla, por su parecido con el esqueleto de un pescado.
¿QUÉ ES?
• Es la representación de varios elementos
(causas) que pueden contribuir a un
problema (efecto).
• Fue desarrollado en 1943 por el Dr. Kaoru
Ishikawa en Tokio.
• Algunas veces se denomina gráfica de
espina de pescado o de hueso de Godzilla.
• Es una herramienta efectiva para estudiar
procesos y situaciones
¿CUÁNDO SE UTILIZA?
• Cuándo se requiere detectar las posibles
causas de un problema específico. El uso del
diagrama de ISHIKAWA hace posible reunir
todas las ídeas para el diagnóstico de un
problema desde diferentes puntos de vista.
• Un diagrama causa y efecto bien preparado es
un vehículo para ayudar a los equipos de mejora
contínua a tener una concepción común de un
problema complejo.

8. Construcción del Diagrama de Espina de Pescado:
• Dibujar un cuadro en la parte más a la derecha de una hoja larga de papel, y dibuje
una flecha horizontal que apunte al cuadro. Dentro del cuadro escriba la descripción
del problema que esta tratando de resolver.
• Escriba los nombres de las categorías arriba y debajo de la línea horizontal que forma
la flecha. Piense en estas como ramas del tronco principal de un árbol.
• Escriba datos de las causas detallados de las diferentes categorías. Piense en estos
como en las hojas de un árbol.
Los elementos que pueden ser analizados son:
 Materiales
 Mano de obra
 Métodos
 Máquinas
 Mantenimiento
 Medio ambiente

9. Una causa es la suma de varias o muchas pequeñas causas concurrentes.
La ausencia de causas pequeñas en un diagrama muestra que el análisis es casi trivial y
que debe profundizarse en él. Viceversa, un diagrama muy detallista indica que el
conocimiento es muy avanzado, lo cual es favorable.
Los integrantes del equipo juegan un papel trascendental en esta tarea.
Un diagrama de causas-efectos completo indica de por sí la solución y es suficiente para
tener pleno conocimiento y encarrilar la discusión hacia la solución final.
Con flechas más pequeñas a ambos lados de las flechas principales se identifican las
pequeñas causas o causas secundarias, que ejercen influencia sobre la acción concreta a
encontrar.
Este herramienta se complementa con la técnica lluvia de ideas o Brainstorm
La cabeza del pescado estaría representada por el efecto y sus posibles causas estarán
en las ramas principales del cuerpo del pescado.

10. PASOS METODOLÓGICOS:
PASO 1:
1. Pregúntese si hay cuestiones de PERSONAL (Recursos Humanos) que contribuyan al
problema.
2. Si existe, pregúntese ¿por qué?
3. Desmenuce el problema en trozos, cada vez más pequeños de manera de poder
identificar las causas básicas.
4. Escriba sus respuestas en el diagrama.
PASO 2:
1. Haga lo mismo con los MATERIALES (materias primas, etc.), los EQUIPOS
(máquinas, herramientas, etc.) y los INSTRUCTIVOS DE TRABAJO (forma habitual de
llevar adelante una tarea), MANTENIMIENTO y MEDIO AMBIENTE. Cada uno de
estos temas constituirán las “6 espinas principales" de nuestro diagrama.
2. ¿Existen cuestiones vinculadas con los MATERIALES que afectan la prestación de un
servicio, etc.?
3. ¿Hay cuestiones vinculadas con los EQUIPOS?
4. ¿Tenemos problemas con los INSTRUCTIVOS DE TRABAJO.

11. PASO 3:
1. Una vez que ha completado el análisis de espina de pescado, marque con un
círculo aquellas causas básicas que el Equipo de mejora puede resolver y
manejar.
2. Establezca prioridades; para hacerlo, pregúntese cuál de ellas producirá realmente
una mejora diferencial.
PASO 4:
1. Una vez establecidas las prioridades, se identifican los responsables de cada
proyecto o actividad, requisando los formatos que corresponda.
PASO 5:
1. Implante las soluciones.

14. PROBLEMAS CAUSAS ESTRATEGIAS
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-

15. Las personas no son recordadas por el
número de veces que fracasan, sino por el
número de veces que tienen éxito.
Thomas Alva Edison