Lupus

Lupus eritematoso
sistémico
Dr Francisco Brenes Silesky.
Auditorio sexto piso. 6 de Marzo 2014

Incidencia Europa vs EEUU
Tasa por cada 100.000 personas año ambos sexos
Rheumatol Int
(2012) 32:1225–
1229

Prevalencia
Tasa por cada 100.000 personas
Rheumatol Int
(2012) 32:1225–
1229

Prevalencia según edad
29-32 años
15 años 40 años
8-15% 8-15%Relación
10:1
Grave. Visceral.
Trombocitopenia,
leucopenia,
neurológico,
anemia hemolítica
Leve.
FR, SSA y SSB
Sjogrem
Serositis y
pleropulmonar
Rheumatol Int
(2012) 32:1225–
1229

Genes y razón de posibilidades
GEN
GHLA DRB1
ITGAM
IRF5
STAT4
BLK
PTPN22
PDCD1
OR
2
1.78
1.67
1.67
1.55
1.38
1.33
Se relaciona con la vía de interferón y
relación del linfocito T
Rheumatol Int
(2012) 32:1225–
1229

Efectos hormonales
andrógenos Estrógenos Prolactina
Linfocito B IgG y Anti DNA Diferenciación
celular.
Anticuerpos
DNA
TH27Th1
IL6-10
Activación cel B
Activa a la
célula B
Anti DNA
complemento
IL6
Linfocito T TH1 e IL 2 Activación y
receptores
TH1/Th2
Monocito IL 6-4-5 apoptosis Diferenciación
a CD
otros
Rheumatol Int
(2012) 32:1225–
1229

Inmunidad y autoinmunidad
Respuesta
Sistema de células especializadas.
Factores solubles
Agentes
externos
Características:
Reconocimiento.
Diversidad.
Especificidad.
Tolerancia.
Memoria
Síntomas
Enfermedad autoinmune
Respuestainmune
Rheumatol Int
(2012) 32:1225–
1229

Diferenciación de las Células T
Rheumatol Int
(2012) 32:1225–
1229

T
Trastorno en el efecto regulatorio de
las citoquinas
• Sistema químico de comunicación entre las células
del SI
• Inducen
– Proliferación
– Diferenciación
– Regulación
CPA
B T
Anticuerpos Citotoxidad
C

Sintomas
Rheumatol Int
(2012) 32:1225–
1229

Síntomas generales
Astenia Fatiga Fiebre
No siempre traducen
actividad
En ocasiones amerita
terapéutica individual
20% de los pacientes
se ve en el contexto
de una fibromialgia
Traduce
actividad o
infección.
-procalcitonina
y PCR
15% de las
fiebre de origen
oscuro son LES
The prevalence and associations of fatigue in
systemic lupus erythematosus
Tench, C.M.; McCurdie, I.; White,
P.D.; DCruz, D.P.
Rev. Rheumatology 2000 Vol. 39
Nro. 11 Página: 1249 - 1254
Rev.
Rheumatology
International 2012
Vol. 32 Nro. 5
Página: 1179 - 87

Síntomas articulares
I . Ausencia de enfermedad articular
II. Dolor sin inflamación. 24%-
III. Artritis no deformante no erosiva.
a. intermitente: migratoria
autolimitada
b. persistente: patrón similar AR
no deformante
IV. Artritis deformante.
a. Jacoud.
b. RHUPUS
V. Mutilante
Poca
correlación
con
reactantes.
Pueden ser
FR y CCP
positivos
Tx aines.
Plaquinol
MTX
leflunomida
Arthritis Care & Research
Vol. 63, No. S11, November
2011, pp S37–S46

Osteonecrosis
Alteración de la
micro circulación
AC AFL
Dislipidemia
Esteroides
Raynaud
0: cambios detectables solo por
Histología
1.Detectable solo por RMN
2.Detectable por Rx sin colapso
3.Detectable por Rx con colapso
4.Perdida del espacio articular
Dolor.
Incapacidad funcional
Plaquinol, Nitratos, nifedipina,
Bifosfonatos
Injertos
Descompresión
reemplazo
2011, pp S37–S46

Osteoporosis Mecanismo
Molecular and
Cellular
Endocrinology 380
(2013) 108–118

La fractura patológica
Allergy Clin
Immunol
2013;132:1019-
30.)
Molecular and
Cellular
Endocrinology 380
(2013) 108–118

Medidas farmacológicas
Best Practice &
Research Clinical
Rheumatology 25
(2011) 891–900
Trends in
Pharmacological
Sciences
September 2013,
Vol. 34, No. 9

Lesiones específicas del LES
Tendencia
importante a
dejar cicatriz
2011, pp S37–S46

2011, pp S37–S46

Silente.
Hipertensión
Edema
Sedimento.
Urinario
alterado.
S. Nefrótico
30-70%
S. Nefrítico
17-30%.
IRC.
18-50%
Silente.
Hipertensión
Edema
Sedimento.
Urinario
alterado.
S. Nefrótico
30-70%
S. Nefrítico
17-30%.
IRC.
18-50%
Nefropatía Lúpica
I. Mensagial
Mínima
II. Mensagial
proliferativa
III. Focal
-Activas
-Activas y crónicas
-Crónicas inactivas
IV. Difusa
V. Membranosa
VI. esclerosante
Índice de
actividad
Índice de
cronicidad
Lesión
glomerular
Proliferación
celular.
Necrosis,
Trombos
Semilunas,
leucos
Semilunas y
glomérulos
esclerosados
Lesión tubular Mononucleare
s
Atrofia tubular
Fibrosis
intersticial
biopsia
Metil prenisolona 1MG/KG
CFM MENSUAL Y LUEGO CADA
4 MESES.
MFF
RITUXIMAB
Rheumatol Int
(2012) 32:1225–
1229

Manifestaciones
Neuropsiquiatrías
50% de los pacientes y
hasta 90% si es de
inicio temprano
SNP
Mono neuropatía
Miastenia
Neuropatía craneal
SGB
Plexopatía
poli neuropatía
28%
Cefalea 54%
Deterioro cognitivo
80%
ECV
Meningitis
Mielopatía
Psicosis
S. Confusional
S desmielinizante
Trastorno afectivo
Ansiedad
T. Movimiento
epilepsia
Central
Cambios
vasculares, con
hemorragia e
isquemia y poca
vasculitis
Anticuerpos sistémicos y locales
BRA, MAP-2;
linfocitotóxicos,
neurofilamentos
Anticoagulante lúpico, P ribosomal,
SM, Ro
2011, pp S37–S46

Afección cardiaca primaria:
pericarditis
70% es
concomitante a
la pleuritis
Si existe abundante
líquido hay que pensar
en:
hemopericardio.
Infección
ICC
Uremia
ADN +++
C disminuido
Citol linfos
PH Menor 7
ADA Mayor 50
prot nl
2011, pp S37–S46

Afección Cardiaca primaria: miocarditis
Taquicardia
ICC
Cardiomegalia
Cambio St y t
Arritmia
CPK elevadas
Descenso en la FE
Aumento de
cavidades
Hipoquinesia o
acinesia
Anti Ro materno
RNP neonato
2011, pp S37–S46

Afección cardiaca primaria: Endocarditis
Actividad inflamatoria del LES
Y
anticardiolipinas
Verrugas y Valvulitis.
Fibrosis
Calcificación y trombos
Proximal
y medial
Insuficiencia
Estenosis
LES activo
LES crónico
Solo, fiebre, vegetaciones,
telangiectasias, ADN, ACL,
complemento y cultivo negativo
2011, pp S37–S46

Manifestaciones secundarias
Enfermedad coronaria
Arritmias
Hipertensión arterial sistémica
Hipertensión Pulmonar
Ateroesclerosis.
Endocarditis infecciosa
2011, pp S37–S46

Manifestaciones Pulmonares
2011, pp S37–S46

Anemia
LUPUs
Mediada por
citoquinas y células
Normo Normo
Sideremia baja
ferritina alta
Retis bajos
anticuerpos Aplasia pura de la serie roja
Hemolítica
Co- morbilidad.
Sangrado
IRC
Perniciosa
Microangiopática
Esteroides
Azatioprina
CFM
rituximab
2011, pp S37–S46

Leucopenia y trombocitopenia
Actividad de la enfermedad
y destrucción periférica.
50% Leucopenia.
Neutropenia
Linfopenia 20%
Eosinofilos. Monocitos y
basófilos
Microangiopatía
Anticuerpos
fármacos
Trombocitopenía

Criterios diagnósticos
Rheumatol Int
(2012) 32:1225–
1229

Anticuerpos
Rheumatol Int
(2012) 32:1225–
1229

Anticuerpos
Control
Negativo
1. Portaobjeto con sustrato 2. incubación con los sueros problema control
3. Lavado 2. incubación con anti IgG marcadas

Algoritmo Diagnóstico
Sospecha clínica
IFI sobre Hep-2IFI sobre Hep-2
Negativo o
menos de 1:80
LES poco probable
Núcleo positivo
Mayor de 1:80
homogéneohomogéneo MoteadoMoteado
A-dsDNA ENAS Ribosonal
Citoplasma positivo
Mayor de 1:80
DifusoDifuso
LES probable
Rheumatol Int
(2012) 32:1225–
1229

comorbilidad
A veces es difícil tomar una actitud si
enfrentarse a un riesgo………..

Comorbilidad y su impacto
1 2 3 4 5
mortalidad Pulmón IAM Fractura EVC Diabetes
Hospitalizac
.
IAM Pulmón Otras
CVC
HTA Dolor
central y
Depresión
incapacidad Dolor
central y
Depresión
Fractura
Diabetes
pulmón Diabetes
Hipertensión
Ulcera GI
HAQ Dolor
central y
Depresión
Fractura Diabetes Ulceras Úlcera GI
costos Pulmón Hígado Diabetes Hipertensión Otras CVC

Como abordar la comorbilidad?
Conducta
Condiciones que
ameritan detección
temprana
Infección.
Neoplasia
Enfermedad
pulmonar
Condiciones que
ameritan
Prevención
Osteoporosis
Enf Cardiovascular.
Enf Gastrointestinal
Enf Metabólica
Condiciones
asociadas al
tratamiento
Interacciones entre
el tratamiento de la
enfermedad y el de
la comorbilidad
La evolución de la comorbilidad esta directamente
relacionado a la evolución y actividad de la enfermedad
reumática y viceversa.

Comorbilidad que amerita medidas de
detección precoz
La detección precoz reduce los riesgos
reumacr@gmail.com

Malignidad
Antes de la era de los biológicos.
RR: 1,08-1,1. N: 88 mil pacientes.
Después de los Biológicos
RR: 1,05
Piel RR 3,6
Hematológico RR 2,7
Asociados al tabaco: Pulmón
Asociados a la Enfermedad: Linfomas
Asociados a Tratamiento: Piel /
Hematológicos
Ann Rheum Dis. 2005;64:1421-26.
Control Hematológico.
Vigilancia en sitios de
choque ganglios piel, fiebre
perdida de peso
Educar y prevenir al
paciente
NO ASUSTAR AL PACIENTE
LA RELACION RIESGO
BENEFICIO ES FAVORABLE
SI LA INDICACION ES
BUENA

Infección
Tratamiento a altas
dosis
Biológicos
Esteroides.
AZA, CFM
Enfermedad severa
Comorbilidad
Existe una relación
directa
administración
evento a corto plazo
No hay una
relación temporal
RR: 2,4
Rheumatology. 2011 46(2).
Arthritis &Rheumatism. 2006;54(2).
Arthritis &Rheumatism. 2007;56(4).

Infección asociado a tratamiento
O 1 2 3 4 5 6 meses
4,2
2,8
2,02,1 2,5
1,5
1,3
Ciclofosfamida
Esteroides
Azatioprina
biológicos
AINES
Leflunomida
Metotrexate
Cualquier proceso infeccioso es probable no solo pensar en
oportunistas.
Tuberculosis en pacientes con anti TNF o dosis mayores de
15 mg de prednisona ( OR: 2,9 (1-7,9))
reumacr@gmail.com

Recomendaciones
Retirar el tratamiento puede ser una posibilidad si no
es un esteroide.
La supresión brusca de un esteroide en un paciente
potencialmente infectado aumenta el riesgo de
insuficiencia suprarrenal sobre todo si ha usado dosis
mayores de 15 mg de prednisona.
El manejo con antibióticos no esta contraindicado y
debe ser completo y dirigido al cuadro clínico
Cultivar!!!

Comorbilidad que se puede prevenir
El tabaco una forma elegante de
eliminar problemas…..o plagas

Enfermedad Cardiovascular
Es una problema?
Ajustando factores de riesgo como edad , sexo, sedentarismo
y tabaco sigue siendo un factor independiente
Infarto
Insuficiencia cardiaca
AVC
Enfermedad
cardiovascular isquémica
ateroesclerosis
Anals Of Rheumatic Dis 2006; 65
(12).
Arthritis and Rheumatism
2005;52 (10)
reumacr@gmail.com

Patogenia
Elevación de :
homocysteina,
FNT, IL-1,Il-6
Linfocitos
Lipidos.
Daño endotelial Agregación
Plaquetaria
Trombosis con o sin ateroesclerosis
Expansión clonal CD4/CD8
Vasculogenesis anormal
Acelerante HAQ
Dilipidemia
HTA
Tabaco
Obesidad
ACL
Historia
Familiar
AINES
Esteroides
otros
Patología
Reumática
reumacr@gmail.com

Evolución clínica de la enfermedad
Menor prevalencia de angina mayor frecuencia de
enfermedad asintomático o ICC
Mayor mortalidad 30 días post evento
Enfermedad recurrente
Las medidas preventivas deben ser más insistentes

Factores relacionados
Antifosfolípidos
Anticardiolipina
Historia previa de evento
cardiovascular
Azatioprina
Metotrexate.
Plaquinol
Prednisona
3,87
2,26
3,32
7,62
0,49
0,83
reumacr@gmail.com

Hipertensión
.
LUPS y esclerodermia si hay mayor riesgo
Meta: 115/75 : aumentos
de 20/10 mm Hg duplican
en riesgo sobre todo si el
paciente tiene proteinuria
Factores asociados:
AINES
Esteroides
Ciclosporina
Leflunomida
Patología Renal
reumacr@gmail.com

Dislipidemia
LDL HDL
Hasta un 75% de los pacientes,
peor perfil en pacientes con LES.
Metas de ATPIII como de alto riesgo.?
Plaquinol
TNF
Reducción de 8-9% de colesterol.
Efecto antiplaquetario.
No es suficiente
reumacr@gmail.com

Recomendaciones
Factor de Riesgo Estrategia Manejo
Obesidad Calcular IMC cada visita
con una media de menos
de 25
Ejercicio
Consulta en nutrición
Programas de perdida de
peso
Dislipidemia Monitoreo cada año o
seis meses
Meta LDL 100 mg/dl
Estatinas
Plaquinol
Hipertensión
Tabaco
Rutina en las visitas
Monitoreo estricto si usa
AINES o esteroides
contraindicado
En diabeticos co
enferemdad renal La PA
115/75.
IECA, ARA 2, Amlodipina
Vareniclina, Bupropion,
TRN

Síndrome Metabólico
32,4%
10,9%
29,4%
19,8%
P 0,001
WHO
Programa de
educación y
tratamiento del
colesterol NCEP
Factores asociados:
Lípidos, PCR, Homocisteìna
Ann Rheum Dis 2007

Resistencia a insulina: recomendaciones
Control de glucosa semestral
Métodos de detección de resistencia a insulina si hay otros factores
de riesgo: teste de tolerancia
Ahorrar esteroides
Prevención primaria
Prevención Secundaria
HBAIC menor de 7.
Perdida de peso.
Agresivo manejo de los factores de riesgo
cardiovascular.
Ajustar la dosis.

Obesidad.
Prevalencia.
24 a 57%.
LES 35%
Sedentarismo
Esteroides.
Hábitos alimenticios.
Morbilidad.
reumacr@gmail.com

Prevalencia de obesidad y efecto de su
tratamiento
Riesgo de dolor
articular en
obesos
Reducción del
dolor luego de
tratamiento
Mejoría luego de
cirugía. 2 AÑOS
P: 0,001
Pain 104 (2003) 549-557.
1 2 3 4 5 6 9RR:
reumacr@gmail.com

Glucocorticoides
humanos “puros”
Glucocorticoides
“sintéticos”
Best Practice &
Research Clinical
Rheumatology 25
(2011) 891–900
Trends in
Pharmacological
Sciences September
2013, Vol. 34, No. 9
Nomenclatura

El receptor Citoplasmático y su
mecanismo de acción
Clin Exp Rheumatol
2011; 29 (Suppl. 68):
S13-S18.
Allergy Clin Immunol
2013;132:1033-44.
Trends in
Pharmacological
Sciences September
2013, Vol. 34, No. 9
Molecular and Cellular
Endocrinology 380 (2013)
32–40

Efectos no genómicos
GC
GC
GC
GC
Proteínas de
Choque
térmico
M celular
R celular
Efectos
rápidos y
observable
después de los
30 mg de
prednisona
Supresión del
eje es
mediado por
este
mecanismo
2013;132:1033-44.
Clin Exp Rheumatol
2013; 31 (Suppl.
78):
S9-S13
Molecular and Cellular
Endocrinology 380 (2013)
32–40

Efectos Generales
Genes de
respuesta
esteroide
Interferencia de otras
que actúan a nuclear
Cambios en la
permeabilidad vascular
Activación y
migración
Liberación y
efecto de
mediadores
GC
ADN
Clin Exp Rheumatol
2011; 29 (Suppl. 68):
S13-S18.
2013;132:1033-44.
Trends in
Pharmacological
Sciences September
2013, Vol. 34, No. 9

Efectos Celulares
6-24 horas
Aumento de
leucos
Reducción
de
monocitos
eosinófilos
y basófilos
Trends in
Pharmacological
Sciences September
2013, Vol. 34, No. 9
2003, Clin Exp Rheumatol,
21, 145-7.
2002, Ann Rheum Dis, 61,
718-22.
2003,, J Endocrinol, 178,
331- 7.

Relación dosis y efecto
7,5 mg -30 mg
Rango
terapéutico de
mantenimiento
Enfermedad sub
aguda
100 mg 250 mg
Enfermedades
que
comprometen la
vida del paciente
0% 50% 100%
Porcentaje de saturación de receptores
2013;132:1033-44.
Clin Exp Rheumatol
2013; 31 (Suppl. 78):
S9-S13

Tratamiento: consideraciones
Best Practice &
Research Clinical
Rheumatology 25
(2011) 891–900
Trends in
Pharmacological
Sciences September
2013, Vol. 34, No. 9
Advances in
Therapy®
Volume 24 No. 5,
September/October
2007

Dosis Y vía de administración usual
Best Practice &
Research Clinical
Rheumatology 25
(2011) 891–900
Trends in
Pharmacological
Sciences
September 2013,
Vol. 34, No. 9

Forma de administrar
DOSIS
Misma cantidad fraccionada
tiene el mismos efecto que
dosis única.
Enfermedades que
comprometen la vida de
paciente: 1mg/kg/dia de
prednisona.
Días alternos
Vía
Sistémica:
oral, IM, IV
Tópica:
Ocular.
Piel.
Articular.
Respiratorio
Best Practice &
Research Clinical
Rheumatology 25
(2011) 891–900
Trends in
Pharmacological
Sciences September
2013, Vol. 34, No. 9

La seguridad de Los esteroides
Bien usado salva, mal usado mata

Osteoporosis Mecanismo
Molecular and
Cellular
Endocrinology 380
(2013) 108–118
Trends in
Pharmacological
Sciences September
2013, Vol. 34, No. 9

Enfermedad Cardiovascular
Dependiente del efecto
mineralocorticoide
Hipertensión y
edema
Dosis mayores de 40
mg de PDN.
No con
dexametasona
Efecto metabólico por
ateroesclerosis prematura
EAC.
Dosis Mayores de 10
mg PDN
Agonismo simpático
Hipertensión
refractaría
Dosis mayores de 10
mg de PDN.
Best Practice &
Research Clinical
Rheumatology 25
(2011) 891–900
Trends in
Pharmacological
Sciences September
2013, Vol. 34, No. 9

Piel
Best Practice &
Research Clinical
Rheumatology 25
(2011) 891–900

Riesgo Gastrointestinal
1 1.5 2 2.5
Gastritis,
ulceración y
hemorragia
Asociados a
esteroides
Esteroides más seguros.
Gastroprotección
RR
Best Practice &
Research Clinical
Rheumatology 25
(2011) 891–900

Infecciones
10 mg al día
700 mg acumulada
Riesgo es
Bajo
Infecciones
tradicionales
y atípicas:
P. Carini
H. Zóster
Best Practice &
Research Clinical
Rheumatology 25
(2011) 891–900

Efectos Metabólicos
glucosa
Carbocinasa de
fosfatoenolpiruvato
Glucosa 6 fosfatasa
Sintasa de glucógeno
Secesión de
insulina
Lipolisis
intracelular
aterogenesis
Best Practice & Research
Clinical Rheumatology 25
(2011) 891–900
Am J Phys Med Rehabil.
2005;84:843-850...
Ann Rheum Dis. 2002;61:718-
722.
Clin North Am. 2005;25:451-
468.
J Steroid Biochem Mol Biol.
2006;102:180-183.
J Pharm Sci. 2003;92:
1521-1525.
Allergy. 2005;60:665-670.
Cochrane Database Syst Rev.
2005;(1):CD001533.
. Pediatr Nephrol. 2007;22:734-
741.
(-)
deflazacort

Diabetes
OR para DM
Dosis de prednisona
Best Practice &
Research Clinical
Rheumatology 25
(2011) 891–900
Advances in
Therapy®
Volume 24 No. 5,
September/October
2007

Supresión de eje hipotalamo/hipofisis
.
CRH
ACTH
AMPc
Esteroides.
Cortisol.
25mg bid prednisona/ 5 días
Best Practice &
Research Clinical
Rheumatology 25
(2011) 891–900

Neuropsiquiátrico
Acatisia
Insomnio
Depresión
psicosis
Best Practice &
Research Clinical
Rheumatology 25
(2011) 891–900
Journal of
Endocrinological
Investigation2013
Vol: 36 Nro: 9 Págs:
775-780

Efectos secundarios y medidas
Efectos inevitables
Peso, labilidad emocional, insomnio
Exacerbados por factores de riesgo
Acné, Diabetes, Hipertensión, ulcera
Cuando son usados a dosis supra
fisiológicas
Cushing, Insuficiencia suprarrenal, miopatía, osteonecrosis,
infección.
Efecto acumulativo
Ateroesclerosis, cataratas, hígado graso
osteoporosis
Impredecible
Glaucoma, pancreatitis, Pseudotumor, Psicosis
Lo que se hace:
Diagnóstico.
Dosis y tiempo
Drogas
ahorradoras de
esteroides.
Prevención
Ajustar factores
de riesgo
Ajustar manejo
de la
morbilidad
Curr Op Rheum 2008; 20
Best Practice &
Research Clinical
Rheumatology 25
(2011) 891–900
Trends in
Pharmacological
Sciences September
2013, Vol. 34, No. 9

Los efectos adversos del tratamiento con glucocorticoides
deben ser consideradas y discutidas con el paciente antes de
iniciar el tratamiento con glucocorticoides. Este consejo debe
ser reforzada al dar información sobre los riesgos y sus
prevalencias
muy frecuentes (> 1/10 pacientes),
frecuentes (> 1/100),
poco frecuentes (> 1 / 1000),
muy poco frecuentes (> 1/10 000),
muy raras (<1/100 000)
Best Practice &
Research Clinical
Rheumatology 25
(2011) 891–900
Trends in
Pharmacological
Sciences September
2013, Vol. 34, No. 9

La dosis inicial , reducción de la dosis y dosificación a largo plazo
dependen de la enfermedad subyacente reumática , actividad de
la enfermedad , factores de riesgo y capacidad de respuesta
individual del paciente . Los tiempos pueden ser importantes ,
con respecto a la ritmo circadiano de la enfermedad y la secreción
natural de los glucocorticoides .
La relación factor de riesgo y eventos adversos es mayor en DM e HTA
Evidencia IIB y III
La administración circadiana es mejor evidencia IB
Best Practice &
Research Clinical
Rheumatology 25
(2011) 891–900
Trends in
Pharmacological
Sciences September
2013, Vol. 34, No. 9

Cuando se decide iniciar tratamiento con
glucocorticoides , comorbilidades y factores de
riesgo de efectos adversos deben ser evaluados y
tratados
Para el tratamiento prolongado , la dosis de
glucocorticoides se debe mantener a un mínimo , y
una conicidad de glucocorticoides se debe intentar
en caso de remisión o baja actividad de la
enfermedad
Best Practice &
Research Clinical
Rheumatology 25
(2011) 891–900
Trends in
Pharmacological
Sciences September
2013, Vol. 34, No. 9

Durante el tratamiento , los pacientes deben ser
monitoreados para el peso corporal , la presión sanguínea ,
edema periférico , insuficiencia cardiaca , los lípidos del
suero , glucosa y la presión ocular en función del riesgo ,
dosis de glucocorticoides del paciente individual y la duración
. Si se inicia un paciente con prednisona > 7,5 mg al día y
continúa con prednisona durante más de 3 meses ,
suplementos de calcio y vitamina D deben ser prescritos .
Tratamiento antirresortivo con bifosfonatos para reducir el
riesgo de la osteoporosis inducida por glucocorticoides se
debe basar en los factores de riesgo , incluyendo la densidad
mineral ósea ( DMO)
Trends in
Pharmacological
Sciences September
2013, Vol. 34, No. 9

Medidas farmacológicas
Best Practice &
Research Clinical
Rheumatology 25
(2011) 891–900
Trends in
Pharmacological
Sciences September
2013, Vol. 34, No. 9

Objetivo 1
Congruencia del tratamiento con el objetivo
terapéutico:
control del dolor con el analgèsico adecuado
Artropatía inflamatoria
Serositis

A
Fosfolipasa A2
A
Cox 2
PG
Prostaglandins 51;19. 2007
The Journal of Rheumatology Supplement 2012;39 Suppl 90; doi:10.3899/jrheum.120342
El papel de la Cox 1 y Cox 2 en la inflamación
Respuesta
inflamatoria
clínica
A
PG
Cox 1 ON

Selectividad real
NATURE REVIEWS | DRUG DISCOVERY VOLUME 5 | JANUARY 2006 | 75
100000
100
1
0.01
Concentración terapéutica
Concentració que inhibe el 80% de la cox 1
Concentració que inhibe el 80% de la cox 2
Ibuporfeno
Naproxeno
Nimesulide
Diclofenaco
Celecoxib
Valdecoxib
Rofecoxib
Etoricoxib
lumiracoxib
Trelle S, Reichenbach S, Wandel S, Hildebrand P, Tschannen B,
Villiger PM, et al. Cardiovascular safety of non-steroidal anti- inflammatory drugs: network meta-analysis. BMJ.
2011;342: c7086
Riesgo CV
1.18 (95 % CI 1.02–
1.38),
RR of 1.60 (95 % CI
1.41–1.81)

Efecto analgésico vs antiinflamatorio:
Dosis
Droga Dosis Analgésica Dosis
Antiinflamatoria
Indometacina 75 mg 150 mg
Ketoprofreno 150 mg 300 mg
Celecoxib 200 mg 400 mg
Etoricoxib 60 mg 120 mg
Naproxeno 750 mg 1g
Meloxican 7,5 mg 15 mg
Diclofenaco 50 mg 150 mg
Clin Drug Invest 2007;
27 (3): 163-195 )

Eficacia comparativa
Liga Oxford 2010.
Etoricoxib 120
Diclofenaco
100mg
Celecoxib 400 mg
Naproxeno 500 mg 8,3
16,7
4-6h 1 dosis
Tramadol 50 mg
CODEÍNA 60 mg
2.7- 3.8
1.5 -1.8
1.5- 2.1
1.8 -2.5
NNT Numero necesario a
tratar para tener 50% de
alivio en dolor moderado a
severo
0 1 2 3 4 5 6 7 8 // 16

La seguridad de un AINES
Hay grandes detalles que no debemos dejar descubiertos…………
glamur ante todo

GASTROPATÍA POR AINES PREVALENCIA
Evento NNT
úlcera 5 ( 375 evento cv)
sangrado 150
Muerte gastrointestinal 1300 (1000-2.500)
Muerte cardiovascular 3000
J Gastroenterol (2013) 48:559–573
Dig Dis Sci (2013) 58:1443
Dig Dis Sci (2013) 58:1653–1662

Fisiopatología de la gastropatía por AINES
Clinical Drug Investigation (2013) 33:167–183
AINES
COX2COX1
Adherencia
leucocitaria
angiogénesis
Daño al
epitelio
Daño por retro difusión
de ácido
Agregación plaquetaria
activación
leucocitaria
Agregación plaquetaria
Secreción de
bicarbonato
Flujo sanguíneo de la
mucosa
Mecanismos de defensa de la mucosa
Lesión de mucosa y
sangrado
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2013;11:499–504
Dig Dis Sci (2013) 58:1443

0.5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
AINES NS
COXIBS
ASPIRINA DOLOR
ASPIRINA CVC
1.3
5
7.3
2.4
RIESGO RELATIVO
CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2013;11:499–504
Dig Dis Sci (2013) 58:1443

Efectos Cardiovasculares de las prostaglandinas.
cox1cox2
PG I 2
Tono Vascular
Adhesión y
agregación plaquetaria
CoagulaciónPlaqueta
tromboxanos
Catecolaminas, endotelina, angiotensina,
ADP
Trombomodulina,
estress oxidativo,
estrogenos,
bradiquinina, NO
RR
cox1cox2
Rheumatology 2013;52:210216
RR
The Journal of Rheumatology Supplement 2012;39 Suppl 90;
doi:10.3899/jrheum.12034

Efectos sistema renina angiotensina
AA
cox1
cox2
TA2 Tono vascular
PgI2 SRAA
AA
Tono vascular
Natriuresis
PgI2cox2
HTA 3-5 mmHg
Ret agua y sodio
Corteza
Medula
Kidney International (2013) 84, 174–178

Estudios controlados
Trelle S, Reichenbach S, Wandel S, Hildebrand P, Tschannen B,
Villiger PM, et al. Cardiovascular safety of non-steroidal anti-
inflammatory drugs: network meta-analysis. BMJ. 2011;342: c7086

Riesgo de Infarto en pacientes con enfermedad
cardiovascular
IC del 95%: 1,29 -1,62
IC, del 95% 1,49-1,69
83.667 pacientes de 30 años o más que
tenían un primer MI entre 1997 y 2006
El segundo estudio incluyó a todos los
pacientes de 30 años o más con un primer IM
entre 1997 y 2009,
Joint Bone Spine 80
(2013) 358–362

AINES e hipertensión
Aumento sostenido de 5 mmHg
Incremento en un
10 a 20% de
riesgo de
insuficiencia
cardiaca
Incremento en un
12 % riesgo de
angina
Journal of human
Hypertension. 19: 1-5.
2005
BMJ 2013;346:e8713 doi:
10.1136/bmj.e8713 (Published 8
January 2013)
3,18mmHg aumento
del coxib vs Placebo
0,9 mmHg vs AINE
no selectivo.
Acetaminofén RR :2
RR 1,12 IC 95% 0,93 -1.35 p.23
No hay diferencia entre drogas
selectivas o no
Joint Bone Spine 80 (2013) 358–
362

Estudios controlados
Cardiovascular Therapeutics 30 (2012) 342–350 347

Cyclooxygenase-2 inhibitors and cardiovascular risk in a nation-wide cohort study
after the withdrawal of rofecoxib
Magnus Ba ̈ck1,2*, Li Yin3, and Erik Ingelsson3
1.055 IC 0.953–1.168) p 0.30
1.106 IC (0.986–1.240) P 0.08
1.028 (0.913–1.158) P 0.64
1.161 (1.046–1.289) P 0.01
3.26 (3.24–3.28)
2.54 (2.52–2.56)
2.48 (2.46–2.50)
2.79 (2.77–2.81)
Tasa/1000 pacientes
European Heart Journal (2012) 33, 1928–1933

Coxibs y riesgo cardiovascular Primeras evidencias
J Drug Discov. January 2006.
Prostaglandins: 05: 2006.
Thermal Biology 31.2006

Mortalidad asociada a AINES en pacientes con
Enfermedad Reumàtica
Ann Rheum Dis 2009; 68:367-372
1.00
0.75
0.50
0 5 10 15
LR test X2 6,89
Pr X2 0,0087
AINE
No aines
Análisis en años
Probabilidaddesobrevida
Current Pharmaceutical Design, 2012, 18, 1465-1477

Interacción con aspirina
a
Acetilación ASA
c A
Acetilación ASA
Efecto
antiinflamatorio
Ibuprofeno, Naproxeno
Etoricoxib, Meloxican
Eur J Clin Pharmacol (2013) 69:365–371
Circulation October 16, 2012

Sub análisis Cardiovascular
Punto final Lumiracoxib Ibuprofeno P
Sin aspirina
% de riesgo <<CV 0,92 0,80 NS
aspirinaaspirina
% de riesgo <<CV 0,25 2,14 0.03
Rheumatology 2007;46:435-438. E. Rahme et al.

Sub análisis Cardiovascular
Punto final Lumiracoxib Naproxeno P
Sin aspirina
% de riesgo <<CV 1,57 0 NS
aspirinaaspirina
% de riesgo <<CV 1,48 1,58 0.03
Rheumatology 2007;46:435-438. E. Rahme et al.

Hay que estar enamorado de lo que se hace
Mil gracias

Mód. 9 110
L.E.S.TRATAMIENTO DE DROGAS
INMUNOSUPRESORAS
 Azatioprina 
Ciclofosfamida Oral
 Ciclofosfamida IV 
Metotrexate
 Micofenolato  Rituximab
Otros Recursos Terapéuticos:
 Gamaglobulina 
Plasmaféresis
Reumatol Clin.
2013;xxx(xx):xxx–
xxx

Rheumatol Int
(2012) 32:1225–
1229

Lupus

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

La actualidad más candente (20)

Destacado

Destacado (20)

Similar a Lupus

Similar a Lupus (20)

Último

Último (20)

Lupus

Notas del editor