ANESTESIA EN EL PACIENTE QUEMADO

1. ANESTESIA EN EL
PACIENTEQUEMADO

2. CONSIDERACIONES
 Presencia de alteraciones farmacocinéticas y farmacodinamicas
 Desafíos importantes en el manejo de las vías respiratorias, el
acceso vascular y el apoyo hemodinámico y pulmonar.
 Tener en cuenta que serán pacientes que habitualmente son
sometidos a varias anestesias
 Anestesias que tendrán lugar durante todo el periodo del trauma:
agudo, subagudo y reparativo.
 Tener en cuenta el estado y la severidad de la quemadura.

3. FISIOPATOLOGÍA
Quemaduras gravez provocan destrucción masiva
del tejido y dan lugar a la activación de una
respuesta inflamatoria mediada por citocinas 
efectos locales y distantes
El edema generalizado, incluso en tejidos no
lesionados, se produce cuando la lesión excede del
25 al 30% del área de superficie corporal total.
Puede producirse una pérdida continua de plasma
en el tejido quemado hasta las primeras 48 horas
incluso más.
• Resultando en shock por quemaduras alterando la perfusión
orgánica

4. Fase temprana

5. FASE
HIPERMETABÓLICA E
HIPERDINÁMICA
Se desarrolla entre 48 y 72 h después de la lesión
mayor consumo de oxígeno, producción de dióxido de carbono
y pérdida de proteínas
Evidenciada por gasto cardíaco supranormal (a menudo más de
dos a tres veces lo normal), taquicardia y disminución RVS
Los pacientes de edad avanzada no presenten signos del estado
hiperdinámico, pero el catabolismo de proteínas es omnipresente.

7. MANEJO
ANESTÉSICO
 Los pacientes que son llevados al quirófano en la fase temprana de la
lesión por quemadura. Experimentan inestabilidad cardiovascular y/o
insuficiencia respiratoria.
 Estándar de atención: aseo y debridación de tejido muerto.
 Se debe realizar una evaluación preoperatoria estándar además de
características especificas de la historia y examen físico, que merecen un
enfoque adicional en el paciente quemado.

8. Manejo
intraoperatorio
 Caracteristicas claves: anomalías preexistentes de las vias
respiratorias, lesiones actuales de las vias respiratorias, signos de
obstruccion glótica.
Movilidad mandibular revela dificultad a la laringoscopia
Apertura de la boca limitada por el edema o contracturas
Apositos o sondas pueden dificultad el sellado de la mascarilla
Heridas faciales, exudados y medicamentos tópicos pueden
provocar superficie difícil para la mascarilla
Vaciamento gastrico retrasado.
Es esencial asegurar el ETT con un arnés de amarre
cuidadosamente asegurado para evitar la extubación involuntaria
Manejo de las vías respiratorias

10. MANEJO
VENTILATORI
O
la visualización de las estructuras laríngeas a menudo se realiza mediante
laringoscopia directa o con fibrobroncoscopia flexible antes de la extubación
La presencia de una buena fuga de aire después de desinflar el manguito
endotraqueal es una estimación indirecta de una adecuada apertura glótica.
La evaluación no solo del estado pulmonar sino también de las vías respiratorias
superiores y la glotis es imprescindible antes de una prueba de extubación
El uso de volúmenes corrientes de menos de igual a 6 ml / kg y de las vías
respiratorias meseta presiones ideales de menos de 30 cm H 2 se recomiendan en
adultos

11. Monitoreo
 Las áreas lesionadas por quemaduras pueden involucrar sitios donde se
deben colocar equipos de monitoreo. Se pueden utilizar grapas
quirúrgicas para fijar electrodos adhesivos de electrocardiograma.
 Los sitios para la colocación de la oximetría de pulso, si el dedo de la
mano o del pie no está disponible, incluyen el oído, la nariz o la lengua.
 El control de la temperatura es imperativo ya que los pacientes
quemados son bastante propensos e intolerantes a la hipotermia.
 La monitorización de la función neuromuscular es útil ya que los
requisitos de dosis pueden alterarse significativamente en pacientes
quemados.

12. Consideraciones
farmacocinéticas
 Los cambios fisiopatológicos que ocurren con posterioridad a una injuria
térmica, alteran parámetros farmacocinéticos como la absorción,
biodisponibilidad, unión a proteínas, volumen de distribución
y clearance.
Disminucion de la absorción
Baja disponibilidad
Disminucion de la tasa de
eliminación por via real y
hepática
Ascenso de la presión parcial
alveolar de los agentes
inhalatorios halogenados
Alta absorción
Alta biodisponibilidad
Aumento del clearance reanl
y eliminación hepática
Disminucion de la tasa de
ascenso de la presión parcial
alveolar de agentes
inhalatorios.
PRIMERA FASE SEGUNDA FASE

13. Union a
proteínas
 La albúmina y la glicoproteína alfa1-ácida son las dos proteínas
plasmáticas más relevantes.
 la albúmina se une principalmente a drogas ácidas y neutras
(diazepam o tiopental), la glicoproteína alfa1-ácida se une a
drogas básicas (propanolol, lidocaína, relajantes neuromusculares
y algunos opioides).
 Despues de la lesión la albumina disminuye y la glicoproteina
alfa 1 acida eleva sus niveles.

14. Clearance
 Influenciado por cuatro factores: metabolismo, excreción renal,
unión a proteínas y eventualmente alguna vía de excreción
alternativa.
 Drogas con tasa de tasa de elimacion hepática alta en la fase
hiperdinamica se eleva.
 Al respecto existen estudios en pacientes quemados, que reportan
deterioro de las reacciones de fase I (oxidación, reducción e
hidroxilación), mientras las reacciones de fase II (conjugación) se
encuentran relativamente preservadas
 La morfina (fase II) no estaría afectada.

15. Clearance
 Los cambios en el flujo sanguíneo renal dependerá de la fase del
trauma que se encuentre el paciente. Solo se han demostrado en
antibióticos.
 La eliminación farmacológica a travez del exudado de la zona
quemada ah sido reportada en el caso de antibióticos, no en
drogas anestésicas.

16. Anestésicos
inhalatorios
halogenados
 Respecto a los efectos cardiovasculares de los
halogenados actualmente en uso, en cualquiera de las
etapas hemodinámicas en que se encuentre el paciente,
estos no parecen tener importancia en la elección de
alguno de ellos por sobre los otros.

17. Agentes
inductores
endovenosos
 Es posible elegir cualquiera de ellos, desde el tiopental o propofol en
paciente estables, hasta el etomidato en los pacientes inestables desde el
punto de vista hemodinámico.
 Ketamina: su estabilidad hemodinámica, sobre todo en pacientes que no
presentan depleción de catecolaminas endógenas, su intenso efecto
analgésico postoperatorio y la posibilidad de inyección intramuscular en
ausencia de un acceso venoso.
 Efectos adversos: reacciones diaforéticas y periodo de recuperación es
mas prolognado.
 Propofol: en pacientes con quemaduras extensas pudieran requerir de
bolos e infusiones mayores para obtener y mantener concentraciones
plasmáticas y efectos hipnóticos adecuados.

18. Opioides
Los requerimientos de opioides aumentan en pacientes con
quemaduras.
Hay una elevada tolerancia alos opioides.
Si los pacientes llegan al quirófano con infusiones de sedantes y
narcóticos, estas infusiones deben continuarse y no interrumpirse.
La morfina continúa siendo en la actualidad uno de los
opioides más utilizados en el control analgésico del
paciente quemado

19. Tolerancia
inducida por
quemaduras a
narcóticos y
sedantes

20.  Ademas de los cambios farmacocinéticos se han documentado
también cambios en los receptores de la medula espinal.
 Regulación a la baja de los receptores μ-opioides y la regulación al
alza de los receptores de proteína quinasa C-γ y N- metil- D-
aspartato.
 la clonidina, dexmedetomidina, ketamina y metadona son eficaces
en el tratamiento del dolor en pacientes con quemaduras que
desarrollan tolerancia extrema a la morfina

21. Relajantes
musculares
 La farmacología se altera de forma significativa y constante después
de una lesión por quemadura.
 La elección de los BNM depende de multiples factores:
Primera fase marcada por edema e hipovolemia
Segunda fase (semanas o meses) hipercinética
Posibilidad de situaciones clínicas como sepsis, falla multiorgánica,
insuficiencia renal y/o hepática, desnutrición.
 Hay una resistencia a los BNM no despolarizantes y peligrosa alza
a la hiperpotasemia con la succinilcolina.

22. Resistencia de
los BNM no
despolarinzant
es
 La DE95 de los BNM no despolarizantes aumenta 3 a 5 veces y este aumento se
correlaciona con el porcentaje de superficie quemada y con el tiempo transcurrido
desde que ocurrió la quemadura .
 La resistencia es de instalación rápida alcanza un máximo a las 2 semanas, pudiendo
llegar a meses en los grandes quemados, y disminuye gradualmente cuando van
cicatrizando las heridas
• la resistencia a BNM no despolarizantes es
casi inapreciable
SC 10%
• se produce un aumento de requerimiento
• Llegándose a necesitar 2,5 a 5 veces las
dosis de un sujeto normal
A partir
del 15% SC

23. Cambios en la
unión
neuromuscular
Los receptores extrasinápticos y los α7AChRs sufren una involución progresiva
luego del nacimiento; desaparecen aproximadamente a los 20 meses, siempre
que no haya lesiones nerviosas,
Estudios en animales de
experimentación han
demostrado un gran aumento
de receptores nicotínicos
extrasinápticos incluso en
músculos distantes a una
superficie quemada
El aumento del número de
receptores nicotínicos en la
vecindad o a distancia de la
quemadura provoca un efecto
competitivo con el curare
administrad

24. Factores
neurohumorales
Parece existir entonces en los
pacientes quemados una “sustancia
anti-curare” que competiría con los
BNM no despolarizantes interfiriendo
en su acción.
Las catecolaminas aumentan la
actividad del AMP cíclico, que como se
ha demostrado, está asociado a la
resistencia a los BNM no
despolarizantes.

25. BNMNO
DESPOLARIZANTES
ATRACURIO
La resistencia comienza alrededor del 6to dia . Intensidad
máxima entre los 15 y 40 días y comienza a normalizarse a
los 70 días,
La duración de una dosis de 0,5 mg·kg-1 hasta alcanzar el
50% de recuperación, que es de alrededor de 45 min en
pacientes sanos, se acorta a 25 en los pacientes quemados
con una superficie de 33%-66%
La DE95 no se modifica hasta un 20% de SC, pero se duplica
en los pacientes con 20% y 60% y se multiplica por 10 en
aquellos con una superficie quemada mayor al 60% 65 .
Indicado en pacientes con IR O IH.
Si se intenta aumentar la dosis la liberación de histamina
puede producir hipotensión arterial.

26. La DE95 del vecuronio también aumenta
proporcionalmente a la superficie de la
quemadura
• 68.2 -40%, 111 40-60%, 129.4 MAS DEL 60%.
Hay estudios que demuestran el acortamiento
del tiempo de inicio de acción del vecuronio
hasta 1 min usando hasta 6 DE95,
Hay una rápida disminución de sus
concentraciones plasmáticas en las fases de
distribución y terminales.

27. ROCURONIO
En adultos con una superficie quemada
mayor a 25% el tiempo de inicio de acción
aumenta.
• Con dosis de 0,9 mg·kg-1 (3 DE95) se logra en 115 segundos
y con 1,2 mg·kg-1 (4 DE95) en 86 segundos versus 58 y 57
segundos respetivamente en pacientes no quemados
Los tiempos de recuperación son todos
significativamente más cortos después de
una quemadura comparado con la misma
dosis en grupo control

28.  Hiperkalemia tras la administración de BNM
despolarizantes
Esta parece comenzar sólo cuando la superficie es mayor del 15%
la administración de succinilcolina aumenta la kalemia 0,5
mmol·L
Los niveles de potasio aumentan después de los primeros
minutos de la administración endovenosa de succinilcolina,
alcanzando niveles máximos entre los 2-5 min, disminuyendo
progresivamente hasta los 15 min
Los pacientes quemados presentan una hipersensibilidad al efecto
BNM de la succinilcolina
Una dosis de 0,1-0,2 mg·kg produce un bloqueo máximo
mayor al 80%, sin modificar los niveles de potasio

29. Situaciones
clínicas
 Reanimación del gran quemado
la intubación endotraqueal es habitualmente necesaria, muchas veces
en condiciones de estómago lleno.
Una alternativa para evitar el uso de BNM es la intubación con el
paciente despierto o con una moderada sedación y anestesia tópica
para minimizar el riego de aspiración broncopulmonar.
El rocuronio con dosis mayores (1,5 mg·kg-1), se ha logrado en
pacientes quemados tiempos de inicio de acción de 30 segundos.
Si no hay estómago lleno, cualquier BNM no despolarizante puede
usarse en la intubación endotraqueal de la reanimación del gran
quemado, teniendo presente otros aspectos en la elección.

30.  Procedimientos quirúrgicos electivos
En general es suficiente mantener al paciente en plano quirúrgico con
ventilación asistida.
Los pacientes con quemadura de la vía aérea, distress respiratorio e
insuficiencia respiratoria, deben ser mantenidos en ventilación mecánica
y pueden ser conservados con un bloqueo más profundo.
Si se uso rocuronio basta una dosis única
pacientes que tienen compromiso renal el atracurio y especialmente el
cisatracurio, que no produce liberación de histamina en caso de
inestabilidad hemodinámica, son los agentes de

31. ANESTESIA
REGIONAL
Estudios han demostrado el beneficio potencial de la anestesia regional en
pacientes con quemaduras al proporcionar anestesia intraoperatoria, mejorar
la analgesia posoperatoria y facilitar la rehabilitación.
Las técnicas neuroaxiales centrales (espinales, epidurales) se han utilizado con
buenos resultados.
Los bloqueos troncales son útiles para proporcionar analgesia para la
extracción de injertos.

32.  Manejo metabólico y nutricional
La nutrición enteral o parenteral continua disminuye parcialmente la respuesta
hipermetabólica y atenúa la pérdida de proteínas musculares por quemaduras.
Los períodos de ayuno de 8 horas antes de la cirugía dificultan el cumplimiento
de los altos requisitos calóricos de los pacientes con quemaduras graves y
pueden ser mal tolerados
Se ha estudiado la viabilidad y seguridad de continuar la alimentación enteral
durante los procedimientos quirúrgicos.
Siempre que la vía respiratoria se haya asegurado mediante un TET con
manguito o una traqueotomía

33.  Pérdida de sangre durante la escisión de una herida por quemadura
Las estimaciones publicadas de la cantidad de sangre perdida durante las
operaciones de escisión de quemaduras están en el rango de 2.6 a 3.4% del
volumen de sangre por cada 1% de TBSA extirpado.
Se han utilizado múltiples técnicas para minimizar la hemorragia
intraoperatoria, como:
• la aplicación de trombina tópica,
• procedimientos por etapas
• ritmo quirúrgico rápido, y
• la aplicación tópica o inyección subcutánea de vasoconstrictores
(epinefrina, análogos de vasopresina o fenilefrina

34.  Administración de líquidos intraoperatoria.
Si el paciente está recibiendo nutrición parenteral, es importante que no se
detenga su infusión debido al peligro de hipoglucemia.
Después de la reanimación inicial masiva con líquidos para quemaduras graves,
se hace un gran esfuerzo restringiendo los líquidos y administrando diuréticos
para acelerar la eliminación de este edema.
El uso de coloides puede ayudar a limitar la cantidad de líquido necesaria para
mantener la precarga.
El liquido subcutaneo administrado por cirujanos debe ser limitado.
No existe un criterio único, la vigilancia hemodinamica, metabolica y uresis son
necesarias.