Epidemiologia 6: Evaluación de Pruebas Diagnósticas: Cualidades del Test, Parametros de Validez, Curvas de ROC

EVALUACIÓN DE
PRUEBAS
DIAGNÓSTICAS
MC. MSc. Juan Rodrigo Tuesta Nole
Maestro en Gestión Pública
Médico Geriatra – Auditor Médico
CMP N° 56120 – RNE N° 30248 – RNA N° A06409
MC. MSc. Juan Rodrigo Tuesta Nole / Médico Geriatra / CMP N° 56120 – RNE N° 30248

ESTUDIO DE UN TEST:
PARÁMETROS DE USO
Validar = Discriminar
Evaluar = Confiabilidad

DIAGNÓSTICO:
Puede considerarse como el MÁS IMPORTANTE RESULTADO
de la PRACTICA MÉDICA, la clave que CONDUCE al
TRATAMIENTO y al PRONOSTICO
1) El acto o proceso de determinar la naturaleza de la
condición mórbida mediante el examen
2) Un cuidadoso examen de los hechos para determinar la
naturaleza de algo
3) La decisión u opinión resultante de tal examen o
investigación

PRUEBA DIAGNÓSTICA:
Es CUALQUIER PROCESO, más o menos complejo, que
PRETENDE DETERMINAR en un paciente la PRESENCIA DE
CIERTA CONDICIÓN, supuestamente patológica, NO
SUSCEPTIBLE DE SER OBSERVADA DIRECTAMENTE (con
alguno de los 5 sentidos elementales)

• Una tendencia a su USO INDISCRIMINADO
• La necesidad de HERRAMIENTAS CUANTITATIVAS que
contribuyan a DIRIGIR con RACIONALIDAD las indicaciones
es indispensable
• Se trata, en particular, de OBTENER ÍNDICES o MEDIDAS de
eficacia de cada medio diagnostico que sirvan de PAUTA
ORIENTADORA PARA SU SELECCIÓN en el momento
necesario

INDICADORES BÁSICOS PARA EVALUAR EL
DESEMPEÑO DE UN PROCEDIMIENTO DIAGNÓSTICO:
Comienza por la CUANTIFICACIÓN de la MAGNITUD DE LOS
ERRORES que pueden cometerse o, su inversa, LA MAGNITUD
DE LOS ACIERTOS que se cometen al intentar “adivinar” un
diagnostico a partir de los resultados que brinde dicho
procedimiento

ENFERMO SANO
Resultado de la
Prueba
Diagnostica
que evaluamos
POSITIVO
VP
a
FP
B
Total Positivo
a+b
NEGATIVO
FN
c
VN
d
Total Negativo
c+d
Total de
enfermos
a+c
Total de sanos
b+d
TOTAL
INDIVIDUOS
a+b+c+d

• Una buena prueba diagnostica es la que ofrece resultados
POSITIVOS en ENFERMOS y NEGATIVOS en SANOS
• Por lo tanto, las condiciones que deben ser exigidas a un test
son:
✓Validez
✓Sensibilidad
✓Especificidad
✓Reproductividad
✓Seguridad

VALIDEZ Y FIABILIDAD DE LOS
ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS

• VALIDEZ/ EXACTITUD: Si el test mide lo que debe medir →
Sensibilidad y Especificidad miden la Validez
✓VALIDEZ INTERNA: Resultados del estudio son aplicables
a los individuos del estudio
✓VALIDEZ EXTERNA: Resultados del estudio son aplicables
a otros individuos distintos de los del estudio
ERROR ALFA

• REPRODUCIBILIDAD/ REPETIBILIDAD/ CONCORDANCIA/
ACUERDO/ FIABILIDAD: Es la capacidad del test para ofrecer
los MISMOS RESULTADOS cuando se REPITE su APLICACIÓN
en circunstancias similares
✓INDICE KAPPA → Medida del grado de concordancia no
aleatoria
➢-1 = Excesiva discordancia
➢+1 = Concordancia completa
➢0 = Concordancia al azar
❖Intraobservador
❖Entre observadores
ERROR BETA

• EXACTITUD: Es el grado en que la prueba representa el
verdadero valor del atributo que se esta midiendo → Gold
Estándar
• CONFIABILIDAD/ PRECISIÓN: Ausencia de error aleatorio →
Precisión o Potencia
ERROR BETA

ESTUDIOS DE VALIDEZ

PARÁMETROS DE VALIDEZ INTERNA:
• SENSIBILIDAD (S): PROBABILIDAD de que un individuo
ENFERMO tenga un TEST (+) → CAPACIDAD DEL TEST PARA
DETECTAR LA ENFERMEDAD → Proporción del total de
enfermos que el test es capaz de detectar → SCREENING →
Útil (-) Negativo → Descartar → Signos y Síntomas
Se conoce como la Tasa de Falsos Negativos
Es análoga a la potencia estadística de un estudio de
contraste de hipótesis
PRE-PRUEBA - LABORATORIO

• ESPECIFICIDAD (E): PROBABILIDAD de que un individuo
SANO tenga un TEST (-) → CAPACIDAD DE DETECTAR A LOS
SANOS → Proporción de individuos sanos confirmados como
tales por el resultado negativo del test → Asegura/Confirmar
Diagnostico → Útil (+) Positivo → Test más preciso → Gold
Estándar
Se conoce como la Tasa de Falsos Positivos
PRE-PRUEBA - LABORATORIO

Curva ROC
• Ilustra la S y E de cada uno de los
posibles puntos de corte de un
test diagnostico cuya escala de
medición es cuantitativa
continua
• Para comprar S y E de varias
pruebas
✓ Punto de corte más
“enfermo” → ↑E ↓S
✓ Punto de corte más “sano” →
↑S ↓E

RAZÓN DE VEROSIMILITUD
• Likelihood Ratios (LR) → Cociente de probabilidad = Razón de
probabilidad
• Nos permite evaluar dos métodos diagnósticos diferentes:
✓LR positiva → Mejor capacidad para diagnosticar la
presencia de enfermedad → sensibilidad/(1-
especificidad)
LP (+) = Probabilidad Tets (-) en enfermos = VP/enfermos
Probabilidad Test (-) en sanos FP/sanos

LP (-) = Probabilidad Tets (-) en enfermos = VP/enfermos = 1 - S
Probabilidad Test (-) en sanos FP/sanos E
✓LR negativa → Mejor capacidad diagnóstica de la prueba
→ (1-sensibilidad)/especificidad
* Se usa para comparar la S, E y VPP o VPN de las pruebas en
conjunto

PARÁMETROS DE VALIDEZ EXTERNA:
VALOR PREDICTIVO:
• CAPACIDAD de una prueba para PREDECIR la presencia o
ausencia de la enfermedad a partir de sus resultados
• Mientras la prevalencia sea mayor es más probable que una
prueba positiva prediga la enfermedad
POST-PRUEBA - COMUNIDAD

• VALOR PREDICTIVO POSITIVO (VPP): PROPORCIÓN de
verdaderos positivos entre aquellos que han sido
identificados como POSITIVOS en un test → PROBABILIDAD
de que una persona este ENFERMA dado que la prueba fue
POSITIVA → Directamente proporcional a la prevalencia → α
a prevalencia
→ Depende de Prevalencia, E y S (-)
• VALOR PREDICTIVO NEGATIVO (VPN): PROPORCIÓN de
verdaderos negativos entre aquellos que han sido
identificados como NEGATIVOS en un test → PROBABILIDAD
de que una persona se encuentre SANA, dado que la prueba
fue NEGATIVA → Inv. proporcional
POST-PRUEBA - COMUNIDAD

↓ Prevalencia ↓VPP
↑ VPN
↑ VPP
↓ VPN
↑ Prevalencia
↓TFN
↑ VPN
↓ TFP
↑ VPP
↑ Especificidad
↑ Sensibilidad

TEST DE SCREENING Y TEST DE
CONFIRMACIÓN:
TEST DE SCREENING:
• Detectar casos precoces (presintomáticos) de enfermedad
• Descartar a los sujetos sanos (que sacan negativo en el test)
* Deben ser muy sensibles → Pacientes con test (-) están
sanos/Pacientes con test (+), debemos aplicar un test mas
específico para confirmar
CARACTERÍSTICA MÁS IMPORTANTE:
• Alto VPP

CRITERIOS DE LA ENFERMEDAD:
• Enfermedad frecuente en población estudiada
• Enfermedad grave que no debe pasar desapercibida (si no se
diagnostica a tiempo empeora el pronostico)
• La fase presintomática no debe ser corta
• Se debe conocer la historia natural de la enfermedad
• La enfermedad debe tener un tratamiento más eficaz si se
aplica en fase presintomática que si se aplica en fase
sintomática

CRITERIOS DEL TEST:
• Fácil de realizar
• Inocuo e inofensiva
• De costo razonable (pero no tiene que ser menos costoso
que tratar un caso de enfermedad)
• Buenos valores de validez (primando la S sobre la E) y
reproducibilidad
• Aceptable y visto como necesario por la comunidad

TEST DE CONFIRMACIÓN:
• Deben ser muy específicos → Pacientes con test (+) están
enfermos
CIRCUNSTANCIAS:
• Enfermedades graves pero sin tratamiento eficaz
• Los falsos positivos pueden suponer un trauma emocional
• Tratar los falsos positivos pueden tener graves
consecuencias
• Enfermedades de prevalencia muy baja

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