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EVALUACIÓN DE
PRUEBAS
DIAGNÓSTICAS
MC. MSc. Juan Rodrigo Tuesta Nole
Maestro en Gestión Pública
Médico Geriatra – Auditor Médico
CMP N° 56120 – RNE N° 30248 – RNA N° A06409
MC. MSc. Juan Rodrigo Tuesta Nole / Médico Geriatra / CMP N° 56120 – RNE N° 30248
ESTUDIO DE UN TEST:
PARÁMETROS DE USO
Validar = Discriminar
Evaluar = Confiabilidad
MC. MSc. Juan Rodrigo Tuesta Nole / Médico Geriatra / CMP N° 56120 – RNE N° 30248
DIAGNÓSTICO:
Puede considerarse como el MÁS IMPORTANTE RESULTADO
de la PRACTICA MÉDICA, la clave que CONDUCE al
TRATAMIENTO y al PRONOSTICO
1) El acto o proceso de determinar la naturaleza de la
condición mórbida mediante el examen
2) Un cuidadoso examen de los hechos para determinar la
naturaleza de algo
3) La decisión u opinión resultante de tal examen o
investigación
MC. MSc. Juan Rodrigo Tuesta Nole / Médico Geriatra / CMP N° 56120 – RNE N° 30248
PRUEBA DIAGNÓSTICA:
Es CUALQUIER PROCESO, más o menos complejo, que
PRETENDE DETERMINAR en un paciente la PRESENCIA DE
CIERTA CONDICIÓN, supuestamente patológica, NO
SUSCEPTIBLE DE SER OBSERVADA DIRECTAMENTE (con
alguno de los 5 sentidos elementales)
MC. MSc. Juan Rodrigo Tuesta Nole / Médico Geriatra / CMP N° 56120 – RNE N° 30248
• Una tendencia a su USO INDISCRIMINADO
• La necesidad de HERRAMIENTAS CUANTITATIVAS que
contribuyan a DIRIGIR con RACIONALIDAD las indicaciones
es indispensable
• Se trata, en particular, de OBTENER ÍNDICES o MEDIDAS de
eficacia de cada medio diagnostico que sirvan de PAUTA
ORIENTADORA PARA SU SELECCIÓN en el momento
necesario
MC. MSc. Juan Rodrigo Tuesta Nole / Médico Geriatra / CMP N° 56120 – RNE N° 30248
INDICADORES BÁSICOS PARA EVALUAR EL
DESEMPEÑO DE UN PROCEDIMIENTO DIAGNÓSTICO:
Comienza por la CUANTIFICACIÓN de la MAGNITUD DE LOS
ERRORES que pueden cometerse o, su inversa, LA MAGNITUD
DE LOS ACIERTOS que se cometen al intentar “adivinar” un
diagnostico a partir de los resultados que brinde dicho
procedimiento
MC. MSc. Juan Rodrigo Tuesta Nole / Médico Geriatra / CMP N° 56120 – RNE N° 30248
MC. MSc. Juan Rodrigo Tuesta Nole / Médico Geriatra / CMP N° 56120 – RNE N° 30248
ENFERMO SANO
Resultado de la
Prueba
Diagnostica
que evaluamos
POSITIVO
VP
a
FP
B
Total Positivo
a+b
NEGATIVO
FN
c
VN
d
Total Negativo
c+d
Total de
enfermos
a+c
Total de sanos
b+d
TOTAL
INDIVIDUOS
a+b+c+d
• Una buena prueba diagnostica es la que ofrece resultados
POSITIVOS en ENFERMOS y NEGATIVOS en SANOS
• Por lo tanto, las condiciones que deben ser exigidas a un test
son:
✓Validez
✓Sensibilidad
✓Especificidad
✓Reproductividad
✓Seguridad
MC. MSc. Juan Rodrigo Tuesta Nole / Médico Geriatra / CMP N° 56120 – RNE N° 30248
VALIDEZ Y FIABILIDAD DE LOS
ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS
MC. MSc. Juan Rodrigo Tuesta Nole / Médico Geriatra / CMP N° 56120 – RNE N° 30248
• VALIDEZ/ EXACTITUD: Si el test mide lo que debe medir →
Sensibilidad y Especificidad miden la Validez
✓VALIDEZ INTERNA: Resultados del estudio son aplicables
a los individuos del estudio
✓VALIDEZ EXTERNA: Resultados del estudio son aplicables
a otros individuos distintos de los del estudio
ERROR ALFA
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• REPRODUCIBILIDAD/ REPETIBILIDAD/ CONCORDANCIA/
ACUERDO/ FIABILIDAD: Es la capacidad del test para ofrecer
los MISMOS RESULTADOS cuando se REPITE su APLICACIÓN
en circunstancias similares
✓INDICE KAPPA → Medida del grado de concordancia no
aleatoria
➢-1 = Excesiva discordancia
➢+1 = Concordancia completa
➢0 = Concordancia al azar
❖Intraobservador
❖Entre observadores
ERROR BETA
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• EXACTITUD: Es el grado en que la prueba representa el
verdadero valor del atributo que se esta midiendo → Gold
Estándar
• CONFIABILIDAD/ PRECISIÓN: Ausencia de error aleatorio →
Precisión o Potencia
ERROR BETA
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ESTUDIOS DE VALIDEZ
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PARÁMETROS DE VALIDEZ INTERNA:
• SENSIBILIDAD (S): PROBABILIDAD de que un individuo
ENFERMO tenga un TEST (+) → CAPACIDAD DEL TEST PARA
DETECTAR LA ENFERMEDAD → Proporción del total de
enfermos que el test es capaz de detectar → SCREENING →
Útil (-) Negativo → Descartar → Signos y Síntomas
Se conoce como la Tasa de Falsos Negativos
Es análoga a la potencia estadística de un estudio de
contraste de hipótesis
PRE-PRUEBA - LABORATORIO
MC. MSc. Juan Rodrigo Tuesta Nole / Médico Geriatra / CMP N° 56120 – RNE N° 30248
• ESPECIFICIDAD (E): PROBABILIDAD de que un individuo
SANO tenga un TEST (-) → CAPACIDAD DE DETECTAR A LOS
SANOS → Proporción de individuos sanos confirmados como
tales por el resultado negativo del test → Asegura/Confirmar
Diagnostico → Útil (+) Positivo → Test más preciso → Gold
Estándar
Se conoce como la Tasa de Falsos Positivos
PRE-PRUEBA - LABORATORIO
MC. MSc. Juan Rodrigo Tuesta Nole / Médico Geriatra / CMP N° 56120 – RNE N° 30248
Curva ROC
• Ilustra la S y E de cada uno de los
posibles puntos de corte de un
test diagnostico cuya escala de
medición es cuantitativa
continua
• Para comprar S y E de varias
pruebas
✓ Punto de corte más
“enfermo” → ↑E ↓S
✓ Punto de corte más “sano” →
↑S ↓E
MC. MSc. Juan Rodrigo Tuesta Nole / Médico Geriatra / CMP N° 56120 – RNE N° 30248
RAZÓN DE VEROSIMILITUD
• Likelihood Ratios (LR) → Cociente de probabilidad = Razón de
probabilidad
• Nos permite evaluar dos métodos diagnósticos diferentes:
✓LR positiva → Mejor capacidad para diagnosticar la
presencia de enfermedad → sensibilidad/(1-
especificidad)
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LP (+) = Probabilidad Tets (-) en enfermos = VP/enfermos
Probabilidad Test (-) en sanos FP/sanos
LP (-) = Probabilidad Tets (-) en enfermos = VP/enfermos = 1 - S
Probabilidad Test (-) en sanos FP/sanos E
✓LR negativa → Mejor capacidad diagnóstica de la prueba
→ (1-sensibilidad)/especificidad
* Se usa para comparar la S, E y VPP o VPN de las pruebas en
conjunto
PARÁMETROS DE VALIDEZ EXTERNA:
VALOR PREDICTIVO:
• CAPACIDAD de una prueba para PREDECIR la presencia o
ausencia de la enfermedad a partir de sus resultados
• Mientras la prevalencia sea mayor es más probable que una
prueba positiva prediga la enfermedad
POST-PRUEBA - COMUNIDAD
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• VALOR PREDICTIVO POSITIVO (VPP): PROPORCIÓN de
verdaderos positivos entre aquellos que han sido
identificados como POSITIVOS en un test → PROBABILIDAD
de que una persona este ENFERMA dado que la prueba fue
POSITIVA → Directamente proporcional a la prevalencia → α
a prevalencia
→ Depende de Prevalencia, E y S (-)
• VALOR PREDICTIVO NEGATIVO (VPN): PROPORCIÓN de
verdaderos negativos entre aquellos que han sido
identificados como NEGATIVOS en un test → PROBABILIDAD
de que una persona se encuentre SANA, dado que la prueba
fue NEGATIVA → Inv. proporcional
POST-PRUEBA - COMUNIDAD
MC. MSc. Juan Rodrigo Tuesta Nole / Médico Geriatra / CMP N° 56120 – RNE N° 30248
MC. MSc. Juan Rodrigo Tuesta Nole / Médico Geriatra / CMP N° 56120 – RNE N° 30248
↓ Prevalencia ↓VPP
↑ VPN
↑ VPP
↓ VPN
↑ Prevalencia
↓TFN
↑ VPN
↓ TFP
↑ VPP
↑ Especificidad
↑ Sensibilidad
TEST DE SCREENING Y TEST DE
CONFIRMACIÓN:
TEST DE SCREENING:
• Detectar casos precoces (presintomáticos) de enfermedad
• Descartar a los sujetos sanos (que sacan negativo en el test)
* Deben ser muy sensibles → Pacientes con test (-) están
sanos/Pacientes con test (+), debemos aplicar un test mas
específico para confirmar
CARACTERÍSTICA MÁS IMPORTANTE:
• Alto VPP
MC. MSc. Juan Rodrigo Tuesta Nole / Médico Geriatra / CMP N° 56120 – RNE N° 30248
CRITERIOS DE LA ENFERMEDAD:
• Enfermedad frecuente en población estudiada
• Enfermedad grave que no debe pasar desapercibida (si no se
diagnostica a tiempo empeora el pronostico)
• La fase presintomática no debe ser corta
• Se debe conocer la historia natural de la enfermedad
• La enfermedad debe tener un tratamiento más eficaz si se
aplica en fase presintomática que si se aplica en fase
sintomática
MC. MSc. Juan Rodrigo Tuesta Nole / Médico Geriatra / CMP N° 56120 – RNE N° 30248
CRITERIOS DEL TEST:
• Fácil de realizar
• Inocuo e inofensiva
• De costo razonable (pero no tiene que ser menos costoso
que tratar un caso de enfermedad)
• Buenos valores de validez (primando la S sobre la E) y
reproducibilidad
• Aceptable y visto como necesario por la comunidad
MC. MSc. Juan Rodrigo Tuesta Nole / Médico Geriatra / CMP N° 56120 – RNE N° 30248
TEST DE CONFIRMACIÓN:
• Deben ser muy específicos → Pacientes con test (+) están
enfermos
CIRCUNSTANCIAS:
• Enfermedades graves pero sin tratamiento eficaz
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• Tratar los falsos positivos pueden tener graves
consecuencias
• Enfermedades de prevalencia muy baja
MC. MSc. Juan Rodrigo Tuesta Nole / Médico Geriatra / CMP N° 56120 – RNE N° 30248

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Epidemiologia 6: Evaluación de Pruebas Diagnósticas: Cualidades del Test, Parametros de Validez, Curvas de ROC

  • 1. EVALUACIÓN DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS MC. MSc. Juan Rodrigo Tuesta Nole Maestro en Gestión Pública Médico Geriatra – Auditor Médico CMP N° 56120 – RNE N° 30248 – RNA N° A06409 MC. MSc. Juan Rodrigo Tuesta Nole / Médico Geriatra / CMP N° 56120 – RNE N° 30248
  • 2. ESTUDIO DE UN TEST: PARÁMETROS DE USO Validar = Discriminar Evaluar = Confiabilidad MC. MSc. Juan Rodrigo Tuesta Nole / Médico Geriatra / CMP N° 56120 – RNE N° 30248
  • 3. DIAGNÓSTICO: Puede considerarse como el MÁS IMPORTANTE RESULTADO de la PRACTICA MÉDICA, la clave que CONDUCE al TRATAMIENTO y al PRONOSTICO 1) El acto o proceso de determinar la naturaleza de la condición mórbida mediante el examen 2) Un cuidadoso examen de los hechos para determinar la naturaleza de algo 3) La decisión u opinión resultante de tal examen o investigación MC. MSc. Juan Rodrigo Tuesta Nole / Médico Geriatra / CMP N° 56120 – RNE N° 30248
  • 4. PRUEBA DIAGNÓSTICA: Es CUALQUIER PROCESO, más o menos complejo, que PRETENDE DETERMINAR en un paciente la PRESENCIA DE CIERTA CONDICIÓN, supuestamente patológica, NO SUSCEPTIBLE DE SER OBSERVADA DIRECTAMENTE (con alguno de los 5 sentidos elementales) MC. MSc. Juan Rodrigo Tuesta Nole / Médico Geriatra / CMP N° 56120 – RNE N° 30248
  • 5. • Una tendencia a su USO INDISCRIMINADO • La necesidad de HERRAMIENTAS CUANTITATIVAS que contribuyan a DIRIGIR con RACIONALIDAD las indicaciones es indispensable • Se trata, en particular, de OBTENER ÍNDICES o MEDIDAS de eficacia de cada medio diagnostico que sirvan de PAUTA ORIENTADORA PARA SU SELECCIÓN en el momento necesario MC. MSc. Juan Rodrigo Tuesta Nole / Médico Geriatra / CMP N° 56120 – RNE N° 30248
  • 6. INDICADORES BÁSICOS PARA EVALUAR EL DESEMPEÑO DE UN PROCEDIMIENTO DIAGNÓSTICO: Comienza por la CUANTIFICACIÓN de la MAGNITUD DE LOS ERRORES que pueden cometerse o, su inversa, LA MAGNITUD DE LOS ACIERTOS que se cometen al intentar “adivinar” un diagnostico a partir de los resultados que brinde dicho procedimiento MC. MSc. Juan Rodrigo Tuesta Nole / Médico Geriatra / CMP N° 56120 – RNE N° 30248
  • 7. MC. MSc. Juan Rodrigo Tuesta Nole / Médico Geriatra / CMP N° 56120 – RNE N° 30248 ENFERMO SANO Resultado de la Prueba Diagnostica que evaluamos POSITIVO VP a FP B Total Positivo a+b NEGATIVO FN c VN d Total Negativo c+d Total de enfermos a+c Total de sanos b+d TOTAL INDIVIDUOS a+b+c+d
  • 8. • Una buena prueba diagnostica es la que ofrece resultados POSITIVOS en ENFERMOS y NEGATIVOS en SANOS • Por lo tanto, las condiciones que deben ser exigidas a un test son: ✓Validez ✓Sensibilidad ✓Especificidad ✓Reproductividad ✓Seguridad MC. MSc. Juan Rodrigo Tuesta Nole / Médico Geriatra / CMP N° 56120 – RNE N° 30248
  • 9. VALIDEZ Y FIABILIDAD DE LOS ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS MC. MSc. Juan Rodrigo Tuesta Nole / Médico Geriatra / CMP N° 56120 – RNE N° 30248
  • 10. • VALIDEZ/ EXACTITUD: Si el test mide lo que debe medir → Sensibilidad y Especificidad miden la Validez ✓VALIDEZ INTERNA: Resultados del estudio son aplicables a los individuos del estudio ✓VALIDEZ EXTERNA: Resultados del estudio son aplicables a otros individuos distintos de los del estudio ERROR ALFA MC. MSc. Juan Rodrigo Tuesta Nole / Médico Geriatra / CMP N° 56120 – RNE N° 30248
  • 11. • REPRODUCIBILIDAD/ REPETIBILIDAD/ CONCORDANCIA/ ACUERDO/ FIABILIDAD: Es la capacidad del test para ofrecer los MISMOS RESULTADOS cuando se REPITE su APLICACIÓN en circunstancias similares ✓INDICE KAPPA → Medida del grado de concordancia no aleatoria ➢-1 = Excesiva discordancia ➢+1 = Concordancia completa ➢0 = Concordancia al azar ❖Intraobservador ❖Entre observadores ERROR BETA MC. MSc. Juan Rodrigo Tuesta Nole / Médico Geriatra / CMP N° 56120 – RNE N° 30248
  • 12. • EXACTITUD: Es el grado en que la prueba representa el verdadero valor del atributo que se esta midiendo → Gold Estándar • CONFIABILIDAD/ PRECISIÓN: Ausencia de error aleatorio → Precisión o Potencia ERROR BETA MC. MSc. Juan Rodrigo Tuesta Nole / Médico Geriatra / CMP N° 56120 – RNE N° 30248
  • 13. MC. MSc. Juan Rodrigo Tuesta Nole / Médico Geriatra / CMP N° 56120 – RNE N° 30248
  • 14. ESTUDIOS DE VALIDEZ MC. MSc. Juan Rodrigo Tuesta Nole / Médico Geriatra / CMP N° 56120 – RNE N° 30248
  • 15. PARÁMETROS DE VALIDEZ INTERNA: • SENSIBILIDAD (S): PROBABILIDAD de que un individuo ENFERMO tenga un TEST (+) → CAPACIDAD DEL TEST PARA DETECTAR LA ENFERMEDAD → Proporción del total de enfermos que el test es capaz de detectar → SCREENING → Útil (-) Negativo → Descartar → Signos y Síntomas Se conoce como la Tasa de Falsos Negativos Es análoga a la potencia estadística de un estudio de contraste de hipótesis PRE-PRUEBA - LABORATORIO MC. MSc. Juan Rodrigo Tuesta Nole / Médico Geriatra / CMP N° 56120 – RNE N° 30248
  • 16. • ESPECIFICIDAD (E): PROBABILIDAD de que un individuo SANO tenga un TEST (-) → CAPACIDAD DE DETECTAR A LOS SANOS → Proporción de individuos sanos confirmados como tales por el resultado negativo del test → Asegura/Confirmar Diagnostico → Útil (+) Positivo → Test más preciso → Gold Estándar Se conoce como la Tasa de Falsos Positivos PRE-PRUEBA - LABORATORIO MC. MSc. Juan Rodrigo Tuesta Nole / Médico Geriatra / CMP N° 56120 – RNE N° 30248
  • 17. Curva ROC • Ilustra la S y E de cada uno de los posibles puntos de corte de un test diagnostico cuya escala de medición es cuantitativa continua • Para comprar S y E de varias pruebas ✓ Punto de corte más “enfermo” → ↑E ↓S ✓ Punto de corte más “sano” → ↑S ↓E MC. MSc. Juan Rodrigo Tuesta Nole / Médico Geriatra / CMP N° 56120 – RNE N° 30248
  • 18. RAZÓN DE VEROSIMILITUD • Likelihood Ratios (LR) → Cociente de probabilidad = Razón de probabilidad • Nos permite evaluar dos métodos diagnósticos diferentes: ✓LR positiva → Mejor capacidad para diagnosticar la presencia de enfermedad → sensibilidad/(1- especificidad) MC. MSc. Juan Rodrigo Tuesta Nole / Médico Geriatra / CMP N° 56120 – RNE N° 30248 LP (+) = Probabilidad Tets (-) en enfermos = VP/enfermos Probabilidad Test (-) en sanos FP/sanos
  • 19. LP (-) = Probabilidad Tets (-) en enfermos = VP/enfermos = 1 - S Probabilidad Test (-) en sanos FP/sanos E ✓LR negativa → Mejor capacidad diagnóstica de la prueba → (1-sensibilidad)/especificidad * Se usa para comparar la S, E y VPP o VPN de las pruebas en conjunto
  • 20. PARÁMETROS DE VALIDEZ EXTERNA: VALOR PREDICTIVO: • CAPACIDAD de una prueba para PREDECIR la presencia o ausencia de la enfermedad a partir de sus resultados • Mientras la prevalencia sea mayor es más probable que una prueba positiva prediga la enfermedad POST-PRUEBA - COMUNIDAD MC. MSc. Juan Rodrigo Tuesta Nole / Médico Geriatra / CMP N° 56120 – RNE N° 30248
  • 21. • VALOR PREDICTIVO POSITIVO (VPP): PROPORCIÓN de verdaderos positivos entre aquellos que han sido identificados como POSITIVOS en un test → PROBABILIDAD de que una persona este ENFERMA dado que la prueba fue POSITIVA → Directamente proporcional a la prevalencia → α a prevalencia → Depende de Prevalencia, E y S (-) • VALOR PREDICTIVO NEGATIVO (VPN): PROPORCIÓN de verdaderos negativos entre aquellos que han sido identificados como NEGATIVOS en un test → PROBABILIDAD de que una persona se encuentre SANA, dado que la prueba fue NEGATIVA → Inv. proporcional POST-PRUEBA - COMUNIDAD MC. MSc. Juan Rodrigo Tuesta Nole / Médico Geriatra / CMP N° 56120 – RNE N° 30248
  • 22. MC. MSc. Juan Rodrigo Tuesta Nole / Médico Geriatra / CMP N° 56120 – RNE N° 30248
  • 23. ↓ Prevalencia ↓VPP ↑ VPN ↑ VPP ↓ VPN ↑ Prevalencia ↓TFN ↑ VPN ↓ TFP ↑ VPP ↑ Especificidad ↑ Sensibilidad
  • 24. TEST DE SCREENING Y TEST DE CONFIRMACIÓN: TEST DE SCREENING: • Detectar casos precoces (presintomáticos) de enfermedad • Descartar a los sujetos sanos (que sacan negativo en el test) * Deben ser muy sensibles → Pacientes con test (-) están sanos/Pacientes con test (+), debemos aplicar un test mas específico para confirmar CARACTERÍSTICA MÁS IMPORTANTE: • Alto VPP MC. MSc. Juan Rodrigo Tuesta Nole / Médico Geriatra / CMP N° 56120 – RNE N° 30248
  • 25. CRITERIOS DE LA ENFERMEDAD: • Enfermedad frecuente en población estudiada • Enfermedad grave que no debe pasar desapercibida (si no se diagnostica a tiempo empeora el pronostico) • La fase presintomática no debe ser corta • Se debe conocer la historia natural de la enfermedad • La enfermedad debe tener un tratamiento más eficaz si se aplica en fase presintomática que si se aplica en fase sintomática MC. MSc. Juan Rodrigo Tuesta Nole / Médico Geriatra / CMP N° 56120 – RNE N° 30248
  • 26. CRITERIOS DEL TEST: • Fácil de realizar • Inocuo e inofensiva • De costo razonable (pero no tiene que ser menos costoso que tratar un caso de enfermedad) • Buenos valores de validez (primando la S sobre la E) y reproducibilidad • Aceptable y visto como necesario por la comunidad MC. MSc. Juan Rodrigo Tuesta Nole / Médico Geriatra / CMP N° 56120 – RNE N° 30248
  • 27. TEST DE CONFIRMACIÓN: • Deben ser muy específicos → Pacientes con test (+) están enfermos CIRCUNSTANCIAS: • Enfermedades graves pero sin tratamiento eficaz • Los falsos positivos pueden suponer un trauma emocional • Tratar los falsos positivos pueden tener graves consecuencias • Enfermedades de prevalencia muy baja MC. MSc. Juan Rodrigo Tuesta Nole / Médico Geriatra / CMP N° 56120 – RNE N° 30248