INFECCIONES DEL PISO DE LA BOCA. INFECCIONES ODONTOGÉNICAS. CIRUGÍA CABEZA Y CUELLO

1. ANGINA DE LUDWIG
MIP RAUL ANTONIO SOUZA CALDERÓN
HCJIM
AGOSTO 2014

2.  Descrita por primera vez por el médico alemán, Wilhelm
Frederick von Ludwig en 1836
 Es una infección bilateral del espacio submandibular que
consta de dos compartimientos en el piso de la boca, el
espacio sublingual y el submilohoidéo (también conocido
como submaxilar)
 Es una agresiva celulitis de rápida propagación agresiva sin
linfadenopatía con potencial de obstrucción de la vía aérea.

3. DEFINICIÓN
 La infección comienza en el piso de la boca. Es característico
un inicio agresivo, de rápida propagación, generando celulitis
muscular que implica el espacio submandibular.
 Sin afectación linfática y en general sin la formación de
abscesos.
 Tanto el espacio submilohiodeo y espacios sublinguales están
involucrados.
 La infección es bilateral

4. CONSIDERACION ANATÓMICA
 Espacio sublingual que contiene la glándula sublingual, nervio hipogloso,
parte de la glándula submandibular, y el tejido conectivo laxo
 Espacio submilohiodeo que contiene la glándula salival submandibular y
los ganglios linfáticos.
 Las dos divisiones se comunican posteriormente alrededor del músculo
milohioideo.

5. MECANISMOS DE DIFUSIÓN
 Más de dos tercios de los pacientes con angina de Ludwig
tienen una fuente de infección dental, generalmente afectan a
las segundas o terceras molares mandibulares.
 Otras fuentes de infección incluyen contigua propagación de
absceso periamigdalino o parotiditis supurativa.
Boscolo-Rizzo P, Da Mosto MC. Submandibular space infection: a potentially lethal infection. Int J Infect
Dis 2009; 13:327.

6. MICROBIOLOGÍA
 La angina de Ludwig es típicamente una infección polimicrobiana que involucra la flora de
la cavidad oral.
 El microorganismo más frecuente aislado de infecciones del espacio profundas del cuello
es Streptococcus viridans

7. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
 Fiebre escalofríos y malestar general.
 Dolor en la boca, cuello rígido, babeo y disfagia.
 Puede aparecer inclinación hacia delante para maximizar el diámetro de la
vía aérea.
 Voz apagada o ser incapaz de hablar en absoluto.
 El trismo suele estar ausente a menos que exista diseminación en el espacio
parafaríngeo.
 La lengua puede ampliar a dos o tres veces su tamaño normal.
 Región indurada, tensa, en ocasiones crepitante.
 No hay linfadenopatía.
Reynolds SC, Chow AW. Life-threatening infections of the peripharyngeal and deep fascial spaces
of the head and neck. Infect Dis Clin North Am 2007; 21:557.

8. DIAGNÓSTICO
 Se establece en base a la presencia de hallazgos clínicos
sugestivos, por lo general con el apoyo de los estudios de
imagen.
 La tomografía computarizada (TC) es la técnica de imagen de
elección.
 Obtención de cultivos de sangre.

10. TRATAMIENTO
 La evaluación oportuna y el manejo de la vía aérea.
 Terapía empírica con antibióticos de amplio espectro
 La cirugía no es generalmente necesaria, ya que es raro tener
una colección drenable en las
primeras etapas de la infección.
Reynolds SC, Chow AW. Life-threatening infections of the peripharyngeal and deep fascial spaces of
the head and neck. Infect Dis Clin North Am 2007; 21:557.

11.  Intubación oral o nasotraqueal ciega es un tanto traumático y
peligroso debido al potencial para inducir laringoespasmo
severo.
 Laringoscopia fibroscópica se lleva a cabo para evaluar la vía
aérea y para ayudar en la intubación nasal de un tubo
endotraqueal bajo observación directa.
 Si no es posible la intubación, traqueotomía.
 Cricotiroidotomía es defendida por algunos expertos, debido
a una menor tasa de complicaciones.
Barton ED, Bair AE. Ludwig's angina. J Emerg Med 2008; 34:163.

12. Tratamiento antibiótico empírico a pacientes
inmunocompetentes.
 Requieren antibióticos de amplio espectro con actividad contra aerobios
beta-lactamasas y anaerobios, y Staphylococcus aureus, incluyendo en
algunos casos, meticilino resistente S. aureus.
●ampicilina-sulbactam (3 g IV cada seis horas) o
●penicilina G (2 a 4 MU IV cada cuatro a seis horas) , más metronidazol (500
mg IV cada seis a ocho horas) o
●clindamicina (600 mg IV cada seis a ocho horas)

13. INMUNOCOMPROMETIDOS.
 Requiere antibióticos de amplio espectro con actividad contra bacilos
gramnegativos facultativos, y aerobios y anaerobios que producen beta-
lactamasa. Una cefalosporina con actividad frente a Pseudomonas
aeruginosa, en combinación con un agente con actividad contra los
anaerobios orales.
●Cefepime (2 g IV cada12 horas) más metronidazole (500 mg IV cada seis a
ocho horas) ó
●Imipenem (500 mg IV cada seis horas) ó
●Meropenem (1 g IV cada ocho horas) ó
●Piperacillin-tazobactam (4.5 g IV cada seis horas)

14. Para la cobertura de MRSA
 Los factores de riesgo para MRSA incluyen un historial de uso de drogas
intravenosas, comórbidos (diabetes mellitus), o que resida en una
comunidad o en un hospital, donde hay una gran incidencia de MRSA.
-vancomicina (15 a 20 mg / kg IV cada 8 a 12 horas, sin exceder de 2 g por
dosis) o
-linezolid (600 mg por vía oral o IV cada 12 horas) .

15. CIRUGIA
 Si el paciente no responde adecuadamente a los antibióticos después de
período inicial, o si existe fluctuación detectable o una colección se
observa en las imágenes, aspiración con aguja o una incisión formal y
drenaje bajo anestesia general.
 Además, cuando un diente está identificado como la fuente de infección,
debe ser extraído.

16. COMPLICACIONES
 La mediastinitis es una rara complicación resultante de la diseminación en
el espacio parafaríngeo y desde allí al espacio retrofaríngeo y el
mediastino superior.
Furst IM, Ersil P, Caminiti M. A rare complication of tooth abscess--Ludwig's angina and
mediastinitis. J Can Dent Assoc 2001; 67:324.

17. PRONÓSTICO
 Con el uso combinado de antibióticos sistémicos y la
intervención quirúrgica agresiva en pacientes seleccionados, la
tasa de mortalidad para la angina de Ludwig ha disminuido
drásticamente de más del 50 por ciento en la era
preantibiótica a 0 a 4 por ciento.
Furst IM, Ersil P, Caminiti M. A rare complication of tooth abscess--Ludwig's angina and
mediastinitis. J Can Dent Assoc 2001; 67:324.

18. GRACIAS