Este documento describe la aplasia medular, comenzando con su definición y explicando los procesos de hematopoyesis prenatal y posnatal. Luego discute las causas congénitas y adquiridas de la aplasia medular, sus manifestaciones clínicas, el diagnóstico a través de exámenes de laboratorio y biopsia de médula ósea, y varias teorías sobre su fisiopatología. En resumen, la aplasia medular se caracteriza por una disminución del tejido hematopoyético en la médula

1. Aplasia
medular
Marcela Hernández Vera

2. HEMATOPOYESIS
Definición:

3. Hematopoyesis
• HEMATOPOYESIS PRENATAL
Antes del nacimiento, la hematopoyesis se subdivide en cuatro
fases
Mesoblática
• Se inicia dos semanas después de la concepción en el mesodermo del saco vitelino
Hepática
• Comienza alrededor de la sexta semana de gestación.
Esplénica
• Se inicia durante el segundo trimestre y continúa hasta el final de la gestación.
Mieloide
• comienza al final del segundo trimestre, a medida que continúa el desarrollo la
médula ósea asume un sitio cada vez mayor en la formación de células sanguíneas.

6. HEMATOPOYESIS POSNATAL
• Ocurre casi de manera exclusiva en la médula
ósea.
• Aunque el hígado y el bazo no son activos en
la hematopoyesis después del
nacimiento, pueden formar nuevas células si
así se requiere.

8. Células madre, progenitoras
y precursoras
Que a su vez dan lugar a:
Líneas celulares linfoides (Linfocitos T y B)
Líneas celulares mieloides
(eritrocitos, granulocitos, monocitos y plaquetas)
Células madre hematopoyéticas multipotenciales (MHSC)
Células form. de colonias de unidades de linfocitos
(CFU-Ly)
Células form. de colonias de unidades de
granulocitos, eritrocitos, monocitos y
megacariocitos (CFU-GEMM)
Células madre hematopoyéticas pluripotenciales (PHSC)
0.1% de la población celular nucleada MO, pueden dividirse dando mas PHSC y MHSC.

11. Control de la Hematopoyesis
• Factores
intrínsecos
– Factores de
transcripción:
• Modulan expresión
genética
– GATA
– FOG-1
– EKLF
– Etc….
• Factores extrínsecos
– Citocinas y factores de
crecimiento:
• Eritropoyetina :
– Promueve proliferación de
progenitores eritroides
reduciendo niveles de inhibidores
del ciclo celular, aumentando
activadores y los inhibidores de
apoptosis

12. • Factor estimulante de
colonias granulocíticas
(GCSF)
– Supervivencia y
proliferación de
progenitores
granulocíticos y su
diferenciación.
– Ocasiona salida
prematura desde la MO
– Incrementa la capacidad
fagocítica
• Trombopoyetina (Tpo)
– Supervivencia y
proliferación de los
progenitores de
megacariocitos

15. APLASIA MEDULAR

16. Síndrome de Falla medular
• Se refiere al conjunto de enfermedades
hematológicas, con alteración en:
El número y función de las células
pluripotenciales hematopoyéticas o del
microambiente medular, que pueden ser
genéticas o adquiridas.
Martínez et al, Cancerología 6 (2011): 125 - 128
Anemia grave
Leucopenia
c/neutrofilia
moderada
Plaquetopenia
grave

17. Aplasia medular- Concepto
Se caracteriza por una
disminución / desaparición
del tejido hematopoyético
siendo sustituido por tejido
adiposo
Ausencia de sx
mieloproliferativo, infiltración
neoplásica u otros procesos
como en la médula ósea
Insuficiencia medular global
o de una sola línea celular
(una, dos o las tres series-
PANCITOPENIA)
-Williams. Hemathology. 8th edition. VI. Aplastic Anemia: Acquired & Inherited.
-Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter 1999; 15(2):79-90

18. Epidemiología
• En México…
 4.8 casos nuevos por millón de habitantes por
año en menores de 15 años
4.1 casos nuevos por millón de habitantes por año
en mayores de 15 años.
Frecuente en adultos jóvenes, con un segundo
pico de incidencia hacia la quinta o sexta década
de vida
Guía de Referencia Rápida. Diagnóstico y tratamiento del síndrome de Falla medular en Edad Pediátrica
en el Tercer Nivel de Atención. IMSS 069-08

19. Etiopatolología
• La mayoría presentan un patrón de herencia
autosómica recesiva.
• Forman el 25% de las aplasias en la infancia
Congénita
• Son las mas frecuentes
• 50-80% de estas son idiopáticas
Adquirida
-Martínez et al, Cancerología 6 (2011): 125 – 128
- Williams. Hemathology. 8th edition. VI. Aplastic Anemia: Acquired & Inherited

20. Gac Méd Méx Vol.139, Suplemento No. 2, 2003
Revista médica de Costa rica y Centroamérica (598) 295-300
2011

21. Anemias Congénitas/
constitucionales
Anemia de Fanconi :
Aplasia Medular
congénita mas
frecuente
Se manifiesta
comúnmente a los
5-10 años
Herencia AR
Defecto en la
estabilidad del
ADN y su
reparación
Alteración FANCA
es la mas
frecuente

22. Manifestaciones- Anemia de Fanconi
 Pancitopenia Progresiva
- Generalmente inicia con trombocitopenia
 Malformaciones Congénitas
- Hipoplasia del pulgar
- Ausencia o hipoplasia de radio
- Malformaciones renales en forma y localización
 Mayor Riesgo de Neoplasias Malignas
 Estatura Baja.
 Manchas de Café con Leche.

23. Disqueratosis congénita/ Sx Zinsser -
Cole-Engman
• Anormalidades cutáneas y en mucosas.
• Aparece mas en mujeres, entre 5-10 años
Disfunción del complejo telomerasa
• Mutación del gen DKC1 [Disquerina]- forma parte del complejo
telomerasa- estabilidad genómica y apoptosis
Transmisión Ligado al Cromosoma X
• Mutaciones en TERC, TERT y TINF2- Disfunción del complejo
telomerasa
Transmisión AD

24. • Triada clínica
– Hiperpigmentación
reticulada en
cara, cuello, hombros
– Uñas distróficas (1era
década de vida
– Leucoplaquias en mucosa
oral (segunda década)
*Aparición Tardía de anemia
aplásica, en 50% casos
aproximadamente (4ta-5ta
década de la vida)

25. Aplasias selectivas congénitas
• Sólo afectan a una sola serie hematopoyética
Sx Diamond Blackfan (eritroblastopenia
Congénita)
• Herencia AR, AD, de novo.
• Disminución de precursores eritroides (anemia y
reticulocitopenia)
• Desarrollo antess de los 18 meses de edad
• Anemia macrocítica, normocrómica, hiporregenerativa.
• Se asocia a alteraciones cromosómicas y malformaciones
faciales, esqueléticas y enanismo

26. Aplasia pura de megacariocitos
•Herencia AR
•Trombocitopenia amegacariocítica grave
en los primeros años, evoluciona a
insuficiencia de médula ósea y
pancitopenia
•Niveles de TPO elevados

27. • Sx Schwachmann
• Herencia AR, mutación gen SBDS, cromosoma
7q11- induce apoptosis celular acelerada vía FAS
• Neutropenia que se asocia a insuficiencia
pancreática exocrina= esteatorrea
• Anormalidades esqueléticas (displasia
metafisaria)
Agranulocitosis congénitas o aplasias
puras de serie blanca:

28. • SX de Kostmann
• Neutropenia severa congénita
• Herencia AR
• Alteración en gen2 de la elastasa
(ELA2)
• En la MO se observa celularidad
conservada c/ausencia, disminución o
detención de progenitores mieloides
Aplasia Congénita serie blanca

29. Aplasias adquiridas
Idiopáticas
Radiación ionizante:
Destruye cel. Germinativas
hematopoyéticas
Ag. Químicos:
Fármacos, benceno
Tumores:
Timoma- el mas relacionado con
aplasia de serie roja –
mecanismo autoinmune Ig G vs
eritroblastos
Enfermedades
autoinmunes
Causas metabólicas:
Pancreatitis, gestación
Hemoglobinuria Paroxística
nocturna
Infecciones:
Hepatitis, VEB, Parvovirus

31. Fisiopatología
• Multifactorial
• Se han propuesto varias teorías
1. Ausencia o defecto de los precursores
hematopoyéticos:
- Transplante de MO logra recuperación de 50 % pacientes
- Alteraciones cromosómicas
- Defecto en las 3 líneas celulares.
- Aquellos tx con inmunosupresión persisten con
pancitopenia moderada y cambios mielodisplásicos
Principalmente en
Aplasias congénitas
/constitucionales

32. 2. Afectación del microambiente medular
– Poco pb como único mecanismo fisiopatológico
– Disminución de IL-1 y Factor de crecimiento de las
células progenitoras multipotentes.
– Niveles séricos de Factores estimuladores de
colonias están elevados

33. 3.- Reacción inmune vs tejido hematopoyético
- Alteraciones de los Linfocitos T con producción de
IFN y TNF que actúan sobre la
mitosis, aumentando expresión de Fas en células
CD34+ y apoptosis en cél. Hematopoyéticas
- Predisposición genética HLA DR2 alelo DRB1*1501

34. 4.- Daño directo:
Daño al DNA celular impidiendo la proliferación y/o
desencadenando mecanismos apoptóticos
Reacciones idiosincráticas de algunos medicamentos
• Polimorfismo genético en alguna de las enzimas
responsables de su degradación produce metabolitos
intermediarios que actúan como tóxicos medulares.

35. Cuadro clínico general
Hemorragias gingivales, sangrado
fácil, epistaxis, metrorragia, petequias, etc
Síntomas anémicos:
Astenia, Fatiga…
Infecciones de repetición
Inicio gradual, poco revelador.

36. Diagnóstico
• Historia Clínica
– Interrogatorio- Búsqueda de etiología probable:
• Antecedentes familiares de malformaciones
constitucionales
• Antecedentes de infecciones virales
• Antecedentes de exposición a
toxinas, medicamentos, transfusiones
• Historial de inmunizaciones

37. Exploración física
– Petequias
– Equimosis
– Palidez
– Fiebre
– …. Manifestaciones
según etiología
*Adenopatías y
hepatoesplenomegalia
son datos muy atípicos
en la aplasia medular, se
debe investigar otra
patología

38. Estudios paraclínicos
• Biometría Hemática:
– Hematíes Grandes [VCM ↑]
– Plaquetas y Granulocitos Escasos.
– Se encuentran Pocos o Ningún Reticulocito.
– El Número de Linfocitos, puede ser Normal o Bajo.
• Niveles de eritropoyetina, trombopoyetina elevados
• PFH´s : alteraciones sugestivas de hepatitis
• Serología viral:
– Virus Hepatitis: No es muy útil, la mayoría dan negativo
– VIH, VEB, Parvovirus, VH6, CMV

39. Biometría hemática
Manual Harriet Lane de Pediatría. Autor: Custer. Materia: Pediatría. Editorial: Mosby. Año: 2010. Edición: 18 ED

41. Aspirado de Médula ósea
normal

43. Aspirado de Médula ósea en
anemia aplásica:
– Hipocelularidad con depresión de los 3 sistemas
hematopoyéticos
• Numerosas espículas con espacios vacíos o llenos de
grasa con pocas cel. hematopoyéticas
• Puede también cursar con aumento de
linfocitos, células
plasmáticas, fibroblastos, hemofagocitosis

44. Biopsia de Médula Ósea
• Esencial para confirmar hipocelularidad
– Celularidad total menor a 25% o menor a 50 % de
celularidad pero con menos del 30% de células
hematopoyéticas.

45. Otros estudios Diagnósticos
 Cinética de Hierro
 Protoporfirina eritrocitaria libre
elevada.
 Sideremia es baja y la capacidad
total de fijación del hierro no esta
elevada
 La combinación de hierro sérico
bajo y proteína de fijación del
hierro también baja
 La ferritina sérica puede estar
elevada y el nivel de receptores
séricos de la transferrina es normal
 Estudio de la hemoglobina (Hb)
puede exhibir un incremento de la
hemoglobina fetal que muestra el
estrés medular compensatorio.
 Incremento en la expresión del
antígeno I en los eritrocitos, lo
que aumenta su riesgo de lisis
 Niveles de folato y vitamina B12:
para descartar pancitopenia
megaloblástica.

46.  Crecimiento de células
progenitoras con CFU-GM y
BFU–E revelan una marcada
reducción de células
progenitoras.
 Estudios citogenéticos:
normales.
 Si se encuentra actividad citogenética
anormal es indicativo de una
enfermedad hipoacumulativa mieloide
clonal subyacente.
 Resonancia magnética puede
ser útil para diferenciar entre
grasa medular y células
Hematopoyéticas
 Prueba de estabilidad del ADN
como marcadores de la anemia de
Fanconi.
 Inmunofenotipificación de glóbulos
blancos y rojos, especialmente para
CD55, CD59 para descartar anemia
paroxística nocturna.
 Prueba de Coombs directa e
indirecta para descartar citopenia
inmune.
 Niveles de ácido úrico y de lactato
deshidrogenasa en el plasma, si
están elevados son indicativos de
una actividad neoplásica.

47. Clasificación de la
severidad

50. Diagnóstico diferencial
nosológico
Síndrome anémico
Síndrome Febril
Síndrome hemorragíparo

51. Síndromes proliferativos
Padecimientos infecciosos

53. Tratamiento
Transplante alogénico de
progenitores
hematopoyéticos
• Tratamiento de elección
• Mejoría en 50 a 80% de
casos
• Generalmente no se
realiza en mayores de
50 a.
Globulina antilinfocitaria
o antitimocítica +
ciclosporina
• Anticuerpos vs células
T .
• También se administra
al paciente antes de
un trasplante de células
madre para destruir las
células T y disminuir el
riesgo de la enfermedad
de injerto contra
huésped
Otros tx
• Esteroides en
eritroblastopenia
congénita
• Citostáticos
(ciclofosfamida)
• Andrógenos en aplasias
leves
• Transfusiones
• Gammaglobulina IV en
caso de Parvovirus
• Factores de Crecimiento
Hematopoyético