Diez aspectos claves de la artritis reumatoide, la enfermedad inflamatoria más frecuente. Desde la perspectiva y experiencia del CREA.

1. Artritis Reumatoide
Juan-Manuel Anaya, MD, Esp., PhD
Centro de Estudio de Enfermedades Autonmunes
Universidad del Rosario
www.urosario.edu.co/crea

2. Artritis Reumatoide
1. ¿Qué es la Artritis Reumatoide y
Por Qué es importante?
2. ¿Cómo se evalúa?
3. No es igual en todos los pacientes
4. ¿Qué la causa?
5. ¿A qué edad comienza?
6. ¿El sexo importa?
7. No viene sola…comorbilidad.
8. No sólo afecta las articulaciones.
Una historia de infarto
9. Se puede predecir!
10. Es incurable, pero tratable!

3. ¿Qué es la Artritis Reumatoide?

4. ¿Por Qué es Importante la Artritis Reumatoide?
 Frecuente
 Alta morbilidad
 Riesgo de mortalidad
 Costosa
 Predecible!
 Prevenible?

5. Enfoque del Paciente con Artritis
Claves para el Diagnóstico
 Conocer la enfermedad para predecir los hallazgos
físicos.
 La distribución del compromiso articular ayuda al
diagnóstico diferencial. Compromiso de pies y
manos, y axial!
 Ojo al compromiso extra-articular!
 Distinguir síntomas de signos.
 Historia familiar (SPA, Psoriasis, Autoinmune).
 Ayuda del laboratorio!

6. “El conteo del número de articulaciones con sinovitis y
con dolor es la medida clínica más específica para
evaluar el estado de los pacientes con artritis
reumatoide”
Scott DL, Houssien DA. Br J Rheumatol 1996
La mayoría de las visitas, de la
mayoría de los pacientes con
artritis reumatoide, no incluyen
un conteo articular.
Pincus & Segurado. Ann Rheum Dis 2006

7. ¿Criterios de Diagnóstico, o Diagnóstico con Criterio?
Sinovitis en al menos una localización + exclusión de otras causas
– Número y lugar de articulaciones afectadas:
•
•
•
•
De 4 a 10 grandes: 1 punto
De 1 a 3 pequeñas: 2 puntos.
De 4 a 10 pequeñas: 3 puntos.
Más de 10 (con al menos participación de una pequeña): 5 puntos.
– Anomalías serológicas (FR, anti CCP)
• Positivos “bajos”. 2 puntos
• Positivos “altos” (más de triple de lo normal): 3 puntos
– Elevación de VSG ó PCR: 1 punto.
– Duración de los síntomas al menos 6 semanas: 1 punto.

8. ¿Criterios de Diagnóstico, o Diagnóstico con Criterio?
Sinovitis en al menos una localización + exclusión de otras causas
– Número y lugar de articulaciones afectadas:
• De 4 a 10 grandes: 1 punto
• De 1 a 3 pequeñas: 2 puntos.
• De 4 a 10 pequeñas: 3 puntos.
• Más de 10 (con al menos participación de una pequeña): 5 puntos.
– Anomalías serológicas (FR, anti CCP)
• Positivos “bajos”. 2 puntos
• Positivos “altos” (más de triple de lo normal): 3 puntos
– Elevación de VSG ó PCR: 1 punto.
– Duración de los síntomas al menos 6 semanas: 1 punto.

10. Anaya JM & Shoenfeld Y. IMAJ 2005;7:740

11. Importancia de la Evaluación Radiológica
en la Artritis Reumatoide
•
La evaluación radiológica permite evaluar de forma objetiva
y reproducible la evolución del daño estructural en la AR.
•
Rx simple de manos y pies
• Se afectan inicialmente en la artritis reumatoide.
• Su grado de afectación se correlaciona con el de otras
articulaciones.
• Proporcionan imagen de muchas articulaciones al mismo
tiempo.

12. Evaluación Radiológica del Paciente con Artritis
Diagnóstico Diferencial
Osteoartritis
Condrocalcinosis

13. Rx Simple de Manos y Pies
Ventajas:
• Económico
• Disponibilidad en todos los centros
• Permite visualizar hueso con gran resolución
• Seguimiento longitudinal. Diferencia mínima detectable (DMD)
• Representa el error de medida radiográfica de la progresión de la
enfermedad
• Determina la diferencia mínima que debe existir entre dos
radiografías para considerar que la enfermedad ha progresado
(Lassere et al. J Rheumatol 1999).
Inconvenientes:
• No permiten visualizar tejidos blandos
• No permiten imagen de tres dimensiones
• No permiten evaluar erosiones tempranas

14. Ventajas de RMN sobre Rx. Convencional

15. Artritis Reumatoide
1. ¿Qué es la Artritis Reumatoide y
Por Qué es importante?
2. ¿Cómo se evalua?
3. No es igual en todos los pacientes
4. ¿Qué la causa?
5. ¿A qué edad comienza?
6. ¿El sexo importa?
7. No viene sola…comorbilidad.
8. No sólo afecta las articulaciones.
Una historia de infarto
9. Se puede predecir!
10. Es incurable, pero tratable!

16. Curso Clínico de la Artritis Reumatoide
Actividad / Deterioro Funcional
Progresivo Crónico
Inicio Agudo
Crónico e
Intermitente
Tiempo
Henderson, Edwards, Pettipher. Mechanisms and Models in Rheumatoid Arthritis. 1995.

17. Discordancia entre Mejoría Clínica y Progresión Radiológica en AR
12
70
30
100
90
60
10
25
80
50
8
70
20
60
40
6
50
15
30
40
4
10
30
20
20
2
5
10
10
0
0
0
Erosiones
Pies
Erosiones
Manos
0
Pinzamiento
Manos
SHARP

18. Progresión Radiológica en Pacientes con Artritis Reumatoidea
¿Modelo Estocástico?
140
30
120
25
100
20
80
15
60
10
40
5
20
0
0
-5
-20
0
2
4
6
8
PIES (MTF)
10
12
0
2
4
6
8
MANOS
10
12
Duración (años)

19. Progresión Estocástica de la Artritis Reumatoide

20. Progresión Radiológica de la Artritis Reumatoide
Se han obtenido diferentes resultados:
a) Progresión mayor durante los primeros años
• Van der Heijde D. Arthritis Rheum 1992; 35: 26-34
• Plant MJ, Jones PW.J Rheumatol 1998; 25: 417-26
• Lindqvist E, Jonsson K. Ann Rheum Dis 2003; 62:611-16
b) Progresión constante y lineal durante todo el curso de la
enfermedad
• Wolfe F, Sharp JT. Arthritis Rheum 1998; 41:1571-82
• Hulsmans HM, Jacobs JWG. Arthritis Rheum 2000; 43: 1927-40.
No se pueden comparar los resultados por:
- Diferente diseño de los estudios
- Variabilidad de las muestras de pacientes

21. Factores Asociados con la Edad de Aparición
de Daño Articular Importante
Erosiones óseas
Hazard Ratio
IC 95%
p
AR Familiar
2.97
(1.3, 6.7)
0.01
Número de HLA-DRB1 EC
1.56
(1.06, 2.3)
0.03
Anti-CCP
1.99
(1.06, 3.7)
0.03
AR Familiar
5.45
(1.7, 17.2)
0.005
Número de HLA-DRB1 EC
1.54
(1.1, 2.2)
0.01
Mujer
2.42
(1.3, 4.7)
0.01
TNF- 308 A
1.57
(0.99, 2.5)
0.06
Disminución del Espacio Articular
Rojas-Villarraga et al. J Autoimmunity 2009

22. Factores Asociados con la Edad de Aparición
de Daño Articular Importante
Daño Articular Total
Hazard
Ratio
IC 95%
p
AR Familiar
2.78
(1.3, 6.0)
0.01
Número de HLA-DRB1 EC
1.59
(1.09, 2.3)
0.02
Anti-CCP
1.74
(1.0, 3.0)
0.04
Rojas-Villarraga et al. J Autoimmunity 2009

23. Artritis Reumatoide
1. ¿Qué es la Artritis Reumatoide y
Por Qué es importante?
2. ¿Cómo se evalua?
3. No es igual en todos los pacientes
4. ¿Qué la causa?
5. ¿A qué edad comienza?
6. ¿El sexo importa?
7. No viene sola…comorbilidad.
8. No sólo afecta las articulaciones.
Una historia de infarto
9. Se puede predecir!
10. Es incurable, pero tratable!

24. Factores Hereditarios
Ecología Autoinmune

25. HLA-DRB1*0404 y TNF2 son Factores de Riesgo de Artritis Reumatoide
en Población Colombiana
Anaya et al. Genes Immun 2002;3:56-8.
Correa et al. J Rheumatol. 2005;32:219-24.

26. HLA-DR4 en Pacientes con Artritis Reumatoide
América Latina
Delgado-Vega & Anaya. Autoimmun Rev 2007;6:402.

27. Epítope Compartido en HLA-DRB1
60
70
80
90
YWNSQKDLLEQRRAAVDTYCRHNYGVVESFT
*0401
*0402
*0403
*0404
*0405
*0408
*0101
*1402
------------------------K----------------------------G---------------------I------DE-----------------------------------------------------------------E---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------G------------------------------------------------------------G------------------------------------------------------------G------------------------------------------------------------G-------

28. Epítope Compartido en Pacientes Latinoamericanos
con Artritis Reumatoide
Delgado-Vega & Anaya. Autoimmun Rev 2007;6:402.

29. TNF -308 A en Pacientes Latinoamericanos
con Artritis Reumatoide
Lee et al. J Rheumatol 2007;34:43

30. PTPN22 (1858 T) y Artritis Reumatoide
en Colombianos
Ramirez et al. 2012 [394:434]
Anaya et al. 2005 [298:308]
Combined [Fixed]
Anaya JM, Gomez LM, et al. Genes Immun. 2005;6:628-31.
Ramirez et al. Exp Rheumatol 2012;30:520-4.

31. PTPN22 (1858 T)
Factor de riesgo común para enfermedades autoinmunes
en America Latina
Artritis Reumatoide
Colombianos
Sindrome de Sjögren
Colombianos
Ramírez et al. Clin Exp Rheumatol 2012
Anaya et al. Genes Immun. 2005;6:628.
Lupus Eritematoso Sistémico
Colombianos
Diabetes Tipo 1
Colombianos
Anaya et al. Genes Immun. 2005;6:628.
Ramírez et al. Clin Exp Rheumatol 2012
Anaya et al. Genes Immun. 2005;6:628-31.
Argentinos
Chagastelles et al .Tissue Antigens 2010;76:144.
Rassi et al. Ann N Y Acad Sci. 2008;1150:282.
Orrú et al. Hum Mol Genet 2009;18:569.
Brasileros

32. Factores Medioambientales
Elemento (s) identificable (s) en el entorno físico, cultural,
demográfico, económico, político, normativo o tecnológico que
afecta la supervivencia, las operaciones y el crecimiento de un
individuo o población:
 Agentes físico-químicos.
 Infecciones.
 Estilo de vida. Dieta, ejercicio, estrés.
 Factores sociales. Estrato socioeconómico, familia, amigos,
servicios de salud, empleo.
 Factores psicológicos. Autoestima, autoconcepto, relaciones
con la familia y amistades, estrés, creencias culturales.

33. Infección y Autoinmunidad
EBV en pacientes Colombianos
con Enfermedades Autoinmunes
IgG anti-EBV en pacientes Colombianos
Arango MT, et al. En preparación.

34. Factores Medioambientales
 Agentes físico-químicos.
 Infecciones.
 Estilo de vida. Dieta, ejercicio, estrés.
 Factores sociales. Estrato socioeconómico, familia, amigos, servicios de salud,
empleo.
 Factores psicológicos. Autoestima, autoconcepto, relaciones con la familia y
amistades, estrés, creencias culturales.

35. Estrato Socioeconómico en Bogotá

36. Influencia de Estrato Socioeconómico sobre la Artritis Reumatoide
en una población de Bogotá
ESE Bajo
N=169
ESE Medio
N=222
ESE Alto
N=139
p
53 (11.1)
54.6 (11.7)
55.4 (10.9)
0.13
40.4 (11.2)
40.6 (13.1)
41.41 (12.8)
0.72
80,5
85,6
89,9
0,06
8 (3.9)
10.9 (4.6)
14.4 (3.7)
<0,001
FR, %
82,2
83,3
78,2
0,49
Anti-CCP, %
83,5
85,3
82,2
0,82
ANA, %
59,2
66,9
78,6
0,01
Variable
Edad
Edad de inicio
Mujer, %
Educación, años
Anaya et al. En preparación

37. Influencia de Estrato Socioeconómico sobre la Artritis Reumatoide
en una población de Bogotá
ESE Bajo
N=169
8,8
ESE Medio
N=222
9,4
ESE Alto
N=139
20,8
0,003
27,2
36
41
0,03
Nodulosis, %
25
32,7
39,1
0,03
Episcleritis, %
1,8
4,1
0
0,03
TRH, %
5,8
11,4
15
0,03
IMC
25.1 (4.4)
24.8 (4.3)
23.3 (3.9)
<0,001
Índ. cintura/cadera
0.9 (0.1)
0.8 (0.1)
0.8 (0.1)
0.01
Tabaco, %
36
40,5
44,8
0,3
Café, %
78
80,5
77,7
0,7
Variable
Depresión, %
Piel, %
p
Anaya et al. En preparación

38. Nivel educativo
Mortalidad
Ocupación
Clase social
Vivienda
ARTRITIS
REUMATOIDE
Vecindario
Estrato
Socioeconómico
Ancestría
Medioambiente
Actividad de la AR
Autoclinimetría
Acceso
al reumatólogo
DMARD
Acceso
al tratamiento
Biológicos
Comportamientos
saludables
Libre de Humo
Dieta
Actividad
Física

39. Artritis Reumatoide
1. ¿Qué es la Artritis Reumatoide y
Por Qué es importante?
2. ¿Cómo evaluar los pacientes?
3. No es igual en todos los pacientes
4. ¿Qué la causa?
5. ¿A qué edad comienza?
6. ¿El sexo importa?
7. No viene sola…comorbilidad
8. No sólo afecta las articulaciones.
Una historia de infarto
9. Se puede predecir!
10. Bases del tratamiento

40. La Artritis Reumatoide tiene una Edad de Inicio
Menor en Colombianos
Colombia
N= 152
Holanda
N = 516
p
85 %
68 %
<0.0001
42 ± 14
57 ± 15
<0.0001
Fumador
22 %
49 %
<0.0001
Factor reumatoide
73 %
59 %
0.003
Anti-CCP
78 %
56 %
<0.0001
AR Familiar
7%
27 %
<0.0001
Epítope Compartido
51 %
66 %
0.002
Característica
Mujer
Edad de inicio, años

41. Factores que Influyen en la Edad de Inicio
de la Artritis Reumatoide
Hazard
Ratio
IC 95%
p
Colombia
Anti-CCP
1.60
(1.06 , 2.4)
0.02
HLA-DRB1 70DERAA74
0.55
(0.33 , 0.92)
0.02
Variable
Diaz et al. Joint Bone Spine. 2011;78:175-8.

42. Características Clínicas en Función de la Edad de Inicio*
Edad de Inicio Temprano
Edad de Inicio Tardío
17-34 años
N=143
> 34 años
N=374
Mujer
Nivel educativo alto
Compromiso articular
Compromiso extra-articular
Exposición medioambiental
Enfermedad cardiovascular
Sobrepeso
Amaya-Amaya et al. En preparación

43. Artritis Reumatoide
1. ¿Qué es la Artritis Reumatoide y
Por Qué es importante?
2. ¿Cómo se evalua?
3. No es igual en todos los pacientes
4. ¿Qué la causa?
5. ¿A qué edad comienza?
6. ¿El sexo importa?
7. No viene sola…comorbilidad.
8. No sólo afecta las articulaciones.
Una historia de infarto
9. Se puede predecir!
10. Es incurable, pero tratable!

44. ¿Es la Artritis Reumatoide Distinta en Hombres?
Característica
Hombres
N = 82
Mujeres
N = 332
p
Edad de inicio
44.2 ± 14.1
40.0 ± 12
0.01
Duración de la AR
12.5 ± 8.7
12.8 ± 8
0.81
31 %
36 %
0.44
18.2 ± 15.5
16 ± 16.1
0.62
Factor Reumatoide (+)
73 %
65 %
0.24
Anti-CCP (+)
70 %
84 %
0.10
Manifestaciones Extra-Articulares
Progreso radiológico

45. ¿Es la Artritis Reumatoide Distinta en Hombres?
Característica
Hombres
N = 82
Mujeres
N = 332
OR (IC 95%)
p
HLA-DRB1*0404
29 %
(12/42)
13 %
(25/189)
2.6 (1.19 - 5.79)
0.001
Grupo de alelos X
51 %
(19/37)
75 %
(103/138)
0.4 (0.17 - 0.76)
0.01
Enf. Coronaria
Familiar
22 %
(11/51)
5%
(13/267)
5.4 (2.25- 12.8 )
<0.001
Autoinmunidad
Familiar
10 %
(6/60)
20 %
(8/293)
4 (1.32- 11.87)
0.01

46. Los Hombres con Artritis Reumatoide
Sufren más del Corazón que las Mujeres!
Característica
AOR
IC 95%
Enfermedad coronaria
4.87 1.07 - 22.11
0.04
Dislipidemia
3.47
0.02
Tabaquismo
7.40 3.37 - 16.22
<0.0001
Enfermedad coronaria familiar
5.94 2.68 - 13.16
<0.0001
HLA-DRB1 Grupo X
0.38
1.22 - 9.86
0.18 - 0.82
P
0.01

47. Efecto del Género Femenino sobre la Artritis Reumatoide
Barragán-Martínez et al. Gend Med. 2012;9:490-510.

48. Artritis Reumatoide
1. ¿Qué es la Artritis Reumatoide y
Por Qué es importante?
2. ¿Cómo se evalua?
3. No es igual en todos los pacientes
4. ¿Qué la causa?
5. ¿A qué edad comienza?
6. ¿El sexo importa?
7. No viene sola…comorbilidad.
8. No sólo afecta las articulaciones.
Una historia de infarto
9. Se puede predecir!
10. Es incurable, pero tratable!

49. El 70% de los Pacientes con Artritis Reumatoide
puede presentar otra enfermedad
Comorbilidad (CO-M)
Característica
No CO-M
N=50
CO-M
N=118
Fumador
34 %
49 %
Empleado
44 %
40 %
FR (+)
72 %
81 %
Comorbilidad > 1
NA
44 %
Hipertensión arterial
NA
37 %
Manifestaciones
Extra-articulares
46 %
50 %
Anaya et al. Ann Rheum Dis (EULAR) 2004

50. La Edad influye en el Riesgo de Comorbilidad
en Pacientes con Artritis Reumatoide
Variable
AOR
95%CI
p
Sexo, mujer
2.64
0.92-7.61
0.07
FR positivo
1.56
0.65-3.75
0.31
Edad, >46 años
3.24
1.49-7.02
0.003
Anaya et al. Ann Rheum Dis (EULAR) 2004

51. Percepción de la Comorbilidad en Pacientes con Artritis Reumatoide
Comorbilidad
Media
Mínimo
Máximo
Depresión
45,53 ± 20.32
12,50
75,00
Osteoporosis
42,31 ± 7.72
25
56,25
Fibromialgia
41,67 ± 14.43
25
50
Gastritis
38,94 ± 13.53
18,75
62,50
Hipertensión Arterial 37,5 ± 10.34
18,75
56,25
Diabetes Mellitus
34,37 ± 4.42
31,25
37,50
Hipotiroidismo
22,22 ± 9.93
6,25
37,50
Enf. Coronaria
18,75
18,75
18,75
Mediante el cuestionario DUSOI (Duke Severity of Illness Checklist), en escala de 1-100.
Anaya et al. Ann Rheum Dis (EULAR) 2004

52. Impacto de la Comorbilidad en los Costos de Hospitalización
de Pacientes con Artritis Reumatoide
Comorbilidad
Promedio
US$
p
394.94
0.004
Enf. Coronaria
14.80
9 531.94
Enf. Cutánea
Otras
7
1
2516.41
1375.24
HTA
N RM
1
25.43
17.35
0
3881.93
Pineda-Tamayo et al. Biomedica, 2004

53. Manifestaciones Extra-Articulares (ExAR)
Característica
Mujeres
Edad de inicio
Duración de la AR
Factor Reumatoide (+)
Anti-CCP (+)
ExAR
No-ExAR
(n = 171)
(n = 367)
85%
85%
0.85
41.55 ± 12.1
41.4 ± 13
0.89
14.8 ± 8.8
p
11.49 ± 7.5 <0.001
75%
59%
0,001
85%
(63/74)
76%
(83/109)
0.14
Ortega-Hernandez et al. Clin Rheumatol. 2009;28:767-75.

54. Manifestaciones Extra-Articulares (ExAR)
ExRA
(n = 171)
Característica
No-ExRA
(n = 367)
p
Nodulosis
66%
Compromiso pulmonar
11%
Hipotiroidismo antes AR
Hipotiroidismo después AR
7%
11%
6%
10%
0.85
0.6
HTA antes de la AR
12%
7%
0.04
HTA después de la AR
22%
13%
0.007
Ortega-Hernandez et al. Clin Rheumatol. 2009;28:767-75.

55. La Enfermedad Cardiovascular se Asocia
con las Manifestaciones Extra-articulares de la Artritis Reumatoide
Característica
AOR
IC 95%
p
Duración de la AR
1.05
1.03-1.07
<0.001
Hipertensión Arterial
2.13
1.40-3.25
<0.001
Trombosis
2.03
1.04-3.97
0.04
NO haber fumado
0.53
0.34-0.81
0.003
Ortega-Hernandez et al. Clin Rheumatol. 2009;28:767-75.

56. Enfermedad Cardiovascular
en Pacientes con Artritis Reumatoide
 La enfermedad cardiovascular es la comorbilidad /
manifestación extraarticular más frecuente y grave
 Relación de causalidad entre AR y enfermedad
cardiovascular.
 Es el mayor factor de alto costo hospitalario.
Anaya JM et al. Ann Rheum Dis (EULAR) 2004
Pineda-Tamayo et al. Biomedica, 2004

58. Enfermedad Cardiovascular en Pacientes Latinoamericanos
con Artritis Reumatoide
Sarmiento-Monroy et al. Arthritis. 2012;2012:371909.

60. Artritis Reumatoide
1. ¿Qué es la Artritis Reumatoide y
Por Qué es importante?
2. ¿Cómo se evalua?
3. No es igual en todos los pacientes
4. ¿Qué la causa?
5. ¿A qué edad comienza?
6. ¿El sexo importa?
7. No viene sola…comorbilidad.
8. No sólo afecta las articulaciones.
Una historia de infarto
9. Se puede predecir!
10. Es incurable, pero tratable!

61. La Artritis Reumatoide es Predecible!
Tabaco
HLA-DRB1*0404
TNF
PTPN22
Genotipo
anti-CCP
¿Severidad?
ATCD
de Autoinmunidad
Pre-clínica
ART
AR

62. Bases del Tratamiento
de Pacientes con Artritis Reumatoide
 La suma de las partes hace
el todo!
 El tiempo es oro!
 No hacer daño

63. Objetivos del Tratamiento
de Pacientes con Artritis Reumatoide
 Controlar la actividad
de la enfermedad
 Aliviar el dolor
 Restaurar o mejorar
la función articular
 Ofrecer calidad de vida

64. Manejo Integral del Paciente con Artritis Reumatoide
DIAGNÓSTICO
PRONÓSTICO
CIRUGÍA
PSICOTERAPIA
EDUCACIÓN
INFILTRACIONES
FISIOTERAPIA
INFLAMACIÓN
AGUDA
PGE2
TX2
CITOQUINAS
DOLOR
Nociceptivo Somático
SUSTANCIA P
VIP
AINE Analgésicos
ESTEROIDES
INFLAMACIÓN
CRÓNICA
CITOQUINAS
NFkB
LT – APC- LB
MTX - Biológicos

65. “Es mucho más importante conocer
qué tipo de paciente
tiene una enfermedad,
que conocer qué enfermedad
es la que tiene un paciente”
Caleb Parry
Bath, Siglo XVIII