Apuntes de psicopatología básica. pdf 12

Apuntes de
psicopatología
básica
Alba Yolanda Riera Recalde
Danny Raúl Zúñiga Carrasco
Lorena Cecilia Carrera López
Editores
edimec 2017

Apuntes de
psicopatología básica
Alba Yolanda Riera Recalde
Docente de Psicología Social
Facultad de Ciencias Psicológicas
Universidad Central del Ecuador
Danny Raúl Zúñiga Carrasco
Docente de Psicopatología
Facultad de Ciencias Médicas
Lorena Cecilia Carrera López
Docente de Rehabilitación Psiquiátrica
Facultad de Ciencias de la Discapacidad
Editores
edimec 2017

Apuntes de psicopatología básica
Versión 1.0
ISBN 9978-978-13-120-6
© Derechos de la publicación
EDIMEC Ediciones Médicas CIEZT
Edmundo Chiriboga N 47-72 y Jorge Aníbal Páez
Teléfono: 2463402. 2463715. 0995007744. 0992546117
Facsímil: 3302972
Quito, Ecuador
Diseño, edición digital y supervisión editorial
Dr. Mauricio Medina Dávalos
Denise Medina Borja
Ing. Geovanny Barrera Morales
EDIMEC, Ediciones Médicas CIEZT
Edmundo Chiriboga N 47-72 y Jorge Aníbal Páez
Teléfono: 2463402. 2463715. 0995007744. 0992546117
Facsímil: 3302972
Quito, Ecuador
Editorial
EDIMEC

iii
Autores
Baldeón Loza Silvia Susana
Psicóloga Clínica
Magister en Psicoterapia
Docente Facultad de Ciencias Psicológicas
Cadena Rodríguez Ivanovna Katerina
Psicóloga Infantil. Psicorehabilitadora.
Magister en Psicoterapia.
Docente Facultad de Ciencias Psicológicas.
Calvopiña Mejía María Fernanda
Medica
Centro de Atención Ambulatoria Especializado San Lázaro
Carrera López Lorena Cecilia
Terapista ocupacional
Docente Facultad de Discapacidad y Atención Prehospitalaria
Chávez Ledesma Claudia Estefanía
Médico Psiquiatra
Docente Facultad de la facultad de Medicina
Pontificia Universidad Católica del Ecuador
Palacios Salazar Jaime Armando
Médico Tratante
Centro de Atención Ambulatoria Especializado San Lázaro
Riera Recalde Alba Yolanda
Psicóloga Infantil. Psicorehabilitadora.
Magister en Ciencias Sociales.
Docente Facultad de Ciencias Psicológicas.
Zanafria Herrera Demetrio Iván
Psicólogo Infantil Psicorehabilitador
Magister en Gerencia de Salud para el Desarrollo Local
Docente Facultad de Discapacidad y Atención Prehospitalaria

iv
Zúñiga Carrasco Danny Raúl
Médico Psiquiatra
Docente Psicopatología.
Facultad de Ciencias Médicas
Zúñiga Carrasco Álvaro Omar
Médico Integral Comunitario
Universidad Nacional Experimental de los
Llanos Centrales Rómulo Gallegos

v
Tabla de contenidos
Prólogo vii
1 La normalidad en psicopatología
Riera Recalde Alba Yolanda
1
2 La historia clínica en psiquiatría
11
3 ¿Qué es el examen mental?
25
4 Presentación del paciente
Zúñiga Carrasco Danny Raúl, Riera Recalde Alba Yolanda
31
5 Psicomotricidad
Cadena Rodríguez Ivanovna Katerina, Zúñiga Carrasco Danny
Raúl
35
6 Conciencia
43
7 Atención y orientación
Calvopiña Mejía María Fernanda
49
8 Pensamiento
Carrera López Lorena Cecilia, Zanafria Herrera Demetrio
Iván
55
9 Sensopercepciones
Palacios Salazar Jaime Armando
63
10 Memoria
69
11 Lenguaje
73
12 Inteligencia
Riera Recalde Alba Yolanda, Zúñiga Carrasco Danny Raúl
77
13 Afectividad
Cadena Rodríguez Ivanovna Katerina, Riera Recalde Alba Yo-
landa
81

vi
14 Voluntad y conación
Chávez Ledesma Claudia Estefanía, Palacios Salazar Jaime
Armando
85
15 Conciencia de enfermedad(insigth)
Zúñiga Carrasco Álvaro Omar
89
16 Síndromes en psicopatología
91
17 Ética, bioética y salud mental
Baldeón Loza Silvia Susana
97
Glosario 105

vii
Prólogo
La psiquiatría y la psicología son especialidades esencialmente clínicas donde
prima el contacto humano, que le permite al profesional compartir más tiempo con
sus pacientes y explorar el plano subjetivo y sensible de la relación, para entender de
forma holística la enfermedad y no visualizar al enfermo como una estadística más
que se genera durante la visita hospitalaria o la atención por consulta externa.
La correcta aplicación de estas disciplinas en la práctica clínica, se basa en la pre-
cisión de los conceptos y uso correcto de la terminología de especialidad. El interés
de los autores es orientar al lector al momento de identificar, diferenciar y sistemati-
zar una aproximación diagnostica. La concepción del texto es constituirse en un ma-
terial de consulta básico para estudiantes de medicina, psicología y otros profesiona-
les involucrados en la atención de la salud mental. Como compendio, se diseñó para
una fácil consulta por ser eminentemente práctico y conciso; orienta al usuario en
nociones básicas de psicopatología para su aplicación en la práctica diaria.
La construcción de los distintos capítulos se supeditó al valioso aporte de profe-
sionales y docentes en el área de salud mental; sus aportes reflejan la experiencia en
el tema que, gracias a lenguaje simple y didáctico, facilitan el aprendizaje al lector. Se
complementa con información relevante sobre la relación médico-paciente con en-
fermedad mental, que ayuda a la cabal comprensión del fenómeno psicopatológico
bajo una estructuración didáctica de los diferentes capítulos. La forma de describir
alteraciones psicopatológicas es variada; lo útil del texto es la sistematización de los
conceptos y la concordancia de las descripciones al momento de agrupar los signos
y síntomas para el diagnóstico en psiquiatría.
Los autores

1
Capítulo 1
La normalidad en psicopatología
Introducción
Se describen los principales debates epistemológicos respecto a las categorías conceptuales
de normalidad y patología en psicología y psiquiatría. Ambas categorías deben ser exploradas
desde una posición crítica que las conciba de forma amplia y multidisciplinaria, considerando
la diversidad conceptual, práctica y filosófica en las que se encuentra inmerso el debate sobre
lo que se entiende por normalidad y anormalidad.
La comunidad científica postula que es necesario responder a la creciente complejidad y di-
versidad de los procesos sociales que no se ajustan a las concepciones más conservadoras de
las ciencias. La versión única resulta insuficiente para explicarlos y no satisfacen la demanda
de dar sentido al mundo y a la propia existencia humana que por sí misma, presenta un sinfín
de problemas de diversa índole y complejidad1.
Desde que imperan las lógicas del poder por el control del saber, la normalidad y anormalidad
se han legitimado como categorías únicas y homogéneas, pretendiendo clasificar a la huma-
nidad para entenderla, administrarla y asistirla a partir de estándares2. La homogenización
epistemológica y metodológica es incorporada a la labor profesional de psicólogos y psiquia-
tras, reduciendo y simplificando su capacidad de acción sobre la heterogeneidad socio-cultu-
ral, histórica y subjetiva de los problemas de orden psicológico, provocando una grave impo-
sición de diagnósticos unilaterales que terminan en la estigmatización social.
Frente a esto, la comunidad académica, desde distintas perspectivas teóricas y prácticas, for-
mularon enérgicos cuestionamientos sobre la validez y aplicabilidad de los distintos plantea-
mientos universalizados sobre normalidad y la patología en salud mental, obligándose a re-
conocer e incorporar nuevos debates para dar un nuevo significado a ambas categorías; en
principio, por la responsabilidad de conciliar necesariamente los planteamientos filosóficos y
empíricos con la multiplicidad de expresiones sociocultural que no encajan en parámetros
universales de normalidad o anormalidad. Luego, por una demanda de orden ético al respeto
por las diversidades ideológicas y contextuales.
Diversidad de postulados teóricos sobre lo psicopatológico
Comprender los debates teórico-epistemológicos que subyacen a favor o contra lo que se
entiende por psicopatología, merece un acercamiento multidisciplinario y mejor aún interdis-
ciplinario. Implica una revisión a priori de los enfoques más difundidos y utilizados por las
concepciones más conservadoras, como son las propuestas de American Psychiatric Asso-
ciation plasmados en la quinta versión del “Diagnostic and Statistical Manual of Mental Di-
sorders” (DSM-5) o en la décima versión de la Clasificación Internacional de Enfermedades
(CIE-10) de la Organización Mundial de la Salud OMS. Ambos documentos responden a

2
criterios estadísticos utilizados, preferentemente, por las orientaciones biológicas y cognitivo-
conductuales. Por otro lado, la revisión de los enfoques presenta lecturas críticas, complejas,
diversas y de mayor amplitud de la psicología humana como son cortes constructivistas, ana-
líticos y psicoculturales con visión histórica3,4.
Enfoque biológico: la salud como lo normal y la enfermedad como patología
Se refiere a los fundamentos médicos que parten de los principios de salud enfermedad en
cuanto al estado de las funciones biológicas del cuerpo humano. En este enfoque, lo normal
se opone a lo anormal de forma irrefutable; se entiende por normal el correcto funciona-
miento de las distintas estructuras orgánicas corporales por lo que tal estado es sinónimo de
salud y, por tanto, es principio universal de normalidad. Lo disfuncional tendría un origen
orgánico que llevaría a lo patológico y/o a la enfermedad5.
Al igual que el enfoque estadístico, se fundamenta en los principios kraepelianos. Emil Krae-
pelin establece el paradigma psiquiátrico de la enfermedad mental como modelo análogo de
la enfermedad somática que explica un fenómeno biológico e identifica sus funciones, para
luego analizar mecanismos causales vinculados a los efectos adaptativos a través de la expe-
rimentación. También parte de los principios de herencia genética. Del mismo modo, los
fenómenos mentales y conductuales (percepción, memoria, pensamiento, etc.) están conce-
bidos como procesos orientados a la adaptación siendo predecibles, ciñéndose a su vez a los
fundamentos innatistas de la obra de Galton6,7.
Cuadro 1. Principales enfoques teóricos-epistemológicos sobre psicopatología.
Enfoque
epistemológico
Manifestación
efectiva mediante
disciplinas
Métodos utilizados Características de sus cate-
gorías fundamentales
Positivismo
–cientificista.
Funcionalismo. Aplicación de modelos experi-
mentales en laboratorio para
evaluar la normalidad o anor-
malidad de un organismo biló-
gico mediante exposiciones
observables, visibles y cuantifi-
cables.
El ser humano es visto como
una estructura orgánica-gené-
tica funcional uniforme.
El órgano conductor es el ce-
rebro que se adapta o no a
condiciones del entorno en
cuanto a tres condiciones: re-
producción, evolución y fun-
ciones naturales.
Mecanicismo. Verificación de hechos a partir
de la ley newtoniana de la iner-
cia.
La eficiencia productiva es
medida con estándares de cali-
dad y es la máxima referencia
de normalidad. Se esperan re-
sultados sistemáticos a corto
plazo.
El mundo es percibido como
una máquina sin sentimientos,
donde la razón mecánica ex-
cluye a la emoción humana. El
ser humano es un recurso con
funciones biológicas automáti-
cas susceptibles de perfección
mecánica, estricto determi-
nismo y cuantificación. La
vida psíquica es atomizada.

3
Estadístico. Aplicación de escalas psicomé-
tricas con la pretensión de me-
dir los procesos psíquicos con
métodos matemáticos a fin de
predecirlos. Se esperan resulta-
dos sistemáticos, comproba-
bles y medibles.
El individuo y el mundo son
organismos con funciones es-
tándares y universales, se desa-
rrolla mediante leyes genera-
les. Las manifestaciones fuera
de los estándares (DSM y
CIE) son las anormalidades.
Fenomenología,
estructuralismo
fenomenológico
y constructi-
vismo.
Histórico-cultural. Los métodos se adaptan al
contexto. Las propuestas se
construyen con y no para los
actores.
El pasado, presente y futuro
están interconectados, la reali-
dad social es situada y la cul-
tura deviene de estas dos ca-
racterísticas. Existe la catego-
ría ecológica como elemento
determinante de la cultura.
Subjetividad social
e individual.
Los métodos se adaptan al
contexto.
Análisis profundo, etnografía,
historia de vida.
Las organizaciones y los seres
tienen imaginación y son capa-
ces de pensar y de crear más
allá de su conocimiento y expe-
riencias previas o de estándares
estipulados.
Identificar las múltiples causas
de un fenómeno.
Fuente:
Díaz Emilio Moyano. Cartografía de la psicología contemporánea: pluralismo y modernidad. LOM
Ediciones. 2008; 376 pág.
Silva José de Souza. ¿Una época de cambios o un cambio de época? Elementos de referencia para
interpretar las contradicciones del momento actual. Publicación mensual del Instituto Científico de
Culturas Indígenas. 2001; 25.
Mendonça Figueiredo Luis Claudio. Matrices do pensamento psicológico. 19ed. Vozes Editora; 2012.
208 p.
Elaboración: autores.
Para explicar los procesos psíquicos se emplean los mismos principios de salud enfermedad
de Kraepelin. De tal modo, las cuestiones subjetivas-emocionales y cognitivas son compren-
didas de forma unívoca como expresiones de “la mente”, en un sentido biológico funcional
de la misma y el comportamiento como su reflejo. Se espera que, al igual que el organismo
(biológico) funciona dentro de estándares normativos, los aspectos psicológicos también de-
ben hacerlo y, por consiguiente, al igual que el médico clínico, el psiquiatra y el psicólogo
adeptos cumplen una labor curativa-asistencial que elimina, disminuye o alivia el dolor que
aqueja al denominado enfermo mental poseedor de una determinada patología. Las formas
practicas del biologismo funcionalista se presentan mediante el método experimental, del
cual se derivan los criterios diagnósticos asumidos como y desde la base de la clasificación
taxonómica contenida en el DSM y la CIE en sus diferentes versiones, al punto de descartar
cualquier otro debate teórico sobre la etiología de la “enfermedad mental”5,8.

4
Al ser una postura sustentada en la función con base orgánica (natural), concibe a la subjeti-
vidad como una categoría eminentemente cognoscitiva (para el conocimiento) y excluye as-
pectos ontológicos de la misma, apartando toda posibilidad de reconocimiento de su impor-
tancia para la construcción del ser, evidenciándose una tenaz escisión entre sujeto y ob-
jeto/ser y saber, incluso advierte a la subjetividad como una amenaza distorsionante del saber
científico, razón mayor para encapsularla con fines de control y finalmente, neutralizándola
para excluirla de todo lo pensado como saber científico9.
La “enfermedad mental”, al igual que cualquier otra patología clínica, se produce al existir
anormalidad biológica subyacente de orden genético, neurológico o bioquímico. La psicopa-
tología es representada por la exposición a agentes que afectan al cuerpo humano y en este
caso a la mente; desde la herencia griega-hipocrática, a partir de una perturbación de la ar-
monía de la función normal que ya no es una entidad extrafisiológica y que obliga el esfuerzo
del organismo para obtener una nueva estabilidad. Es decir, el cuerpo busca aminorar las
manifestaciones preexistentes que varían en intensidad respecto del estado normal10. En tal
sentido, el tratamiento desde la medicina contempla medidas que actúan a nivel funcional-
orgánico, variando entre el uso químico-farmacológico, choque eléctrico o intervenciones
quirúrgicas, con la finalidad de corregir anomalías orgánicas que anteceden a la así llamada
patología. Para el caso de la psicología, se trabaja en la modificación de la conducta y el
pensamiento mediante intervenciones en el nivel de las cogniciones4,8,11.
Enfoque estadístico: la psicometría como puntero del diagnóstico en “enfermedad
mental”
Resulta de la predisposición o tendencia a descubrir o concebir patrones que permiten la
predicción de los sistemas y de las leyes generales de la vida que, aparentemente, estarían
sujetas a escalas de valores que respondan a un orden natural de las cosas, situación que debe
ser descifrada y clasificada5.
En la segunda mitad del siglo XIX, el filósofo matemático Johann Friedrich Herbart intro-
duce una propuesta teórica sobre modelos formales; pretende representar mediante la esté-
tica a la dinámica de los procesos mentales, para más tarde alcanzar el estatus científico e
influir en estudios sobre la memoria, como fueron los trabajos realizados por Ebinghaus o
aquel trabajo sobre la duración de los fenómenos psíquicos de Wundt, entre otros3,12.
Los modelos estadísticos, también conocidos como paradigma cuantitativo, se sustentan en
el paradigma kraepeliniano que justifica el rigor que acompaña su metodología fundada en la
observación y obtención de datos estadísticos. Por ello, la normalidad de los aspectos psíqui-
cos y conductuales quedan comprendidos dentro de lo que se denomina área de normalidad
según la campana de Gauss, es decir una desviación estándar localizada por encima y por
debajo de la media aritmética indican la existencia de patología. Entre las limitaciones de este
enfoque se señalan la no discriminación entre las desviaciones por exceso y por defecto, es
decir que el genio es tan anormal como el sujeto en situación de discapacidad intelectual. Del
mismo modo los porcentajes estadísticos no explican ni describen lo que podría ser normal

5
o no, en vista de que la diferenciación entre normalidad y patología resulta de la comparación
entre el sujeto con la misma muestra, siendo el error más grave la intención de universalizar
los resultados. Así, los criterios estadísticos pueden caer en un relativismo extremo, obligando
a los profesionales de la salud mental a repensar los aspectos de normalidad y patología en
conjunto con otros enfoques epistemológicos3,11.
Los criterios estadísticos utilizan instrumentos de medición estandarizados como la CIE-10
o DSM-V y una gran variedad de pruebas, entrevistas e instrumentos psicométricos mediante
los cuales, como parte de metodologías deductivas, se realizaron diversos estudios epidemio-
lógicos en salud mental13. En un intento por incluir los aspectos culturales, el DSM incorpora
información sobre los denominados “síndromes dependientes de la cultura” y conceptos
culturales del malestar, sin embargo omite un análisis a profundidad de las implicaciones que
dichos marcos culturales tienen en la elaboración de estas clasificaciones, los criterios diag-
nósticos, y las formas en que cada cultura configura y resignifica las experiencias de sufri-
miento para evidenciar que las propias categorías diagnósticas derivan de una construcción
que responde a determinados parámetros culturales. En el DSM-5, incluso podría contribuir
a que se pierda información psicosocial relevante sobre sujetos sometidos a tratamientos en
salud mental8,14. En otras palabras, no existen referentes universales para establecer pautas
diagnósticas de estos instrumentos, debido a que por sí mismos, están sujetos a parámetros
de orden histórico, social y cultural determinados.
El enfoque cultural: diversidad histórico - cultural frente a los estándares de norma-
lidad. ¿Es posible determinar lo normal y lo anormal partiendo de los aspectos his-
tórico culturales de la existencia humana?
La experiencia demostró que los parámetros biologicistas son insuficientes para entender y
abordar la gran variedad de manifestaciones sociales e individuales que rigen la vida de las
poblaciones del mundo. Incluso, estas se encuentran en franca confrontación con los princi-
pios del discurso de normalidad del cientificismo, mismo que define las relaciones de poder
entre los paradigmas “válidos” y los “no válidos”, colocando a estos últimos en entredicho
frente a los enfoques clásicos del saber, cómo son: a) el enfoque biológico y b) el estadístico15.
Existen detractores en el campo de la psicología y la psiquiatría que cuestionan la rigidez del
enfoque psicopatológico positivista; las investigaciones y aportes teóricos que sustentan nue-
vos y distintos debates no cuentan con el aval y reconocimiento de los llamados estándares
científicos, sobre todo desde las tradiciones anglosajonas y eurocentristas; asimismo, no re-
ciben aportes indispensables para garantizar su desarrollo3. Latinoamérica es la muestra de
este amplio debate, tanto práctico como epistemológico. A partir de los años 50, la separación
entre ciencia y vida es advertida por algunas disciplinas de las ciencias sociales, obligándoles
a rescatar líneas de pensamiento que no estuvieron silentes y efectuaron aportes desechados
al calificarlos como "no científicos" en base a las premisas positivistas predominantes16.

6
En el caso de los enfoques constructivistas y fenomenológicos, la normalidad también es una
construcción sociocultural indeterminada, inestable y puede generar incertidumbre. Los as-
pectos que podrían crear desequilibrio, dependiendo del contexto cultural, pueden ser estu-
diados desde la teoría del conflicto social, teoría del caos o desde las teorías de la complejidad.
Todas estas observan la diversidad y la incertidumbre como elementos propios del devenir y
por tanto del hacer ciencia, siendo consecuentes con la existencia de múltiples y diferentes
realidades. Del mismo modo, se caracterizan por negar la existencia de normas universales
que rigen la racionalidad y que guían las decisiones cognoscitivas, sosteniendo por el contra-
rio que tales reglas son convenciones específicas de cada sociedad o cultura y resultan de un
proceso de construcción histórica17,18.
Las problemáticas psíquicas tendrían su origen en contradicciones y ambigüedades sociales
y subjetivas. Es aquí que el psicólogo o el psiquiatra pretenden asumir sus responsabilidades
como agentes de adaptación y rehabilitación5. Esto implica entender los actos cotidianos de
la vida de las personas, como una respuesta a determinado acuerdo y pautas culturales (situa-
das, míticas y simbólicas) que prevalecen en determinada dinámica social1,11.
El diagnostico psiquiátrico y psicológico merece ser interpretado desde la experiencia de la
persona a partir de orientaciones profesionales y desde la multiplicidad de factores sociales
(especialidad clínica, condiciones institucionales, laborales y factores de pensamiento cultural
que este reproduce). Por otro lado, son determinantes los aspectos culturales sobre las diver-
sas concepciones del cuerpo, las emociones o la personalidad, ligadas a concepciones cultu-
rales y creencias sobre lo que es catalogado como normal o anormal, condición demostrada
por numerosos estudios etnográficos. De tal forma que “…en la actualidad, la presencia
prolongada de síntomas como dolores de cabeza, vértigo y fatiga, dificultad para dormir,
falta de apetito y energía, asociados con sentimientos de infelicidad, desesperanza y ansiedad
son considerados dentro de esta sociedad como expresión de un problema médico y conlleva
al diagnóstico de neurastenia (trastorno que ha sido excluido de los manuales de clasificación
DSM). En Occidente… esos mismos síntomas serían interpretados como indicadores de un
trastorno depresivo mayor (Kleinman, 1991) …la experiencia del yo dividido, típicamente
asociado con la esquizofrenia en las sociedades occidentales, podría ser consecuencia de la
concepción que en estos pueblos lleva a caracterizar a las personas como individuos. En
China y en otras sociedades no occidentales, en donde las nociones de identidad personal
resultan menos marcadas, esta clase de experiencia pareciera ser menos central. Según Pless-
ner (1970), lo que ocurre en occidente es el predominio de una orientación metateórica que
ha intensificado la experiencia de la identidad personal y la mismidad… el taijinkyofusho,
una especie de fobia a las relaciones interpersonales que ocurre en pacientes japoneses y que
a diferencia de la fobia social (asociada a sentimientos de inadecuación, vergüenza y temor a
la crítica), se caracteriza por un profundo temor a ofender a otros… (Kleinman, 1991). La
anorexia nerviosa… podría ser un trastorno dependiente de la cultura…pareciera no tener
una tasa importante de prevalencia fuera de las culturas occidentales, con la excepción de
algunas sociedades industrializadas notablemente influenciadas en sus costumbres por los

7
valores de la cultura anglo europea (Kleiman, 1991). Incluso en un plano histórico, los com-
portamientos anoréxicos dentro de occidente no parecen responder a las mismas motivacio-
nes y sus patrones difieren… en el presente parecen estar… asociadas con ciertos ideales
estéticos que sobrevalúan la delgadez (Littlewood y Lipsedge, 1987)”8.
La forma de concebir el cuerpo a partir de las prácticas y creencias culturales también cambia
las emociones, así como la personalidad; del mismo modo, las concepciones de los normal o
anormal se sujetarán a variaciones culturales8. El enfoque cultural que asume algunas prácti-
cas de la psiquiatría y la psicología son tomados desde la antropología y la sociología;
Durkheim y Strauss son dos referentes importantes para entender los aspectos sociológicos
y culturales de la psicología humana, al poner en evidencia las graves limitaciones de los dos
paradigmas más utilizados (biológico y estadístico)1.
Para los enfoques culturales, las condiciones de vida y las problemáticas que presentan cada
estructura social, están directamente ligadas a aspectos de construcción histórica, cultural,
étnica y de género, específicos y situados. Ciertos criterios, conductas o condiciones de vida
que son trastornos para una cultura pueden ser aceptados en otras. Estas diferencias repre-
sentan un reto para las posturas cientificistas, pues no existen límites claros entre lo normal
y lo patológico por una parte y tienen limitaciones al momento de distinguir trastornos men-
tales de simples conductas desviadas11.
La sola presencia de “síntomas” no es indicador suficiente de afirmar la presencia de un
trastorno mental por lo que debería, además presentarse una disfunción interna, los mismos
síntomas que podrían derivarse de una disfunción interna que en otros contextos tomarían
un sentido distinto pues pueden resultar de reacciones normales a elementos estresantes del
ambiente. En tal escenario, los significados y valores culturales necesariamente constituyen
un componente indispensable para una definición válida de lo que es un trastorno mental8.
Conclusiones
La diversidad en los campos teórico-disciplinarios (historia, antropología, psicología, medi-
cina, sociología, lingüística, semiología, política y otros) deben reconocer que es imposible
pensar de forma simétrica y lineal la totalidad de situaciones que se catalogan como normales
o patológicas, reales o irreales; los aportes que arrojan cada uno de ellos contribuye a nocio-
nes explicativas más que categorías ontológicas irrefutables. Siempre habrá algo que escape
del conocimiento o de una interpretación única, así como aquellos puntos ciegos o campos
restringidos y la multiplicidad de acercamientos interpretativos del mundo y del mismo indi-
viduo.
De tal modo, los psicólogos y psiquiatras deben contemplar todos los parámetros expuestos
antes de dar un diagnóstico o su presunción; finamente, deben reconocer sus limitaciones y
asimetrías al encontrarse con otros saberes que responden a diversidades culturales. La cons-
trucción de la enfermedad sobre una base patológica puede ser imprecisa, lo que implica
serios reparos para los médicos y psicólogos; no obstante, esta condición debe considerarse

8
una oportunidad para investigar y debatir aspectos y condiciones ante un posible diagnóstico,
evitando posiciones acríticas que predominan en la práctica clínica actual3.
Una posición crítica frente a los saberes de la psiquiatría y de la psicología, como la de cual-
quier otro saber pretendidamente científico, es entender que estos saberes dependen, además,
de factores políticos y sociales generales, de aspectos que tienen que ver con: a) el lugar de
observación, b) las condiciones materiales, c) el destino laboral de los profesionales, d) la
pertenencia a una u otra escuela o tradición de pensamiento, etc.
Debe reconocerse la importante influencia que la psiquiatría y la psicología tienen sobre otras
disciplinas (neurociencias y psicofarmacología por citar ejemplos), alineadas a intereses co-
merciales, enfoques historiográficos, antropológicos, y sociológicos. La finalidad última de
las ciencias médicas y de la psicología, es superar las razones dogmáticas que en ocasiones
carecen de criterios lo suficientemente fundamentados que puedan descartar las considera-
ciones culturales, étnicas y de género del principio clínico y en la elaboración misma de los
diagnósticos y taxonomías psicopatológicas8,17.
Referencias
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Chile:LOM Ediciones; 2008. 376 p.
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XXI Editores SA; 1978. 63-72 p.
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cana de la Salud; 2012. 1131 p.
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portamiento: evidencia, utilidad y limitaciones. Rev Psicopatología y Psicol Clínica 2012;
17(3):295–311.
5. Mendonça Figueiredo LC. Matrices do pensamento psicológico. 19ed. Vozes Editora; 2012. 208
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6. Gutiérrez RR, Guazo LS. Eugenesia, herencia, selección y biometría en la obra de Francis Galton.
Rev Soc Española Hist las Ciencias y las Técnicas. 2002; 85–108.
7. Huertas R, Romero AI, Romero R. Perspectivas psiquiátricas. Volumen 6. Madrid: Consejo Su-
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8. Duero DG, Shapoff V. El conflicto nosológico en psicopatología: notas críticas sobre el diag-
nóstico psiquiátrico. CES Psicol 2009; 2(2):20–48.
9. González Rey F. Subjetividad social, sujeto y representaciones sociales. Divers Perspect en Psicol.
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10. Canguilhem G. Lo normal y lo patológico. Buenos Aires:Siglo XXI Editores SA; 1986.
11. Coderch J, Vié JO. Psiquiatría dinámica. Barcelona: Herder Editorial; 2014.
12. Peña AKR. La ética de Johann Friedrich Herbart como estética en sentido formativo o de cómo
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13. Rodríguez J, Kohn R, Aguilar-Gaxiola S. Epidemiología de los trastornos mentales en América
Latina y el Caribe. Pan American Health Org; 2009.
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copatología y Psicol Clínica 2013; 18(3):255–86.

9
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XXI Editores SA; 1968.
16. Montero MM. Introducción a la psicología comunitaria: desarrollo, conceptos y procesos. Bue-
nos Aires:Paidós; 2011.
17. Huertas R. Historia de la psiquiatría, ¿por qué?, ¿para qué? Frenia Rev Hist la Psiquiatr 2001;
1(1):9–36.
18. Morin E. La mente bien ordenada: repensar la forma; reformar el pensamiento. Barcelona: Seix-
Barral; 2000.

11
Capítulo 2
La historia clínica en psiquiatría
Introducción
La historia clínica es el documento e instrumento que recopila información del paciente y
permite al médico establecer un diagnóstico correcto y formular un plan de tratamiento es-
pecífico1,2. La mayoría de errores del facultativo se deben a un buen razonamiento sobre
signos y síntomas mal recogidos y no a la inversa, mal razonamiento sobre signos y síntomas
bien recogidos3.
La estructura de la historia clínica en salud mental comparte muchos elementos de la entre-
vista médica estándar y sigue la misma lógica de la semiología; es necesario resaltar algunos
aspectos puntuales que serán de utilidad en psicopatología4.
Elementos de la historia clínica psiquiátrica
Marco de la entrevista: el ambiente y lugar donde realice la historia clínica condicionan las
características de esta, ya que la exploración del paciente tendrá determinadas particularida-
des según se desarrolle ya sea en el servicio de emergencia, hospitalización o consulta ex-
terna4.
Antes de iniciar la recolección de datos, ayuda el disponer información del paciente por lo
que amerita el revisar la historia clínica anterior que orienta sobre qué tipo de actitud inicial
debe adoptar el entrevistador o bien alertar sobre eventuales dificultades que pueden presen-
tarse durante el interrogatorio. Es importante conocer si el paciente acudió por sus propios
medios o fue traído por terceras personas4,5.
En consulta externa, es deseable atender al paciente en un ambiente confortable, evitando
interrupciones una vez iniciada la entrevista (llamadas por teléfono, revisión del móvil, in-
greso de personal sanitario, estudiantes u otras personas al consultorio)4.
Es esencial que en el sitio de consulta no existan objetos pesados que puedan ser utilizados
por el paciente contra el entrevistador; así también, el escritorio debe estar ubicado de modo
tal que el profesional sea el primero en salir o que la puerta esté cerca de él. En este contexto,
es recomendable no tener objetos personales que identifiquen al médico con sus gustos, in-
tereses o pasatiempos. Conviene tener un reloj de pared ubicado frente al proveedor de ser-
vicios de salud para que pueda ser discretamente visible al mismo tiempo que le dirige la
mirada al entrevistado4,6.
Si el paciente esta visiblemente agitado o violento, es mejor atenderlo en emergencia, de pie
y en un espacio abierto; no se utilizará el consultorio en estos casos4.

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Duración de la entrevista: en consulta ambulatoria, para realizar la historia clínica son ne-
cesarios 45 a 60 minutos para casos nuevos y 30 minutos para los subsecuentes. Deberá
ajustarse el tiempo según el caso y el estado clínico del paciente, ya que una consulta subse-
cuente de un individuo clínicamente estable puede tomar menos tiempo mientras que un
paciente descompensado requerirá más que lo planteado anteriormente4.
Datos de filiación: ofrecen un resumen demográfico sucinto del individuo e indirectamente
permite evaluar algunas funciones mentales1. Incluye:
• Nombre: identifica al paciente; debe constar en todos los formularios de la historia
clínica.
• Edad: el dato es importante ya que la incidencia de ciertas patologías ocurre en perío-
dos específicos de la vida del individuo; por ejemplo, las demencias por lo general se
presentan a partir de los 65 años de edad, un trastorno por déficit de atención con
hiperactividad afecta a niños, el trastorno límite de la personalidad es patente en me-
nores de 20 años, etc.
• Sexo: se identifica el sexo del usuario mientras que la orientación sexual se discute más
adelante. Algunas patologías son usuales en mujeres como son el trastorno de ansiedad
generalizada, trastorno histriónico de la personalidad mientras que otras patologías
son comunes en hombres (esquizofrenia y trastorno antisocial de la personalidad).
• Estado civil: tiene gran valor al ser un factor precipitante, citándose por ejemplo el
mayor riesgo suicida en personas que viven solas.
• Procedencia y residencia: útil para predecir el cumplimiento de citas como en el
caso de residencia lejana al centro de atención médica.
• Instrucción: al conocer el nivel de instrucción puede elegirse el lenguaje apropiado
de acuerdo a las características del sujeto, lo que permite una comunicación clara y
directa.
• Profesión/ocupación: ayuda en algunos casos para establecer un factor de riesgo
para el trastorno actual, por ejemplo, el abuso de alcohol en un barista.
• Religión: saber el tipo de creencia del paciente permitirá formular un plan de trata-
miento adecuado. Se considera factor protector en caso de ideación suicida.
• Fuente de información: siempre se registrará quién proporciona la información (pa-
ciente, familiar o agente público como es el trabajador social, policía, guía penitenciario
etc.)1,3.
Ejemplo al redactar el acápite “Datos de filiación”
Juan Pérez, paciente hombre, mestizo de 25 años de edad, nacido y residente en San Ignacio, soltero,
bachiller, trabaja como dependiente en una isla de inciensos en el centro comercial CCU.
Punto clave: los datos de filiación proporcionan pistas diagnósticas e indirectamente evalúan varias
funciones mentales.
Motivo de consulta: es el síntoma principal descrito en palabras del paciente e indica el
motivo por el que acude o es conducido en busca de ayuda. Siempre debe indicarse el motivo
de consulta; si el sujeto esta comatoso, estuporoso o en estado de mutismo, debe consignarse
esta información1,3. Como ejemplos del “Motivo de consulta”, se señalan entre las múltiples

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posibilidades: a) “he pensado en matarme”, b) “la gente me persigue”, c) “siempre estoy mal
genio”, entre otras.
Enfermedad actual: es el relato cronológico del trastorno que cursa el sujeto al momento
de consultar al facultativo. La evolución de los síntomas y signos del paciente deben identifi-
carse y resumirse de modo organizado y sistemático.
Como guía de referencia, puede utilizarse el texto de semiología que estructura algunas pre-
guntas aplicables a cualquier síntoma (ver cuadro 1)3. Cuanto más detallada sea la enfermedad
actual, más fácil resultará realizar un diagnóstico preciso. Si el paciente ofrece un relato desor-
ganizado con una cronología de eventos confusa o resulta difícil entrevistarlo, debe contac-
tarse a familiares y amigos para aclarar los puntos sensibles y de gran valor diagnóstico3,7.
Cuadro 1. Anamnesis aplicable a cualquier síntoma.
¿Qué preguntar? ¿Cómo preguntar?
1. Fecha aparente de co-
mienzo
¿Cuándo empezó? (el dolor, la hiporexia, el in-
somnio, etc.).
2. Fecha real de comienzo ¿Nunca antes tuvo esta molestia?
3. Forma de comienzo ¿Cómo empezó?
4. Causa aparente ¿Cuál cree que fue la causa para que apareciera
esta molestia?
5. Síntomas acompañantes ¿Y junto con ésta, qué otras molestias se pre-
sentaron?
6. Evolución ¿Y en las horas (o días) que siguieron, cambió
la forma de ser de la molestia?
7. Relación a medicamen-
tos
¿Qué medicamentos ha tomado para aliviarse?
8. Estado actual ¿En este momento, cómo se siente?
Fuente: Guarderas Carlos, Peñafiel Wilson, Arias Víctor, Dávalos Hernán, Vás-
quez Gavino. El examen médico: texto de enseñanza semiotecnia integrada ge-
neral y especial. 3ed. Quito; 1995. 984 p.
Ejemplo al redactar el acápite “Enfermedad actual”
Paciente que desde hace 2 semanas y teniendo como causa aparente la suspensión de su
medicación antipsicótica desde hace 4 meses presenta conductas apragmáticas (hace cosas
sin sentido como es extender sábanas en el piso y marchar sobre ellas) acompañado de
insomnio (no concilia ni mantiene el sueño), soliloquios (habla solo), ideación delirante
de daño y persecución (según familiares el paciente dice que el vecino le está envenenando
con la mirada y que lo persiguen porque fue un agente de la CIA). Esta sintomatología se
incrementó progresivamente hasta presentar agitación psicomotriz desde hace 24 horas.
Dos horas antes del ingreso presenta heteroagresividad física hacia un vecino (le lanza
piedras causándole un trauma craneal) por lo que familiares llaman al 911 quienes contie-
nen físicamente al paciente y lo traen hasta esta casa de salud.

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Punto clave: en la enfermedad actual se explora el último episodio del trastorno mental.
Siempre debe obtenerse información de familiares y/o terceras personas y no quedarse
con la versión del paciente. Utilice siempre un lenguaje técnico y consulte el glosario hasta
que se familiarice con la terminología.
Historia de la enfermedad: estudia cronológico cada uno de los episodios o brotes que
adoleció el paciente, empezando por el más antiguo hasta el más reciente. Es importante
conocer la forma de comienzo, los factores concurrentes (predisponentes, determinantes y
desencadenantes), los tratamientos recibidos (farmacológicos, psicoterapéuticos, terapia elec-
troconvulsiva etc.), ingresos en casas asistenciales, motivo de las recaídas, etc.1,7.
Ejemplo al redactar el acápite “Historia de la enfermedad”
Según la madre, a los 18 años, luego de regresar de la conscripción militar, presenta un primer brote
psicótico caracterizado por conductas apragmáticas, alucinaciones auditivas junto con delirios de
daño y perjuicio; fue evaluado en Hospital Militar donde permaneció ingresado por 15 días en el
pabellón de psiquiatría. Egresa con medicación antipsicótica (risperidona 2 mg VO HS, levomepro-
mazina 100 mg VO 1/4 tableta HS) y permanece en control por consulta externa de psiquiatría por
2 años y medio hasta que abandona el tratamiento. A los 23 años, reseña la madre, el paciente pre-
senta aislamiento, conductas apragmáticas, soliloquios, auto y heteroagresividad física acompañado
de alucinaciones auditivas e insomnio. Fue ingresado en Hospital Psiquiátrico San Modesto donde
permanece hospitalizado 30 días y egresa con esquema antipsicótico (haloperidol decanoato 50 mg
IM c/30 días, levomepromazina 100 mg VO HS). Permanece en control por consulta externa hasta
que abandona el tratamiento cuatro meses atrás.
Historia personal: dentro de las limitaciones de tiempo que tiene el entrevistador y la tole-
rancia del paciente para responder más preguntas, es necesario investigar longitudinalmente
la vida del individuo desde antes del nacimiento hasta la fecha actual. La historia personal en
psiquiatría comprende dos acápites: a) la historia normal (psicobiografía) y b) la historia pa-
tológica o antecedentes patológicos personales1,5,7 (ver gráfico 1).
• Historia personal normal (psico-biografía): bajo el precepto que mientras más de-
talles clínicos se obtengan más fiable será el diagnóstico, se recomienda recopilar todos
los datos posibles para entender el pasado del paciente y relacionarlo con su problema
actual. La historia personal normal resulta de sustancial ayuda en este punto. Para un
mayor entendimiento y no se pierdan detalles se la dividirá arbitrariamente en periodos:
perinatal, principio de la infancia, infancia media, final de la infancia y edad adulta1,4,7.
Historia perinatal: explora la situación del paciente desde su concepción hasta el naci-
miento; para esto se indaga si el embarazo fue deseado, presencia de infecciones mater-
nas durante el embarazo (TORCH) y estado emocional/físico de la madre al momento
del nacimiento del paciente. Se verificarán eventuales problemas de salud durante el pe-
riodo de gestación como son amenaza de aborto, parto prematuro, pre-eclam-
psia/eclampsia, trauma obstétrico, embrazo de alto riesgo, consumo de alcohol u otras
sustancias.

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Además, se indaga si el parto fue vaginal o por cesárea, edad gestacional (como referen-
cia el embarazo a término es de 40 semanas), puntaje de Apgar, uso de Kristeller, uso
de fórceps, peso adecuado al nacer, hospitalización del recién nacido, hiperbilirrubi-
nemia, etc.8–10.
Ejemplo al redactar el acápite “Historia perinatal”
Según la madre, el embarazo transcurre sin complicaciones con 6 controles prenatales regis-
trados. No refiere infecciones, uso de alcohol o exposición a otras drogas. Parto a término
por cesárea en hospital por circular de cordón; el llanto inmediato. El alta de la madre y neo-
nato ocurrió en las 48 horas posteriores al nacimiento.
Gráfico 1. Componentes de la historia personal.
Fuente: Sadock Benjamin J, Sadock Virginia A. Kaplan & Sadock: sinopsis de psiquiatría.
10ed. Barcelona: Lippincott Williams & Wilkins; 2009. 1470 p.

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Principio de la infancia (del nacimiento a los 3 años de edad): consiste en los tres
primeros años de vida del paciente. Se resaltan los aspectos clave que se deben indagar
sobre este periodo: a) lactancia materna o con biberón, problemas alimentarios; b) desa-
rrollo psicomotor (hitos del desarrollo) como son el desarrollo del lenguaje, desarrollo
motor, ansiedad frente a extraños, ansiedad frente a la separación, presencia de otros
cuidadores en el hogar; c) enseñanza del uso del inodoro; d) problemas de conducta,
succión del pulgar, berrinches, tics, golpes en la cabeza, incontinencia urinaria o fecal,
morderse las uñas, masturbación excesiva; e) rasgos del niño: tímido, inquieto, retraído,
extrovertido1,7.
Ejemplo al redactar el acápite “Principio de la infancia”
Según la madre, el paciente recibe lactancia exclusiva los seis primeros meses; gatea y se sienta
a los 6 meses; las primeras palabras las pronuncia a los 8 meses. En general reservado, de
pocas palabras.
Infancia media (de los 3 a los 11 años): al abordar la infancia media, debe centrarse
en la identificación de géneros, castigos empleados en casa, quienes aportaron disciplina
e influyeron en la formación del niño. Averiguar las primeras experiencias escolares,
especialmente la tolerancia a la separación de su madre. Incluye información sobre las
primeras amistades y relaciones personales, la capacidad de cooperar con otros niños,
de ser justo, de entender y cumplir las reglas y de desarrollar una consciencia temprana.
Se verificará los indicios de autoafirmación, impulsividad, agresión, pasividad, ansiedad
y conducta antisocial surgen en el contexto de las relaciones escolares. Se complementa
con la historia de cómo el paciente aprendió a leer y a desarrollar otras habilidades
intelectuales y motrices, datos importantes en este periodo. La presencia de fobias, pro-
vocación de fuegos, crueldad con los animales también deben explorarse1,4.
Ejemplo al redactar el acápite “Infancia media”
Según la madre, durante la escuela el paciente tenía pocos amigos, evidenció problemas para
realizar trabajos grupales, pasaba la mayor parte del tiempo leyendo y no manifestó afición a
los deportes.
Final de la infancia (pubertad a la adolescencia): desde el final de la infancia, las
personas empiezan a desarrollar cierta independencia de sus padres a través de relacio-
nes con iguales y actividades en grupo; se verifica los valores de los grupos sociales del
paciente (integración a pandillas) e indaga cuáles fueron sus figuras idealizadas. Esta
información ofrece claves muy útiles sobre la imagen de sí mismo.
Los sentimientos sobre el desarrollo de las características sexuales secundarias y en mu-
jeres la reacción ante la menarquia, son claves en este periodo1,4,7.
Edad adulta: comprende varias facetas. La historia educacional analiza la escolaridad
del paciente según el nivel de instrucción (escuela, colegio, universidad, etc.), relaciones

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con los profesores, materias en cada etapa estudiantil, aprovechamiento, conducta, etc.;
debe buscarse ciertos aspectos como aplicación, comportamiento en clases y con sus
compañeros (interactivo) o denotaba aislamiento, retracción o catalogado como “al-
guien raro por los demás”.
Se averigua además si el paciente tenía excesivo absentismo, se fugaba de clases o huía
de casa. Finalmente se indaga sobre el progreso académico del paciente (promedio de
notas en la escuela, colegio, etc.), si fue un alumno modelo o rebelde, repitió años, fue
abanderado o tuvo distinciones académicas1,5,7.
Ejemplo al redactar el acápite “Historia educacional”
Según la madre, ingresa a la escuela a los 5 años, no repite años, fue excelente estudiante
graduándose con una nota de 9/10 que le permitió ser escolta; tuvo pocos amigos. Ingresó al
colegio a los 11 años, siendo buen estudiante, no repitió años y se graduó con promedio 8/10.
Fue evidente las limitadas relaciones sociales. No cursó la universidad.
La historia profesional/ocupacional describe la elección profesional del paciente y
cualquier posible conflicto relacionado con el trabajo. También se deberá indagar los
sentimientos del paciente respecto a su ocupación actual y las relaciones que mantiene
en su puesto de trabajo (con superiores, compañeros de trabajo y/o subordinados). Se
describen: el número de empleos, la duración de los trabajos y los motivos por los que
se cambió de empleo1,4,5.
Ejemplo al redactar el acápite “Historia profesional/ocupacional”
Desde los 21 años hasta los 22 años trabajó como ayudante en una pizzería, trabajo que aban-
donó debido a que “era muy lento” y faltaba reiteradamente, según la madre. Desde hace un
año trabaja en una isla de centro comercial vendiendo inciensos.
La historia penal determinará si el paciente fue detenido previamente, la causa, el nú-
mero de veces y el tiempo de reclusión. Se verificará durante la evaluación si permanece
en libertad condicional, los cargos y el motivo por el cual debe recibir tratamiento (or-
den judicial). Es importante conocer lo que piensa el paciente respecto a las detenciones
o ingresos en prisión. Una extensa historia penal, además de la actitud del paciente al
respecto, puede indicar tendencias antisociales o ser una persona querellante. Un amplio
historial de violencia puede alertar de violencia potencial futura1.
Respecto a la historia militar, es importante preguntar sobre la adaptación del paciente
a la vida militar, si intervino en un combate o si sufrió heridas, así como la naturaleza
de la “baja”. Se consultará si fue derivado a consulta por orden superior o incurrió en
alguna acción disciplinaria mientras cumplía el servicio militar1.
Ejemplo al redactar el acápite “Historia militar”
Cumple el año de conscripción militar desde los 18 a 19 años.

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Historia psicosexual: en mujeres suele describirse como antecedentes gineco-obsté-
tricos e incluyen: a) menarquia, b) fecha de última menstruación FUM, c) número de
embarazos desglosados en partos vaginales, cesáreas, abortos, hijos vivos, hijos falleci-
dos y d) uso de planificación familiar3. A todos los pacientes se preguntará sobe la
orientación sexual (preguntarla, no suponerla), inicio de la vida sexual activa y número
de parejas sexuales hasta la fecha1,3,5.
Ejemplo al redactar el acápite “Historia psicosexual”
Se autodefine como heterosexual, no ha iniciado su vida sexual, no ha tenido pareja
sentimental hasta la presente fecha.
Hábitos: además de lo conocido en semiología, se enfatizan preguntas sobre consumo
de alcohol, tabaco y otras sustancias estupefacientes o psicotrópicas3.
Ejemplo al redactar el acápite “Hábitos”
Consume alcohol semanalmente hasta la embriaguez desde hace 2 años; fuma 20 cigarrillos
por día desde hace 1 año.
Historia personal patológica o antecedentes patológicos personales (APP)
En clínica se guía como averiguar los antecedentes patológicos personales de un paciente, en
salud mental deben recalcarse los siguientes antecedentes: a) intentos de suicidio previos, b)
inquietud/hiperactividad, c) ingresos anteriores a clínicas de recuperación/rehabilitación o
centros de reposo (usual en farmacodependientes y trastornos psicóticos), d) diagnósticos
previos de trastornos mentales y e) tratamiento previo por psiquiatría, psicología o neurología
1,3).
Ejemplo al redactar el acápite “Antecedentes patológicos personales”
Diagnóstico de esquizofrenia tipo paranoide hace siete años.
Historia familiar
Historia familiar no patológica: en este acápite es necesario averiguar detalles como: lugar
que ocupa entre los hermanos, actitud hacia hermanos (líder o seguidor), popularidad social
y participación en actividades de grupo.
Se solicita al paciente que describa a los miembros de su familia y se detalle a quién menciona
primero y a quién omite, trabajo de los progenitores, familiar con quien se lleva. Se indagará
si tiene hijos, a que miembro de la familia cree el paciente que se parece más.
Finalmente se realiza un patograma con todos estos detalles7.
Ejemplo al redactar el acápite “Historia familiar no patológica”
Paciente procede de un hogar legalmente constituido; es el tercero de seis hermanos. Hasta el mo-
mento vive en casa de sus padres; mantiene buenas relaciones con padres y hermanos cuando está
compensado.

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Historia familiar patológica o antecedentes patológicos familiares (APF): preguntar
al paciente específicamente sobre parientes con antecedentes de trastornos mentales, some-
tidos a tratamiento, hospitalizaciones, intentos de suicidio o consumo de sustancias psicotró-
picas.
Esta información es importante para el diagnóstico, así como para la planificación del trata-
miento. Por ejemplo, un paciente que presenta un primer episodio de psicosis con una his-
toria familiar de trastornos afectivos puede conducir al entrevistador a sospechar un diag-
nóstico de trastorno bipolar o depresión con síntomas psicóticos en lugar de esquizofre-
nia7,11.
Ejemplo al redactar el acápite “Antecedentes patológicos familiares”
Madre diagnosticada de hipertensión arterial, tío paterno con diagnóstico de esquizofrenia tipo pa-
ranoide y primo paterno con diagnóstico de esquizofrenia no especificada.

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Anexo 1: Historia de la enfermedad
Historia de la enfermedad
Comienzo.
Forma de comienzo.
Factores concurren-
tes (predisponentes,
determinantes y des-
encadenantes).
Evolución de las ma-
nifestaciones psico-
patológicas.
Remisiones, recru-
descencias, etc.
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Apellido paterno Apellido materno Nombres Historia
Médico tratante
Fuente: archivo histórico. Admisiones. Hospital psiquiátrico “San Lázaro”.

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Anexo 2: Historia personal
Historia personal
1. Antecedentes evoluti-
vos personales
Estudio sistemático de las
diferentes etapas de desa-
rrollo del individuo, etc.
2. Antecedentes patológi-
cos personales
Acción de los diferentes
agentes patógenos (infeccio-
sos, tóxicos, traumas cranea-
nos, psicotraumas, etc.);
efectos que determinaron.
Enfermedades que adoleció,
curso, gravedad, secuelas,
etc. Hábitos tóxicos, etc.
3. Historia educacional
Inicio Adaptación. Aprendi-
zaje. Aptitudes. Retraso o
suspensión, etc. Relaciones
en el medio escolar, etc.
4. Historia ocupacional y
económica
Actividades laborales. Ini-
ciativa.
Rendimiento Constancia.
Aptitudes.
Capacidades administrativa
y organizativa.
Cambios de trabajo, sus mo-
tivos, etc.
Género de vida anterior y
actual: economía familiar,
vivienda y alimentación, etc.
5. Historia psico-sexual
Menarquia. Menstruación.
Comportamiento sexual.
Noviazgos. Matrimonio.
Vida matrimonial. Embara-
zos. Hijos, etc. Personalidad
del cónyuge.
6. Otros datos
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Médico tratante

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Anexo 3: Historia familiar
Historia familiar
Búsqueda de factores heredita-
rios e influencias ambientales.
Breve estudio de la personali-
dad de los padres, hermanos y
personas allegadas que han
participado en la formación del
paciente.
Patología familiar (patograma).
Señalar filiación de los infor-
mantes y grado en que pueden
ser creídos.
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Médico tratante

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Anexo 4: Examen mental
Examen mental
Conducta social
Presentación, reacción al
examen y contacto con el
médico.
Comportamiento en el
curso de la vida cuotidiana.
Reacciones antisociales.
Paciente que coopera:
Esfera cognoscitiva
1) Sensopercepciones.
2) Conciencia.
3) Orientación.
4) Comprensión.
5) Atención.
6) Memoria.
7) Imaginación.
8) Pensamiento.
9) Inteligencia.
Esfera afectiva
10) Grado y adecuación
afectiva.
Esfera conativa
11)Actividad motriz.
12) Lenguaje hablado y mí-
mico.
13) Lenguaje escrito.
14) Lenguaje artístico.
Funciones de relación
15) Relaciones consigo
mismo.
16) Relaciones con los de-
más.
17) Relaciones con las cosas.
18) Patrones de conducta en
el trabajo, sociedad, religión
y política.
Paciente que no coopera
1) Relación general, movi-
mientos y posturas.
2) Expresión facial y expre-
siones emocionales.
3) Examen bajo narcosis.
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Médico tratante

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Referencias
1. Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadock. Sinopsis de psiquiatría. 10ed. Barcelona: Lippincott
Williams & Wilkins; 2009. 1470 p.
2. Menéndez Osorio F. La historia clínica y la anamnesis en la psicopatología actual. De la biografía
a la biología. De la escucha y mirada clínica a la escucha y mirada por los aparatos: ¿Qué es la
evidencia en salud mental? Rev la Asoc Española Neuropsiquiatría 2012; 32(115):547–66.
3. Guarderas C, Peñafiel W, Arias V, Dávalos H, Vásquez G. El examen médico: texto de enseñanza
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4. Vallejo Ruiloba J. Introducción a la psicopatología y psiquiatría. 8ed. Barcelona: Elsevier; 2015.
688 p.
5. Oyebode F. Sims’ symptoms in the mind: textbook of descriptive psychopathology. 5ed. Lon-
dres: Saunders; 2015. 388 p.
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Wiley & Sons; 2013.
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brain-a systematic review. Dev Med Child Neurol 2016; 58:46–52.
11. Hernández Ribas R, Crespo Blanco JM, Menchón Magriñá JM. Historia clínica en psiquiatría.
Semiología psiquiátrica. Medicine (Baltimore) 2003; 8(104):5595–601.

25
Capítulo 3
¿Qué es el examen mental?
Introducción
Quien inicia el aprendizaje del examen mental, en cierto modo se parece a un aspirante a
crítico de música. Es decir, todos podemos escuchar y aún disfrutar una sinfonía, sin em-
bargo, el revisar su desempeño en forma profesional requiere de conocimiento, vocabulario
y destrezas especiales. Esto le permite al crítico identificar todos los instrumentos utilizados,
así como la producción armónica individual de cada instrumento y su interrelación con los
demás para lograr el increíble concierto. Así, también le permite determinar el estilo del com-
positor, los temas y los fragmentos de la sinfonía etc.1.
De forma similar, todos pueden conversar con un paciente, pero el conocimiento, vocabula-
rio técnico y la destreza elevan esa conversación al nivel del “examen mental”. Este apartado
y los siguientes pretenden proveer el conocimiento básico y el vocabulario técnico-médico
que se requiere para organizar y describir correctamente el examen mental. Sin embargo, la
adquisición de las destrezas necesarias requiere práctica y perfeccionamiento constante, bajo
la supervisión del profesor1,2.
El examen mental
Un tratamiento exitoso se logra a partir de la completa y objetiva evaluación del paciente a
través del examen mental1,3,4. Esto, junto a la historia clínica, pretenden dilucidar con claridad
signos y síntomas que evidencia el paciente. Si el entrevistador no los ha indagado ocurrirá
lo que David Herbert Richards Lawrence sentenció con su célebre frase: “los ojos no ven lo
que la mente no sabe” Cuando el estudiante se gradúe, como profesional continuará perfec-
cionándose para tratar los síntomas somáticos que acompañan a los síntomas propios de los
trastornos mentales5.
Como se dará cuenta el lector en los siguientes acápites, los signos y síntomas en psicopato-
logía carecen de misterioso o ser extraordinarios, especialmente si se lleva el caso clínico en
forma sistemática según lo recomendado en semiología que se adapta en la psicopatología
de acuerdo a lo que expone en gráfico 11.
El examen mental es tan importante en psicopatología como lo es el examen físico en medi-
cina interna; constituye la parte objetiva de la evaluación y depende de la destreza, entrena-
miento y estilo del entrevistador. Por otro lado, la anamnesis (datos de filiación, motivo de
consulta, enfermedad actual, historia de la enfermedad, historia personal y familiar) consti-
tuyen la parte subjetiva de la entrevista y obedecen a la experiencia, coeficiente intelectual,
personalidad y memoria del paciente1,6. Es importante recordar que el examen mental per-
mite la evaluación actual del estado del paciente, válido el momento de realizar la consulta,
no antes o después1.

26
Punto clave: sistematizar la evaluación del paciente, según lo planteado en el gráfico 1.
El examen mental es la parte objetiva de la evaluación al paciente. Realizar el examen
mental cada vez que se entreviste al paciente.
Grafico 1. Componentes de la historia clínica.
Utilidad del examen mental
El examen mental provee información crítica para realizar el diagnóstico diferencial y sirve
como línea de base para tener una idea fiable respecto a cómo evoluciona la condición del
paciente y debe reflejarse en cada nueva nota de evolución que el clínico describa. Con res-
pecto a esta última aseveración, es común encontrar notas de evolución que indican: “pa-
ciente en vigilia, orientado en tiempo espacio y persona” durante tres días consecutivos, lo
cual en ocasiones no corresponde a la realidad, por lo que se recalca la necesidad de efectuar
el examen mental cada vez que se visita al paciente hospitalizado1,2.
El examen mental como parte de la historia clínica, es un documento médico legal que puede
ser conocido por un tribunal o por el propio paciente. Constituye una comunicación del
estado del paciente para otros profesionales de la salud, por lo que debe ser cuidosamente
elaborado1,4.

27
La entrevista como medio para obtener información
El examen mental tiene un enfoque clínico más que social. El examinador escucha con aten-
ción lo que le comunican y capta lo que no se dice. El paciente es observado críticamente;
los comportamientos que suelen ser ignorados por cortesía o simplemente no se notan en
situaciones sociales, deben ser apreciados cuidadosamente y luego descritos adecuadamente
en el examen mental1,7,8. Hacer definiciones coloquiales como en los contextos sociales uti-
lizando expresiones tales como “es raro”, es inadecuado y objeto de crítica en el ámbito
clínico1.
Las intervenciones se ajustarán a los distintos tipos de pacientes. Los pacientes paranoides
pueden presentarse suspicaces, temerosos y desconfiados, por lo que es mejor entrevistarlos
en primer lugar y a solas, manteniendo la distancia física y evitando el contacto visual. Los
pacientes dementes pueden no comprender totalmente las preguntas y suelen mostrarse hos-
tiles ante ellas. Las personas deprimidas tienden a ver todo gris y tienen poca motivación para
responder preguntas, por lo que es inevitable direccionar el interrogatorio. Los pacientes
maniacos pueden estar irritables, sarcásticos, inapropiadamente jocosos o con agitación psi-
comotriz1,8.
En ocasiones, los datos útiles no pueden recabarse directamente durante l interrogatorio, por
lo que la información puede inferirse del contexto y del comportamiento del paciente; por
ejemplo, un paciente que alucina puede no describir su fenómeno sensoperceptivo pero el
examinador sospechará si el usuario hace soliloquios o desvía la mirada hacia un rincón de la
habitación como si observara algo8.
Contenido y proceso en el examen mental
El examinador debe atender el contenido y el proceso de la entrevista. El contenido es la
información comunicada abiertamente, mientras que el proceso es la forma en que se da la
comunicación1,8. El proceso incluye sentimientos, insinuaciones y comportamientos que
acompañan al habla y al pensamiento1.
Comportamiento del entrevistador
El entrevistador actuará con profesionalismo y mantenerse sereno durante toda la entrevista,
sin importar que el paciente este enojado, irritable, agitado, hostil, ansioso o eufórico. Los
comentarios deben ser objetivos y no prejuiciosos o amenazadores1,8.
Componentes del examen mental
Cuando se documenta la evaluación mental en la historia clínica, se recomienda recabar in-
formación de las funciones de acuerdo al cuadro 1 y gráfico 2. La descripción sistematizada
evitará descuidos u omisiones y vuelve a la evaluación comprensible para otros profesionales
involucrados en el tratamiento del paciente1,3. El examen mental sigue al examen físico y debe
ser redactado en forma objetiva (sin juicios morales o éticos hacia el paciente); debe confec-
cionarse con terminología técnica médica. De esta manera, la información se estandariza y
es fácilmente encontrada en la ubicación esperada1,8.

28
Gráfico 2. Componentes del examen mental.
Fuente: Trzepacz Paula T, Baker Robert W. The psychiatric mental status examination. New York:
Oxford University Press; 1993. 202 p.
Goldman Howard. Review of general psychiatry. 5d. United States of America:McGraw-Hill; 2000.
704 p.
Cuadro 1. Secciones del estado mental.
1. Presentación • Edad.
• Posición y postura.
• Vestimenta y aseo personal.
• Contacto visual.
• Características fiscas.
• Facies.
• Actitud.
2. Conciencia
3. Conducta motora (psicomotricidad)
4. Esfera Afectiva • Afecto.
5. Esfera Cognitiva • Atención.
• Orientación.
• Sensopercepciones.
• Pensamiento.
• Lenguaje.
• Memoria.
6. Esfera conativa • Voluntad.
7. Conciencia de enfermedad
Fuente: 1) Vallejo Ruiloba Julio. Introducción a la psicopatología y psiquiatría. 8ed. Barcelona: Elsevier
España; 2015. 688 p. 2) Goldman Howard. Review of general psychiatry. 5ed. United States of Ame-
rica: McGraw-Hill; 2000. 704 p.

29
Referencias
1. Trzepacz PT, Baker RW. The psychiatric mental status examination. New York:Oxford University
Press; 1993. 202 p.
2. Oyebode F. Sims’ symptoms in the mind: textbook of descriptive psychopathology. 5ed. Lon-
dres:Saunders; 2015. 388 p.
3. Taylor MA. The neuropsychiatric mental status examination. Nueva York: Pergamon Press; 1981.
508 p.
5. Richards Lawrence DH. El amante de Lady Chatterley. Buenos Aires:Imaginador SA; 2001.
6. Jarne Esparcia A, Talarn Caparrós A, Armayones Ruiz M, Horta I Faja E, Requena Varón E.
Psicopatología. Barcelona:Editorial UOC; 2006. 337 p.
7. Vallejo Ruiloba J. Introducción a la psicopatología y psiquiatría. 8ed. Barcelona: Elsevier; 2015.
688 p.
8. Goldman H. Review of general psychiatry. 5ed. United States of America:McGraw-Hill; 2000.
704 p.

31
Capítulo 4
Presentación del paciente
Introducción
El examen mental comienza desde el mismo momento en que el examinador ve al paciente,
con la así llamada presentación. La evaluación inicia, incluso, antes de hacer la entrevista (se
debe prestar atención al nivel de vigilia, interacciones del paciente con otros mientras está en
su cama, en la sala de espera, tomando turno, etc.) y continúa durante toda la consulta1. La
presentación comprende las características físicas que tiene el paciente, incluyendo hábitos
corporales, discapacidades o anormalidades físicas, vestimenta, limpieza, uso de cosméticos,
entre otros. Orienta sobre el estado de ánimo, edad, estado cognitivo, crítica de su condición,
psicomotricidad, entre otras cosas. Los detalles apreciados deben anotarse con cuidado en la
primera sección del informe del examen mental, de modo tal, que una tercera persona sea
capaz de reconocer al paciente por la descripción sin tener que haberlo visto1,2. En el gráfico
1 se describen los puntos principales que debe incluirse cuando se habla de presentación.
Grafico 1. Componentes de la presentación del paciente.
Fuente: Trzepacz Paula T, Baker Robert W. The psychiatric mental status examination. New
York: Oxford University Press; 1993. 202 p.
Edad
¿La edad aparente concuerda con la edad real? Para esto debe observarse detalles como el
corte y color del cabello (canas, calvicie), condición de la piel, forma de vestir, etc. Pacientes
que aparentan ser mayores a su edad real pueden tener una enfermedad médica crónica,
abuso de alcohol, tabaquismo, depresión, probablemente trabajan todo el tiempo en la calle

32
o no tienen hogar1,2. Algunos pacientes pueden intentar deliberadamente aparentar poseer
mayor o menor edad, así un adolescente intenta parecer mayor o una persona de mediana
edad con rasgos histriónicos no acepta el proceso de envejecimiento y aparenta ser más jo-
ven1,3.
Una descripción de uso común es “la edad aparente concuerda con edad real” o también
puede describir la apariencia directamente con el término técnico (si existe) “prepuberal”,
“adulto joven” o “adulto mayor”1.
Posición y postura
La posición se refiere a la ubicación del cuerpo del sujeto en el espacio, es decir, un individuo
puede estar en decúbito supino, sentado, de rodillas etc. En el hospital, los pacientes ingre-
sados suelen estar en decúbito supino, tal vez con algún tipo de tracción o restricción física;
en consulta externa, es más común que los usuarios estén sentados2,4,5.
La postura se refiere a la disposición de las partes del cuerpo de una persona, por ejemplo,
con las piernas cruzadas, apoyando los brazos en forma de jarra etc. Mantener los brazos y
las manos fuertemente cruzados contra el cuerpo puede indicar ansiedad mientras que los
brazos descansando sobre el respaldo de los muebles sugieren confianza o incluso arrogan-
cia1,5.
La posición y postura son importantes indicios no verbales del estado de ánimo del paciente;
un paciente encorvado en su silla con la cabeza colgando y los ojos mirando hacia abajo suele
indicar una sintomatología depresiva. Un cambio brusco en la postura del paciente puede
reflejar su respuesta emocional subyacente al tema de conversación, etc.1,2.
Vestimenta y aseo personal
Reflejan el estado socioeconómico, ocupación, autoestima, interés por la vida, socialización,
motivación o capacidad de presentarse de forma adecuada en la consulta. Las características
de la vestimenta y el aseo personal dependerán del contexto en el cual se realiza el examen
mental; un paciente hospitalizado se encontrará sin afeitar, despeinado y vestido con pijama
mientras que los usuarios ambulatorios que acuden a una cita previamente agendada e pre-
sentarán con mejor arreglo1,5,6.
El examinador debe fijarse en el peinado, limpieza, cuidado de uñas, vello facial, ropa, higiene
oral y olor corporal. Un aspecto descuidado o sucio puede indicar depresión, esquizofrenia,
demencia o puede ser una señal de que el paciente no tiene interés en lo que piense el exa-
minador o es resistente a la idea de lo vea un profesional de la salud. Pacientes con ropa
cuidadosamente planchada o exageradamente pulcra al vestir, pueden indicar rasgos obsesi-
vos. El uso de ropa que parece incongruente con el sexo del paciente puede dar pistas de su
identidad de género. El empleo de maquillaje extraño a menudo indica psicosis (por ejemplo,
el lápiz labial que cubre irregularmente solo el labio inferior)1,2,5.

33
Los cambios en el cabello pueden expresar: alteraciones nutricionales, exposición a radia-
ción/quimioterapia o tricotilomanía. Los cortes de cabello extravagantes podrían indicar ras-
gos histriónicos o psicosis. Afeitarse la cabeza, a veces, puede estar relacionado con rebeldía
en adolescentes. La decoloración y quemaduras de los dedos son comunes en fumadores1.
Al redactar los hallazgos, debe tomarse en cuenta que la descripción sea neutra, por ejemplo,
"cabello largo con uñas largas y sucias", o "lleva un calcetín verde en un pie y sin calcetín en
el otro" o "ropa raída y rasgada"; no es apropiado escribir "se ve como un hippie" o "su ropa
es barata"1,5.
Contacto visual
El grado de contacto visual que hace el paciente con el examinador indica a menudo el nivel
de comodidad durante la entrevista; personas suspicaces pueden evitar el contacto visual, al
igual que aquellos con rasgos evitativos o cuando quieren negar la situación o sus emociones.
En algunas culturas como la islámica, se considera grosero el contacto visual directo; los
pacientes hostiles pueden poner nervioso al examinador, mientras que los pacientes confusos
o con discapacidad intelectual pueden mirar fijamente por falta de conciencia de sí mismos.
Los pacientes deprimidos, a menudo, miran hacia abajo; pacientes que alucinan pueden mirar
en direcciones inesperadas1,2.
Características físicas
Es necesario enfocarse en características físicas como tatuajes, marcas de agujas, cicatrices,
automutilaciones (comunes en los antebrazos anteriores), lesiones de la piel o manchas, mar-
cas faciales inusuales, obesidad o delgadez, sudoración, discapacidades y miembros ampu-
tados. Si la característica física es inusual, es mejor pregunte al paciente sobre el hallazgo en
lugar de ignorarlo por “delicadeza social”1,5,6.
Facies
En algunos trastornos, la expresión facial puede transmitir información sobre la afectividad
del paciente. Tales expresiones podrían incluir tristeza, felicidad, enojo, sorpresa, aburri-
miento, irritabilidad, desorientación, ansiedad, dolor, etc.1,7.
Actitud
La actitud se aprecia en el contexto de la interacción entre paciente y examinador. Esta puede
influir en el contenido y la validez de la información obtenida; se forma mientras se realiza
la entrevista1.
La actitud incluye a las expresiones faciales, postura, integridad de las respuestas, tono de
voz, voluntad de cooperar, grado de atención, grado de evasión a las respuestas, fantasías y
deseos del paciente. En el informe escrito del examen mental, el paciente puede ser descrito
como colaborador, preocupado, suspicaz, arrogante, sarcástico, amenazante, hostil, impa-
ciente, infantil, etc.1,8.

34
Ejemplo al redactar el acápite “Presentación”
Paciente traída por hermana, su edad aparente concuerda con edad real, permanece en posición
sentada con postura encorvada y la cabeza colgada, las manos entrelazadas y los pies cruzados. Está
vestida con ropa informal sin planchar, el cabello desarreglado, aspecto desaliñado, mira hacia el
piso la mayor parte de la entrevista. Facies de tristeza con omega melancólica (comisuras labiales
hacia abajo (similar a la letra griega Ω) y pliegue de veraguth (pliegues desde la frente al ángulo
interno del ojo). Su actitud es colaboradora.
Referencias
1. Trzepacz PT, Baker RW. The psychiatric mental status examination. New York:Oxford University
Press; 1993. 202 p.
2. Taylor MA. The neuropsychiatric mental status examination. Nueva York: Pergamon Press; 1981.
508 p.
3. Mesa Cid PJ. Fundamentos de psicopatología general. Madrid: Ediciones Pirámide; 2004. 287 p.
4. Tasman A, Jerald K, Ursano RJ. The psychiatric interview evaluation and diagnosis. Oxford: John
Wiley & Sons; 2013.
5. Goldman H. Review of general psychiatry. 5ed. United States of America: McGraw-Hill; 2000.
704 p.
7. Guarderas Carlos, Peñafiel Wilson, Arias V, Dávalos H, Vásquez G. El examen médico: texto de
enseñanza de semiotecnia integrada general y especial. 3ed. Quito; 1995. 984 p.
8. Poole R, Higgo R. Psychiatric interviewing and assessment. Cambridge:Cambridge University
Press; 2006. 228 p.

35
Capítulo 5
Psicomotricidad
Introducción
El comportamiento motor del sujeto en su parte externa, es decir la forma de moverse; los
gestos, posiciones y posturas constituyen lo que se llama psicomotricidad. Si bien, todo indi-
viduo tiene aspectos que podrían incluirse dentro de la psicomotricidad, la vinculación entre
esta y los factores psicológicos es más evidente cuando las personas padecen trastornos men-
tales1,2.
A modo didáctico, estas alteraciones pueden considerarse desde dos perspectivas: a) como
signos neurológicos de naturaleza orgánica y que representan disfunciones de estructuras y
circuitos que gobiernan la psicomotricidad o b) considerar a las manifestaciones como reflejo
de actitudes y procesos psicológicos. Aunque esta división puede tener su vertiente utilitaria
(v.gr. el explorar al paciente facilita determinar si las alteraciones psicomotoras observadas
corresponden a un trastorno de naturaleza neurológica o psicopatológica). El estudio de la
psicopatología de la motricidad abarca la actividad motora que se refleja en la actitud, gestos,
mímica y movimientos, tanto aislados como combinados, voluntarios o involuntarios, del
humano1–3.
Semiología de la psicomotricidad
Las alteraciones de la psicomotricidad se pueden estructurar desde el punto de vista cuanti-
tativo y cualitativo como lo representa el gráfico 1.
Alteraciones cuantitativas
Agitación psicomotora: estado de marcada inquietud psicomotora con evidencia de au-
mento incontenible de la motilidad y sensación de tensión interna. El paciente se mueve
constantemente sin objetivo o bien mueve sus miembros sin desplazarse; puede empujar
todo aquello que se le pone por delante, está hipoproséxico, grita, chilla, lloriquea o ríe. La
intensidad varía de leve (inquietud psicomotora) hasta la agitación psicomotora propiamente
dicha que puede llegar a la autoagresión o heteroagresión2,3. La agitación no constituye per se
un diagnóstico, es una manifestación de un posible trastorno y la causa puede ser primaria
(en los trastornos psicóticos) o secundaria a daños del encéfalo (tumores cerebrales, accidente
cerebrovascular, enfermedades sistémicas y trastornos que multiorgánicos o multisistémi-
cos2–4.
Otro grupo importante de agentes químicos que pueden ocasionar agitación secundaria se
debe al consumo de sustancias, así, el síndrome de abstinencia o la intoxicación por alcohol,
cocaína, anfetaminas o fenciclidina. Todos los fármacos que pueden producir síndrome con-
fusional (delirium) también pueden manifestarse con agitación psicomotora3,5–7.

36
Inhibición psicomotora: es el enlentecimiento de la actividad mental y motora, expresada
por una mayor latencia en las respuestas, disminución de la velocidad del pensamiento, dis-
minución de la velocidad del habla y menor actividad motora espontánea, así como también
menor expresividad y reducción en la mímica (hipomimia y amimia)3. La encefalitis, la enfer-
medad de Huntington, los tumores cerebrales o la enfermedad de Parkinson pueden cursar
con notable enlentecimiento psicomotor; otra causa es la intoxicación por benzodiacepinas
y barbitúricos8. En la depresión grave, puede detectarse retardo psicomotor que puede llegar
a inhibición psicomotora completa, donde es común observar la denominada facie en forma
de “omega”, por la similitud con la letra griega, a nivel de las comisuras labiales2,3,6.
Gráfico 1. Alteraciones de la psicomotricidad.
Fuente: a) Vallejo Ruiloba Julio. Introducción a la psicopatología y psiquiatría. 8d. Barcelona:Elsevier;
2015. 688 p. b) Goldman Howard. Review of general psychiatry. 5d. United States of America:
McGraw-Hill; 2000. 704 p.
Elaboración: autores
Alteraciones cualitativas
Negativismo: actitud de oposición del paciente ante cualquier movimiento que se le ordene.
Puede existir un negativismo pasivo donde la resistencia no es activa (mantiene los ojos ce-
rrados ante las preguntas) y un negativismo activo en el que el paciente muestra una resisten-
cia y oposición haciendo incluso lo contrario de lo que se les pide2,3.

37
Catatonía: asunción voluntaria de una postura rígida, en la cual, el sujeto se resiste a todo
esfuerzo de ser movido. En su definición original, una característica relevante fue la presencia
de rigidez catatónica, por la cual el paciente mantiene fija la postura, de forma continuada,
con rigidez muscular asociada y resistente al cambio. El paciente se mantiene en vigilia, aun-
que inmóvil y parece ser indiferente al entorno. En general, se asocia con negativismo y en
algunos casos, con obediencia automática. Clásicamente, los estados catatónicos con rigidez
muscular se atribuyen a formas específicas de esquizofrenia (esquizofrenia catatónica)2,3,7.
Manierismos: posturas o movimientos parásitos altamente estilizados que se ejecutan al
expresar gestos y mímica, cuyo resultado final es extravagante. Los movimientos tienen una
finalidad, pero son tan pronunciados y extraños que un observador externo los considera
como “raros”. Como ejemplos, pueden ser movimientos inusuales de la mano al saludar a
otros o al escribir o el uso extraño de palabras o expresiones2,3,6,9.
Estereotipias: repeticiones continuas e innecesarias de movimientos, gestos, posturas, pala-
bras o frases que no tienen finalidad. Los movimientos pueden ser simples y complejos2,3,5.
Los simples siguen patrones motores primitivos como frotar, rascar, golpetear los dedos o
dar cabezazos mientras que los complejos tienen patrones de movimiento llamativos, de
manos y brazos, como dar vueltas sobre sí mismo o jugar con determinados objetos3,10.
Dentro de los trastornos mentales, la estereotipia es característica de la esquizofrenia, episo-
dios maníacos, retraso mental, autismo, Asperger y otros trastornos generalizados del desa-
rrollo como el trastorno de Rett y el trastorno desintegrativo infantil2,3. Los movimientos
estereotipados también pueden aparecer por el consumo de diversos tóxicos (intoxicación
por anfetaminas, cocaína u otros estimulantes del sistema nervioso central que pueden indu-
cir la aparición de movimientos estereotipados)3.
La estereotipia puede parecerse a un tic, diferenciándose por presentar un carácter más in-
tencional sin finalidad expresa, aunque recuerda movimientos con finalidades concretas in-
clusive simples; el tic (un parpadeo) denota un movimiento repetitivo, simple y no intencional
(se considera como un movimiento involuntario). Además, las estereotipias suelen tener un
movimiento más rítmico2,3,6,7.
Apraxia: dificultad para realizar movimientos propositivos que requieren de secuenciación y
coordinación y no pueden explicarse por debilidad, tono muscular normal o incoordinación
elemental10.
Ecopraxia: imitación de movimientos y gestos que realiza la persona a la que el paciente está
observando2,3,5.
Automatismos: movimientos mecánicos involuntarios no controlados por la conciencia,
que abarcan desde conductas simples a complejas. Estos aparecen durante estados alterados

38
de la conciencia y por tanto no se orientan a una intencionalidad. La persona realiza los
movimientos independientemente de lo ajustado que sea al entorno y sin recordar el episodio.
Como ejemplos de automatismos se señalan los chasquidos de lengua, pronunciar palabras,
hurgar en su ropa o parpadear1,3. Aparecen habitualmente durante crisis epilépticas parciales
o complejas, en traumatismos craneoencefálicos, intoxicación por sustancias, catatonia y es-
tados disociativos1–3,6.
Parkinsonismo: se caracteriza por bradicinesia, temblor de reposo, rigidez muscular e ines-
tabilidad postural. La bradicinesia se manifiesta por disminución de la actividad motora, hi-
pomimia, reducción del parpadeo espontáneo y dificultad al iniciar la marcha. El temblor es
de reposo y relativamente lento (3 a 6 ciclos por segundo), empeora con la tensión emocional
y afecta a extremidades, cabeza, labios y lengua. La rigidez muscular puede ser continua o en
forma de “rueda dentada”, cuando la extremidad es movida de forma pasiva. La combinación
de bradicinesia y rigidez puede dar lugar a micrografía, hipofonía, sialorrea y alteraciones en
la marcha con dificultad al iniciar la misma y posterior propulsión3,10,11.
El parkinsonismo puede ser causado por una gran variedad de enfermedades, pero destaca
en psiquiatría la inducción de fármacos, principalmente antipsicóticos típicos con alta acción
antagonista de receptores dopaminérgicos3,10.
Acatisia: efecto secundario producido por fármacos bloqueadores de receptores de dopa-
mina (utilizados como antipsicóticos o antieméticos) y aparece a los pocos días o semanas de
iniciar el tratamiento. Consiste en un estado de inquietud interna manifestada por necesidad
de estar en constante movimiento. El paciente no puede permanecer sentado, tiene la sensa-
ción de tensión interna e inquietud, por lo que constantemente mueve las piernas. Es impor-
tante no confundir la acatisia con una agitación psicomotriz, dado que las estrategias tera-
péuticas pueden ser opuestas3,10–12.
Distonía: contracción tónica involuntaria de un grupo muscular que provoca una postura
anormal sostenida; inicialmente, las contracciones pueden ser intermitentes y pueden afectar
a grupos musculares variados. Puede ser idiopática o asociada a otros trastornos neurológicos
como la enfermedad de Parkinson, enfermedad de Wilson o intoxicación por monóxido de
carbono, entre otras causas3,5,13.
Frecuentemente las distonías son secundarias al uso de fármacos bloqueadores de los recep-
tores de dopamina. Suele aparecer de forma brusca a las pocas horas o días de iniciar el
tratamiento o aumentar la dosis de una medicación antipsicótica; por el bloqueo de los re-
ceptores dopaminérgicos, el tratamiento suele combinarse con la administración de anticoli-
nérgicos (biperideno)3,10,11.
Las distonías agudas más típicas producen contracciones musculares que afectan al cuello
(tortícolis); también son comunes las que afectan a la lengua (distonía lingual), la mandíbula

39
o las que provocan desviación de la mirada hacia arriba (crisis oculogiras). En ocasiones,
pueden producir espasmos de los músculos paraespinales, lo que ocasiona opistótonos3,11.
Corea: movimiento hipercinético, de velocidad intermedia entre la atetosis (más lenta) y la
mioclonía (más rápida). Consiste en sacudidas de una extremidad que parecen incorporadas
a movimientos intencionados. Los movimientos coreiformes aparecen en diferentes enfer-
medades neurológicas, entre las que destacan la corea de Huntington, la corea de Sydenham
o la neuroacantocitosis3,13.
Atetosis: presencia de movimientos lentos y retorcidos de las extremidades que recuerdan a
los movimientos de los reptiles por lesión del sistema extrapiramidal; se producen en lengua,
cara y extremidades3,11,13.
Balismo: habitualmente aparece en forma de hemibalismo y se relaciona con lesiones del
núcleo subtalámico; los movimientos son violentos, de gran amplitud y unilaterales, donde
una extremidad parece “dispararse” desde la pelvis o un brazo del hombro3,13.
Discinesia tardía: son movimientos anormales involuntarios, sin intencionalidad y repetiti-
vos, que el individuo puede suprimir voluntariamente durante un período transitorio. Son de
naturaleza coreoatetósica o distónica y afectan predominantemente la región orofacial; ocu-
rre por uso prolongado de bloqueadores de los receptores de dopamina3,10,13.
La discinesia tardía aparece en el transcurso de un tratamiento prolongado con antipsicóticos
(principalmente antipsicóticos clásicos o neurolépticos) y la incidencia aumenta cuanto ma-
yor es el número de años bajo tratamiento con estos fármacos. La hipótesis fisiopatológica
más aceptada, aunque no la única, atribuye la discinesia tardía a una hipersensibilidad de los
receptores dopaminérgicos en la vía dopaminérgica nigroestriada3,11,13.
Mioclonías: son breves contracciones musculares, rítmicas o arrítmicas, de suficiente inten-
sidad como para mover una extremidad. Pueden aparecer en la enfermedad de Creutzfeldt-
Jakob, en la epilepsia mioclónica y en algunos pacientes pueden ser formas hereditarias. Se
acompaña de alteraciones del sueño y pueden ser inducidas por fármacos (algunos antide-
presivos)3,13.
Temblor: son movimientos involuntarios de oscilación rítmica y regular, de amplitud varia-
ble y que afectan partes distales de las extremidades. El temblor puede ser ocasionado por
diversas enfermedades y estados. Suelen considerarse tres tipos de temblores: de reposo,
postural e intencional3,13.
Tics: movimientos, vocalizaciones de tipo repetitivo, rápidos y no rítmicos, que reproducen
gestos de la vida diaria (parpadeos, tos, guiños). Aunque se experimentan como irresistibles,
pueden ser suprimidos voluntariamente de forma temporal. Los tics, tanto motores como

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