farmacología en anestesia para manejo de pacientes quemados

1. Mayela García Sáenz R2A

2. • Las quemaaduras y su tratamiento resultan en cambios
fisiológicos que pueden alterar profundamente la
farmacodinamia y farmacocinética de los fármacos.
Herndon. Total burn care. 4th ed, elsevier, 2012

3. • Es dificil formular guias de dosificación precisas para
pacientes quemados.
• No obstante, el entendimiento de la respuesta sistemica
a las lesiones por quemadura, puede ayudar predecir las
alteraciones que se presentan.
Herndon. Total burn care. 4th ed, elsevier, 2012

4. • Con la excepción de succinilcolina, prácticamente todos
los agentes anestésicos se han utilizado con seguridad
en pacientes con grandes quemaduras.
• La elección específica de agentes depende en última
instancia, sobre el estado de la vía aérea, fisiopatología
del quemado y preferencias personales del
anestesiólogo.
Herndon. Total burn care. 4th ed, elsevier, 2012

5. • Estos pacientes reciben anestesia durante todo su
tratamiento y rehabilitación, su elección se adecua al
estado del paciente y al procedimiento quirúrgico a
realizar son:
• 1. Anestesia al momento de su ingreso (estudio grado y
porcentaje de quemadura)
• 2. Anestesia en desbridamiento y toma y aplicación de
injertos
• 3. Anestesia diaria (aseos quirúrgicos)
• 4. Cirugías reconstructivas
Herndon. Total burn care. 4th ed, elsevier, 2012

6. • Existen 2 fases distintas de respuesta cardiovascular
ante la lesión térmica.
• Estas afectan de manera distinta los parámetros
farmacocinéticos.
• La fase aguda o de resucitación dura 48 horas, cursa
con inestabilidad hemodinamica y requiere menores
dosis de fármacos.
Herndon. Total burn care. 4th ed, elsevier, 2012

7. • La segunda fase o fase hipermetabólica genera un
estado hiperdinámico, con un aumento gasto cardíaco,
consumo de oxígeno, y temperatura central.
• También aumento del flujo sanguíneo a los riñones y
hígado aumentando la eliminación de algunas drogas
hasta el punto donde se requieren dosis mayores.
Herndon. Total burn care. 4th ed, elsevier, 2012

9. • Ha sido tradicionalmente el agente mas útil y mas
empleado en el paciente quemado.
Cuidados Intensivos Del Paciente Quemado. By J. A. Lorente, Andrés Esteba
VENTAJAS
Se puede emplear como agente aislado
• Sedación, analgesia, amnesia, anestesia.
• No afecta la termorregulación
• No deprime la ventilación.
• Mantiene la estabilidad hemodinámica

10. • Los pacientes quemados en estado de choque pueden
tener depresión catecolaminergica por el alto y constante
estrés, no pudiendo la ketamina mediar sus efectos por
vía simpática con la desventaja de actuar como depresor
miocárdico directo.
• Debe emplearse con cuidado en quemados graves,
eléctricos y en lesiones inhalatorias por la liberación de
catecolaminas que pueden producir incremento del
consumo de oxígeno a nivel miocárdico.
Perioperative Anesthesia Management of the Burn Patient. T. Anthony Anderson, PhD, MD*, Gennadiy Fuzaylov,
MD, Surg Clin N Am 94 (2014) 851–861

11. • Se ha observado como efecto secundario las
alucinaciones y el recuerdo del momento del accidente.
Cuidados Intensivos Del Paciente Quemado. By J. A. Lorente, Andrés Esteba

12. • Dosis de inducción 0,5-2,0 mg/kg / 1 a 2 μg/kg/dosis.
• Las dosis recomendadas analgésicas y antihiperalgésicas son
de 0.2 a 0.4 ug/kg.
• Es muy útil en procedimientos menores, cambios de apósitos
en cama o en un lugares fuera del quirófano.
• La tolerancia es una posibilidad en la administración repetida
de ketamina, lo cual hace necesario aumentar la dosis, entre
los días 5 y 25 posteriores a la quemadura.
Perioperative Anesthesia Management of the Burn Patient. T. Anthony Anderson, PhD, MD*, Gennadiy Fuzaylov,
MD, Surg Clin N Am 94 (2014) 851–861

13. • La TIVA empleando propofol como agente hipnotico ha
demostrado ser una buena tecnica anestesica en cirugia
de paciente quemado.
• Su principal indicación es la sedación en pacientes
durante las maniobras terapéuticas como baños y
cambios de vendajes.
Farmacología aplicada en el paciente quemado Dra. Katia Alejandra Gómez-Nava. ANESTESIA EN EL
PACIENTE QUEMADO GRANDES RETOS EN ANESTESIA II Vol. 38. Supl. 1 Abril-Junio 2015

14. • Puede emplearse, pero es importante entender que la
presión arterial disminuirá posinducción, con una
disminución de las RVS y depresión miocárdica directa.
• Produce mayor depresión que el resto de los inductores
habitualmente empleados.
• Tiene cambios en su distribución, aumento CL y del Vd,
es importante aumentar la dosis.
Farmacología aplicada en el paciente quemado Dra. Katia Alejandra Gómez-Nava. ANESTESIA EN EL
PACIENTE QUEMADO GRANDES RETOS EN ANESTESIA II Vol. 38. Supl. 1 Abril-Junio 2015

15. • El propofol por los efectos cardiovasculares que produce
se contraindica en volemia aguda, aunque a dosis bajas
y fraccionadas puede administrarse.
• El tiopental en pacientes con quemaduras leves sin
alteraciones cardiovasculares puede emplearse sin
problemas.
Rivera-Flores J y cols. Manejo perianestésico del paciente con quemaduras. Volumen 27, No. 1,
enero-marzo 2004

16. • Considerado de primera instancia para inducción en
paciente inestable
• Menor alteración cardiovascular a pesar de la supresión
adrenocortical que pudiera desencadenar
Rivera-Flores J y cols. Manejo perianestésico del paciente con quemaduras. Volumen 27, No. 1,
enero-marzo 2004

17. • La ansiedad es frecuente en este tipo de pacientes, por
lo que las benzodiacepinas son empleadas
frecuentemente.
• Pueden originar tolerancia
• Incrementa la fracción libre y genera más fármaco
disponible.
• Su unión a proteínas plasmáticas es impredecible en la
segunda fase.
Dr. José David Gasca Plancarte . Anestesia en el paciente quemado, Volumen 36, Suplemento 1, abril-junio 2013

18. • El metabolismo del lorazepam en la fase I no presenta
alteracion en su metabolismo por lo que es una buena
alternativa para la premedicación.
• La vida media del diazepam es el doble de lo normal,
aunque se ha observado que la duración del efecto es
breve, las dosis repetidas provocan saturación tisular.
Dr. José David Gasca Plancarte . Anestesia en el paciente quemado, Volumen 36, Suplemento 1, abril-junio 2013

19. • Disminuyen la alta respuesta al estrés y dolor
• Volumen de distribución disminuido = necesidad mayor
dosis.
• Unión a proteínas ↑ para glicoproteína ácida y ↓
albumina. Debido a su gran distribución, se necesita
aumentar la dosis de opioides.
Dr. José David Gasca Plancarte . Anestesia en el paciente quemado, Volumen 36, Suplemento 1, abril-junio 2013

20. • Morfina: mayor efecto antiinflamatorio que el fentanil,
logrando mejor control de la temperatura (atenúa
fagocitosis, IL-1, IL-6 y FNT)
• Fentanyl aumenta la temperatura (intensa respuesta
inflamatoria asociada con la quemadura, aumento de la
temperatura ambiente, ausencia de efectos
antiinflamatorios de morfina).
Dr. José David Gasca Plancarte . Anestesia en el paciente quemado, Volumen 36, Suplemento 1, abril-junio 2013

21. CAMBIOS
FARMACOCINE
TICOS
• Los pacientes quemados presentan cambios farmacodinámicos y
cinéticos que afectan la acción de los relajantes musculares.
MIGRACION DE
RECEPTORES ACh
• Las quemaduras causan aumento y migración de receptores de
acetilcolina (ACh) desde la unión neuromuscular a la membrana
muscular.
RELAJANTES NO
DESPOLARIZANTES:
• Resistencia a relajantes no depolarizantes
RELAJANTES
DESPOLARIZANTES:
• Hipersensibilidad a los relajantes despolarizantes.
PERSISTENCIA
• Este fenómeno ocurre aproximadamente después de una semana de la
injuria y persiste por mucho tiempo.

22. • Causa hiperkalemia originando arritmias y paro cardíaco.
• La quemadura produce una proliferación de receptores
nicotínicos inmaduros en la placa motora y en la membrana
de los músculos extrasinápticos, donde se sustituye la
proteína E por una proteína inmadura.
• Se trata de un receptor inmaduro neuronal nicotínico, llamado
receptor alfa 7 Ach.
• Este receptor tiene mayor facilidad de despolarización, libera
más potasio desde el espacio intracelular y por un periodo de
tiempo mayor.
Rev Chil Anest, 2010; 39: 137-140
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 51, Núm. 5, 2004

23. • La respuesta hiperkaliémica depende de la dosis de
succinilcolina, de la superficie corporal quemada y del
tiempo transcurrido desde la quemadura.
• En quemaduras eléctricas hay mayor variación en
niveles de K+ sérico.
• Dosis: dos veces sus DE 95.
• Los nuevos receptores para acetilcolina persisten por 12
meses.
Perioperative Anesthesia Management of the Burn Patient. T. Anthony Anderson, PhD, MD*, Gennadiy Fuzaylov,
MD, Surg Clin N Am 94 (2014) 851–861

24. Succinylcholine is okay within < 24 hours of burn
injury; avoid if > 24 hours and for at least 18
months after burn injury.
• Perioperative Anesthesia Management of the Burn Patient. T. Anthony Anderson,
PhD, MD*, Gennadiy Fuzaylov, MD, Surg Clin N Am 94 (2014) 851–861
• Rev Chil Anest, 2010; 39: 137-140
• Miller's Anesthesia. Ed 8ª, Ronald D. Miller, Lars I. Eriksson, Lee A Fleisher, Jeanine
P. Wiener-Kronish, Neal H Cohen, William L. Young

25. • La resistencia a los miorrelajantes no despolarizantes
debuta desde el 7º día y alcanza la máxima intensidad
hacia el día 14-40 pudiendo persistir hasta 2 años.
• Este mecanismo de resistencia es multifactorial: la
hipoalbuminemia aumenta la fracción de fármaco ligada
a globinas, aumentos del metabolismo hepático y renal y
alteraciones de los receptores nicotínicos,
comportándose como agonistas parciales de los
paquicurares
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 51, Núm. 5, 2004

26. • Las dosis de relajantes neuromusculares se deben
elevar de 2.5 a 5 veces a partir de la primera semana
para conseguir una relajación clínica adecuada. El
mivacurio no necesita aumento de la dosis ya que se
metaboliza por la colinesterasa plasmática, que en estos
pacientes presenta una actividad disminuida
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 51, Núm. 5, 2004

27. • El isofluorano y el sevofluorano por tener mínimo
metabolismo hepático, y no influenciar en la función renal
se han considerado ser los mejores para el manejo de
este tipo de pacientes
Rivera-Flores J y cols. Manejo perianestésico del paciente con quemaduras. Volumen 27, No. 1,
enero-marzo 2004

28. • Al igual que con la mayoría de las inducciones en
pediátricos, después de sopesar los riesgos y beneficios,
una inducción por inhalación pueden llevarse a cabo.