Leucemia linfoblastica aguda

FACULTAD DE MEDICINA Y CIRUGIA DE LA UABJO
ASIGNATURA: PATOLOGÍA CLINICA
CATEDRATICO: DR. FELIPE VAZQUEZ LOZA
ELABORO:
LÓPEZ LUIS DANIEL
NAVA SÁNCHEZ RAÚL


Las leucemias son neoplasias de células
hematopoyéticas que proliferan inicialmente en la
medula ósea, se diseminan a la sangre y posteriormente
a otros tejidos
Estas células muestran defectos de maduración y su
acumulación en la médula ósea disminuye la
hematopoyesis normal a la que acaban sustituyendo.
Hematología clínica, Temas de Patología Medica J.M Arribas Castrillo, edit,
Universidad de Ovideo, pág. 279
LEUCEMIA


Leucemia
Linfoblastica
Aguda Crónica
Mieloblastica
Aguda Crónic
a
CLASIFICACION DE LAS
LEUCEMIAS
Referencia: Hematología clínica, Temas de Patología Medica J.M Arribas Castrillo,
edit, Universidad de Ovideo, pág. 279
Elaboro: López Luis Daniel, Nava Sánchez Raúl

Referencia: Publicación del Instituto Nacional de Cáncer pag. 4
CLASIFICACION DE LAS
LEUCEMIAS


Linfocitos Normales Linfocitos con LLA
Patología Celular de
LLA
Referencia: Hematología clínica, Temas de Patología Medica J.M Arribas Castrillo,
edit, Universidad de Ovideo, pág. 301


La Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA) es una
enfermedad neoplásica que se origina de la mutación
somática de un progenitor linfoide único en alguna de
las fases de diferenciación de la maduración celular.
DEFINICIÓN DE LLA
Referencia: Beutler E., Williams Hematología, Leucemia linfoblástica aguda,
Diagnostico y clasificación celular: pág. 1139


La proliferación y el acumulo en la medula ósea de
balastos genera supresión de la hematopoyesis por lo
tanto:
 Anemia
 Trombocitopenia
 Neutropenia
Manifestaciones de LLA
Diagnostico y clasificación celular: pág. 1139-1140


El acumulo extra medular ocurre en:
 Meninges
 Gónadas
 Timo
 Bazo
 Ganglios linfáticos
Invasión a otros tejidos


El inicio y progresión de la LLA se producen por
mutaciones sucesivas
 Alteraciones en genes implicados en proteínas que
alteran la estabilidad de la reparación del ADN
 Agentes del medio ambiente como
 Radiaciones ionizantes
 Múgatenos químicos
 Sin embrago la mayoría de los pacientes no tiene
factores etiológicos discernibles
ETIOLOGIA


La LLA es mas frecuente en pacientes menores de 15
años, representando una cuarta parte de todos los
canceres
INCIDENCIA


 Factores genéticos predisponentes (5%)
 Síndromes Genéticos (10 – 30 veces mas riesgo)
 Exposición continúa a rayos X
 Exposición a pesticidas
 Radioterapias
 Benceno
 Quimioterapia
FACTORES DE RIESGO


CARACTERÍSTICAS
CLINICAS


Fatiga
Letargia
Dolor óseo
Artralgias
Palidez
Petequias
SIGNOS Y SINTOMAS
• Equimosis
• Hepatomegalia
• Esplenomegalia
• Linfadenopatias
• Infecciones
frecuentes
• Perdida de peso por
razones
desconocidas.


 Infecciones
 Anemia y hemorragia
 Problemas dentales
COMPLICACIONES


 Examen físico
 Análisis de Sangre
 Biopsia
 Diagnostico inmunológico
METODOS
DIAGNOSTICOS

DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN
CELULAR.
EXAMEN MORFOLÓGICO, ESTUDIO
INMUNIFENOTÍPICO Y
CITOGENÉTICO.


EXAMEN MORFOLOGICO.
 Frotis sanguíneo normal.


 LLA L1 (Infancia 85%),
blastos de tamaño
uniforme, con
cromatina nuclear
homogénea, nucléolos
no precisos y
citoplasma escaso con
poco gránulos.
Elaboró: López Luis Daniel; Nava Sánchez Raúl.
Referencias: Goldmann & Bennett: Cecil Tratado de Medicina Interna, 21 ED. VOL 1; LEUCEMIAS AGUDAS;pag.
1054-1057.
Beutler E., Williams Hematología, Leucemia linfoblástica aguda, Diagnostico y clasificación celular: pág. 1146-1147.
CLASIFICACION MORFOLOGICA DE LA LLA.


EXAMEN
MORFOLOGICO.
LLA L2
(adultos)
blastos
mayores,
pueden tener
nucléolos.
Elaboro: López Luis Daniel; Nava SánchezRaúl.
Referencias: : Goldmann & Bennett: Cecil Tratado de Medicina Interna, 21 ED. VOL 1; LEUCEMIAS AGUDAS; pag. 1054-
1057.


EXAMEN MORFOLOGICO.
Elaboro: López Luis Daniel; Nava Sánchez Raúl.
Referencias:Goldmann & Bennett: Cecil Tratado de Medicina Interna, 21 ED. VOL 1; LEUCEMIAS AGUDAS; pag. 1054-1057.
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1245178908702166
 LLA L3 (1-5% adultos
equivalente leucémico a
linfoma de Burkitt) blastos
muy precisos con nucléolos
prominentes, citoplasma
intensamente basófilo con
vacuolas.


Manifestaciones de
Laboratorio
Anemia
Trombocitopenia
Leucocitos Periféricos es variable: 25% leucocitosis
muy alto (> 5000/microL) 50% 5,000 a 50,000, 25%
Leucopenia ( < 5,000/microL)
Blastos en Sangre Periférico
Elaboro: López Luis Daniel; Nava Raúl.
Referencias: Beutler E., Williams Hematología, Leucemia linfoblástica aguda, Manifestaciones de Laboratorio: pág..
1153


ESTUDIO
INMUNOFENOTIPICO.
 Marcadores de alta sensibilidad: CD19 para la estirpe B,
CD7 para la estirpe T y CD13 o 33 para cel. Mieloides.
 Marcador altamente especifico: CD79a citoplasmático
para cel. B, CD3 citoplasmático para cel. T y
mieloperoxidasa citoplasmática para cel. Mieloides.
Referencias: Beutler E., Williams Hematología, Leucemia linfoblástica aguda, Diagnostico y clasificación celular: pág..
1146-1147


ESTUDIO
CITOGENÉTICO.
 Anormalidad mas común: cromosoma Filadelfia (Ph)
[t(9;22)] translocación que provoca la fusión de los genes
BCR-ABL relacionada cerca del 20% con la LLA adulto
y 5% en niños.
 Translocación mas frecuente en niños con LLA es
t(12;21) con los genes TEL-AML1. 25% LLA niñez y LLA
adulto.
Referencias: : Goldmann & Bennett: Cecil Tratado de Medicina Interna, 21 ED. VOL 1; LEUCEMIAS AGUDAS; pág..
1055-1056.


DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL.
 Purpura trombocitopénica idiopática.
 Anemia aplásica.
 Hipereosinofilia.
 Mononucleosis infecciosa.
 Tos ferina o para- tos ferina.
 Neuroblastoma, rabdomiosarcoma y retinoblastoma.
Referencias: Beutler E., Williams Hematología, Leucemia linfoblástica aguda, Diagnostico diferencial: pág.. 1148-
1149.


TERAPIA.
 Complicaciones metabólicas.
 Hiperleucocitosis (leucoaferesis/
exanguinotrasfusiones).
 Control de infecciones (antibióticos de amplio
espectro).
 Apoyo hematológico (transfusiones).
 Terapia antileucémica.
Referencias: Beutler E., Williams Hematología, Leucemia linfoblástica aguda, Terapia: pág.. 1149-1150.


TRATAMIENTO.
Agentes alquilantes: ciclofosfamida. Clorambucil,
busulfan, nitrosureas (BCNU, CCNU).
Antimetabolitos: metotrexato, 6-mercaptopurina,
arabinosido de citosina, 6-tioguanina, hidroxiurea.
Antraciclinas (fijación al ADN): daunorrubicina,
adriamicina, mitoxantrona.
Alcaloides de la vinca (inhibidores de la mitosis):
vincristina, vinblastina, vindesina.
Referencias: Ruiz Argüelles G. J. Fundamentos de Hematologia; 3ra Ed. Leucemias Agudas. Tratamiento; pag. 236-239.


 Medicamentos misceláneos como corticosteroides, L-
asparaginasa, interferones, desoxicoformicina,
fludarabina, acido holo-transretinoico, cladribina.
 Tx del S.N.C: Irradiación craneal/metotrexato
intratecal.
 Trasplante alogénico: trasplante de progenitores
hematopoyéticos.
Referencias: Ruiz Argüelles G. J. Fundamentos de Hematologia; 3ra Ed. Leucemias Agudas. Tratamiento; pag. 236-239.
TRATAMIENTO.


CURSO Y PRONÓSTICO:
RECAIDA.
 Definida por la reaparición de células leucémicas en
cualquier lugar del cuerpo (médula, hueso, músculos,
riñón, mediastino, pleura).
 Ocurre durante el tratamiento o en los primeros 2 años
de su finalización.
 Signos de recaída: anemia, leucocitosis, leucopenia,
trombopenia, hepato/esplenomegalia, dolor óseo,
fiebre.
Referencias: Beutler E., Williams Hematología, Leucemia linfoblástica aguda, Curso y Pronóstico pág.. 1152-1143


SECUELAS DEL
TRATAMIENTO.
 Hiperglucemia (Tx prednisona, vincristina, L-
asparraginasa).
 Hipercoagulabilidad (trombosis cerebrales/ trombosis
de venas periféricas).
 Neurotoxicidad y necrosis ósea aséptica (metotrexato y
corticoides).
 Cardiomiopatía severa (antraciclinas).


 Irradiación craneal (trastornos neuropsiquiatricos,
anormalidades endocrinas).
 La complicación mas devastadora es el desarrollo de
un segundo cáncer, especialmente tumores
cerebrales y leucemia mieloblastica aguda.
 Niños con irradiación hasta los 6 años/ fusión ETV-
CBFA2 en blastos leucémicos mas susceptibles a
desarrollar tumores cerebrales.
Referencias: Beutler E., Williams Hematología, Leucemia linfoblástica aguda, Secuelas del Tratamiento, pág.. 1153
SECUELAS DEL
TRATAMIENTO.


FACTORES
PRONÓSTICOS.
 Edad: 1-9 y 10-15 años mejor pronóstico; tener menos de
1 año o mas de entre 30-35 pronostico desfavorable.
 Sexo (hombres peor pronóstico).
 Cifra inicial de leucocitos: criterio de mayor riesgo cant.
sup. a 50 x 109/l, LLA infantil > riesgo lecositosis 100-200
x109/l, LLA adultos cifras de 25-30 x 109/l > riesgo.


 Rapidez de la respuesta al Tx inicial: de desaparición o
persistencia de blastos circulantes tras 7 días de
monoquimioterapia con prednisona y persistencia de
cant. Significativa de blastos (>10%) en el aspirado de
medula ósea en el día 14 tras el inicio del Tx.
 Nivel de enfermedad mínima residual tras el Tx.
Elaboro: López Luis Daniel; Nava Reyes Raúl.
Referencias: Beutler E., Williams Hematología, Leucemia linfoblástica aguda, Factores pronósticos: pág.. 1154-1155.
Rodes Teixidor J., Guardia Masso J. Medicina Interna Vol. II 2da Ed. Leucemia Linfoblástica Aguda, Factores Pronósticos.
Pág.. 2883.
FACTORES
PRONÓSTICOS.


 Paciente Masculino de 19 años de edad, proveniente
de Juchitán de Zaragoza, Oaxaca, quien llega al
servicio de Urgencias del Hospital General Aurelio
Valdivieso, ingresado con signos y síntomas de
Abdomen Agudo y Presencia de Fiebre.
 Posterior a su ingreso es referido al servicio de
Medicina Interna para su adecuada valoración
Ficha de Identificación
Referencias: Archivo Clínico


 Paciente con antecedentes de Tabaquismo desde los
14 años y antecedentes de consumo de marihuana
desde los 15 años
 Refiere exposición a pesticidas desde hace 3 años
(fumigación en zona de trabajo)
 Niega fracturas, intervenciones quirurgicas, alergias
a medicamentos o alimentos
Antecedentes


Motivos de consulta
 Px masculino de 19 años llega a urgencias
presentando astenia, adinamia, perdida de peso,
gingivorragia intermitente, mialgias, artralgias y
dolor óseo.


EXPLORACIÓN FISICA.
 Palidez de tegumentos
 Mal estado de hidratación
 Fiebre
 Perdida de peso
 Adenomegalias
cervicales.
 Abdomen con
hepato/esplenomegalia y
cadena inguinal palpable.
 Palidez de tegumentos
 Mal estado de
hidratación
 Fiebre
 Perdida de peso
 Adenomegalias
cervicales.
 Abdomen con
hepato/esplenomegali
a y cadena inguinal
palpable.


IMPRESIÓN
DIAGNOSTICA
Síndrome Mielodisplásico.
Probable leucemia linfoblástica
aguda.

EXAMENES DE LABORATORIO.
PARÁMETROS VALORES DE REFERENCIA
ERITROCITOS (RBC) 4.00 – 6.20 [10^6/uL]
HEMOGLOBINA (HGB) 11 - 18 [g/dL]
HEMATOCRITO (HCT) 35.0 – 55.0 [%]
VCM 80.0 - 100 [fL]
HCM 26 - 34 [pg]
CHCM 31 - 36 [g/dL]
RDW 30.0 – 50.0 [fL]
PLAQUETAS (PLT) 150 - 450 [10^3/uL]
LEUCOCITOS (WBC) 4.5 – 10.0 [10^3/uL]
NEUTROFILOS 2.0 – 3.0 [10^3/uL]
LINFOCITOS 0.8 – 5.1 [10^3/uL]
MONOCITOS 0.1 – 1.0 [10^3/uL]
EOSINOFILOS 0 – 0.5 [10^3/uL]
BASOFILOS 0.2 – 1.0 [10^3/uL]
TABLA. 1.1 BIOMETRÍA HEMÁTICA COMPLETA (PARÁMETROS NORMALES).

Elaboro: López Luis Daniel; Nava Sánchez Raul.
Fuente: Archivo clínico.
PARÁMETROS. BH.
8/03/13
BH.
15/04/13
BH.
6/08/13
VALORES DE
REFERENCIA
WBC 11.7 11.3 21.35 4.5 – 10.0
[10^3/uL]
RBC 3.77 3.70 2.95 4.00 – 6.20
[10^6/uL]
HGB 12.5 11.6 9.3 11 - 18 [g/dL]
HCT 35 34.3 28 35.0 – 55.0 [%]
PLT 197 101 132 150 - 450
[10^3/uL]
TABLA 1.2 BIOMETRÍA HEMÁTICA (COMPARACIÓN CRONOLOGICA).

PARÁMETROS. BH.
20/08/13
BH.
23/08/13
BH.
1/09/13
VALORES DE
REFERENCIA.
WBC 41.69 18.73 43.93 4.5 – 10.0
[10^3/uL]
RBC 1.6 2.51 2.90 4.00 – 6.20
[10^6/uL]
HGB 4.9 7.6 8.4 11 - 18 [g/dL]
HCT 13.9 23.2 26.3 35.0 – 55.0 [%]
PLT 30 20 7 150 - 450
[10^3/uL]
Elaboro: López Luis Daniel; Nava Sánchez Raul.
Fuente: Archivo clinico.
TABLA 1.3 BIOMETRÍA HEMÁTICA (COMPARACIÓN CRONOLOGICA).


FECHA TRANFUSIONES CANTIDAD
21/08/13 CE 2
22/08/13 CE 1
24/08/13 CE 1
26/08/13 CE 1
26/08/13 PLAQUETAS 1
27/08/13 PLAQUETAS| 2
Transfusiones Sanguíneas


Se realizaron 2 ultrasonidos de abdomen al paciente:
 16 de Marzo del 2013:
Esplenomegalia, Adenopatías Retroperitoneales
 24 de Agosto de 2013:
Datos de Hepato-esplenomegalia
Crecimientos Ganglionares Retroperitoneales
Resto de estructuras abdomino-pelvicas normales
Ultrasonido de Abdomen


 Resultados:
Presencia de Blastos Linfoides 80%
Leucemia Aguda Linfoblastica L1
Aspirado Medular Óseo


INDICACIONES
MÉDICAS.
 Soluciones administradas desde su ingreso a medicina
interna (20/08/13): solución salina al 0.9% c/8hrs mas
20 mEq de KCL mas MgSO4.
 Medicamentos: amikacina, omeprazol, ceftazidima,
paracetamol, metoclopramida, metamizol, senosidos AB,
alopurinol, tramadol, fluconazol y dexametasona.


NOTA DE
EVOLUCIÓN.
 Px se reporta delicado pero estable, en espera de
inmunofenotipo y cariotipo. Pronostico a reserva de
la evolución.

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