1. ARTRITIS REUMATOIDE Dr. José Luis Charles González Residente de Medicina Interna Cd. Victoria, Tamaulipas, México Enero 2011

2. Definición Enfermedad crónica inflamatoria que se manifiesta primordialmente en la membrana sinovial de articulaciones diartrodiales originando una inflamación crónica con: Hiperplasia e hipertrofia de sinoviocitos Daño estructural en el cartílago articular, hueso y ligamentos Opcionalmente, afectación extraarticular con implicación de diferentes órganos y sistemas.

3. Definición Artropatía inflamatoria Poliarticular (> 4 articulaciones afectadas) Crónica (> 6 semanas de duración) Aditiva Bilateral Simétrica Erosiva y deformante

4. Epidemiología Afecta del 1 al 2% de la población mundial. En México su prevalencia es del 0.3% En SLP 2.9% Afecta mayormente a mujeres (2-3:1). Prevalencia incrementa con la edad Pico de incidencia entre 4a y 6a décadas Rothschild BM, et al. Science 1988; 241:1498-1502

6. 60-90% de AR deterioro progresivo

7. 50% de pacientes están incapacitados de trabajar en 10 años

8. Mujeres con AR pierden 10 años de vida y hombres 4Rothschild BM, et al. Science 1988; 241:1498-1502

9. Patogenia Etiología: incógnita Infección Genético: HLA-DR4, DRB1 CD4 reconoce un Ag artritogénico en el tejido sinovial e inicia el proceso inflamatorio FR (IgM vs Fc IgG) Nakajima T., et al. Science 1993; 92: 186-93 Weyand CM., et al. J Clin Invest 1995; 95: 2120-6

10. Características clínicas Inicio más frecuente en invierno Tres patrones de inicio: * Insidioso 55-70% * Agudo 8-15% * Intermedio 15-20%

11. Características clínicas INICIO INSIDIOSO: Varias semanas a varios meses Dolor musculo esquelético difuso Fatiga Febrícula Pérdida de peso Afección simétrica

12. Características clínicas INICIO AGUDO: Algunos días a pocas semanas Dolor muscular importante Simetría menos común Afección articular severa

13. Características clínicas INICIO INTERMEDIO: Se desarrolla en 2-3 semanas Las manifestaciones constitucionales más severas que en el inicio insidioso Generalmente es simétrico

14. Curso clínico CURSO CLÍNICO Remisiones clínicas prolongadas: <10% Intermitente: 15 al 20% Progresivo: 65 a 70%

15. Patología Lesión en membrana sinovial Proliferación capa de revestimiento Hiperplasia sinovial Infiltración LT Tejido de granulación en cartílago (panus) Destrucción periarticular Kurosaka M., et al. J Exp Med 1983; 158: 1191-1210

16. Patología

17. Sitios afectados

19. Deformidades articulares

20. Afección cervical

21. Monoartritis de rodilla

22. Tenosinovitis cubital posterior

23. Dedo en ojal

24. Cuello de cisne

25. Deformidad en “Z”

26. Bursitis olecraneana

27. Manifestaciones extraarticulares Cutáneas: nódulos, vasculitis Oculares: queratoconjuntivitis Respiratorias: EPI, pleuresía Cardíacas: derrame, nódulos, aortitis GI: vasculitis Renales: proteinuria Neurológicas: SLAA, MNM Hematológicas: anemia MH Gridley G., et al. Ann Intern Med 1994; 120: 35-9

28. Manifestaciones cutáneas

29. Manifestaciones cutáneas(Quiste de Baker)

30. Purpura cutánea

31. Vasculitis leucocitoclastica

32. Manifestaciones extraarticulares VASCULITIS Arteritis distal Ulceraciones cutáneas Neuropatía periférica Pericarditis Arteritis visceral Púrpura palpable

33. Vasculitis

34. Epiescleritis Escleritis Escleritis necrotizante

35. Escleromalacia Ulcera corneal Escleritis

36. Conjuntivitis

37. Manifestaciones pulmonares Enfermedad pleural (50%) Fibrosis pulmonar (28%) Bronquiolitis Enfermedad nodular pulmonar Arteritis Enfermedad de vía respiratoria

38. Sospecha clínica

40. Criterios diagnósticos ACR / EULAR 2010 para Artritis Reumatoide

41. Reglas para clasificación 2010 Se debera hace diagnostico diferencial con LES, artritis psoriatica y GOTA; si persiste la duda interconsultar a reumatologia Articulaciones grandes se refiere a hombros, codos, caderas, rodillas y tobillos Articulaciones pequeñas se refiere a metacarpofalangicas, interfalangicas proximales, metatarsofalangicas de la 2a a la 5a, interfalangica del pulgar y muñecas Ann Rheum Dis 2010 69: 1580-1588

42. Reglas para clasificación 2010 †† En esta categoria, al menos una de las articulaciones involucradas debe ser pequeña o inclusive otras no mencionadas (temporomandibular, acromioclavicular, esternoclavicular) ‡‡ Negativo significa dentro de valores normales, bajo positivo 3 veces o menos arriba del limite superior y altamente positivo mayor a 3 veces el limite superior de corte normal; si solo se reporta como positivo o negativo, el positivo se tomara como bajo positivo Ann Rheum Dis 2010 69: 1580-1588

43. Criterios de progresión radiológica I: temprana: osteopenia II: tardía: destrucción leve subcondral, erosiones, disminución del espacio articular III: terminal: anquilosis ósea Steinbrocker O., et al. JAMA 1989; 140: 659-62

47. Terapia física

48. AINEs y Analgésicos

49. Esteroides

50. Drogas inmunosupresoras

51. Agentes biológicosCash JM., et al. N Eng J Med 1994; 330: 1368-75 Conaghan PG., et al. Curr Opin Rheumatol 1995; 7: 167-73 O’Dell JR., et al. Arthritis Rheum 1997; 40: 842-8

52. Recomendaciones claves Reposo y ejercicio individualizado en cada paciente Terapia ocupacional en todo paciente Otras modalidades terapéuticas no farmacológicas no han demostrado utilidad Uso de analgésicos y AINEs ayuda sintomática, no reemplazan a FARMEs

53. AINEs Nabumetone 2000mg/d Naproxeno1500mg/d Piroxicam 20mg/d Diclofenaco 200mg/d Indometacina 200mg/d Acemetacina 180mg/d Meloxicam 15mg/d

55. Además parecen retrasar la progresión de las erosiones óseas

57. FARME Metotrexate Sulfasalazina Antimaláricos Azatioprina Leflunomida Sales de oro Ciclofosfamida Mofetil micofenolato Ciclosporina D-penicilamina Reducen o previenen el daño articular, preservan la integridad articular y su función Cash JM., et al. N Eng J Med 1994; 330: 1368-75 Conaghan PG., et al. Curr Opin Rheumatol 1995; 7: 167-73 O’Dell JR., et al. Arthritis Rheum 1997; 40: 842-8

58. FARME Sulfasalazina 1.5-3g/d Cloroquina 3-5mg/Kg/d Sales de oro 50mg/sem Auranofín 3-9mg/d D-Penicilamina 300mg/d Metotrexate 7.5-15mg/s Azatioprina 1-3mg/Kg/d Ciclosporina 3-5mg/Kg/d

61. Citrato potásico y otros citratos para acidificar orina y prevenir cálculos renales, pueden reducir niveles plasmáticos y eficacia del MTX

63. A bajas dosis (AR), mayor afectación pulmonar (fibrosis, neumonías micóticas), hepática (fibrosis portal, cirrosis) y renalAnn Intern Med 1997;127:356—64 N Engl J Med 1994;330:1369—75 N Engl J Med 1996;334:1287—91

64. HIDROXICLOROQUINA Efectividad menor que Metotrexate De utilidad en caso leves Se utilizan en combinación Dósis 400mg/d

65. FARMEs: Efectos adversos Farm Hem Hig Pulm Renal Infec Canc Otros HCQ + - - - - - Ojos SSZ + + + - - - GI Gold ++ - + ++ - - Rash MTX + + ++ - ++ ? Mucositis AZA ++ + - - ++ + Páncreas PcN ++ + + ++ - - Cy +++ - - - +++ +++ Cistitis CSA + ++ - +++ ++ + ¶TNF* - - - - ? ? Local Lef* ++ ++ - - ? ? *datos a largo plazo no disponibles

66. Recomendaciones claves Corticoides usar en dosis < de 15 mg y por el menor tiempo posible, no como monoterapia, asociado a calcio y vitamina D FARMEs deben utilizarse en AR individualizado metotrexato de primera elección Tratamiento biológico si falta respuesta a la combinación de FARMEs, exclusivamente por reumatólogos

67. TERAPIAS COMBINADAS Arthritis & Rheumatism 2002; 46:1164-1170 MTX + SSZ + HCQ > MTX + HCQ > MTX + SSZ En la progresión radiológica, la triple terapia es significativamente superior a la doble y la monoterapia, pero no hay diferencia significativa entre estas últimas.

68. Tratamiento: Biológicos Anti-TNF Abatacept Rituximab Tocilizumab Otros Van der Heijde D., et al. Arthritis Rheum 2006; 54:1063-74 Burmester GR., et al. Ann Rheum Dis 2007; 66:732-9 Sibilia J., et al. Clin Exp Rheumatol 2007; 25: 46-56 Smolen JS., et al. Ann Rheum Dis 2007; 66: 143-50 Nishimoto N., et al. Ann Rheum Dis 2007; 66: 1162-7

70. Principios sobre su uso:

71. No ha sido demostrada superioridad de uno sobre otro

72. Pacientes que no responden a uno pueden hacerlo a otro

73. Son más eficaces si se asocian a MTX

74. Infliximab se administra IV en asociación con MTX

76. ANTI-TNF Respuesta dramática ( en unos días ) 2/3 de pacientes presenta disminución de 20% cuenta articular en pocas semanas Disminuyen citocinas en suero y líquido sinovial Disminuye VSG y PCR Evita erosiones y deformidad Regresión (¿?)

80. ACR 20: Adalimumab 54,2%

81. Placebo 10% p<0,001

82. ACR 50: 23,9%

83. 1,4% placebo p<0,001

84. ACR 70: 10%

87. El cambio de PL por LEF, alcanza la misma magnitud de respuesta después de 6 meses de tratamiento con LEF + MTX

88. La combinación de LEF + MTX es bien tolerada

89. Las alteraciones hepáticas son reversibles, con la reducción de dosis o la discontinuación de LEFKremer et al. ACR 66 thASM (549)

91. Indicaciones:Pacientes refractarios al tratamiento con antagonistas del TNF Contraindicación al tratamiento con aTNF Pacientes con Insuficiencia Cardiaca Congestiva y Enfermedades Desmielinizantes

93. En monoterapia o en asociación con MTX

94. 150 mg/dia

95. 44 semanas: ACR 20 42% frente 9,5% placebo ACR 50 24%- 1% placebo ACR 70 10%- 0%

98. Ausencia de cansancio

99. Ausencia de dolor articular

100. Ausencia de dolor articular a la exploración

101. Ausencia de tumefacción sinovial o tenosinovitis

102. VSG < 30 mm/hr mujer - 20 mm/hr hombre La presencia de 5 criterios durante al menos 2 meses se considera remisión completa de la enfermedad Pinals RS., et al. Arthritis Rheum 1981; 24:130-15

103. FACTORES DE MAL PRONOSTICO Van Zeben D. et al., Arthritis Rheum 1991; 34: 822-30

104. Pronóstico El 90% de las articulaciones afectadas en un determinado paciente se afectan durante el primer año de la enfermedad. Las formas graves de la enfermedad mueren 10-15 años antes de lo esperado. Causas de muerte son infecciones, enfermedad pulmonar y hemorragia GI. Van Zeben D. et al., Arthritis Rheum 1991; 34: 822-30

105. Causas de muerte en la AR 1ª: Enfermedades cardiovasculares: 42% 2ª: Procesos infecciosos: 9% 3ª: Enfermedades renales: 8% 4ª: Enfermedades pulmonares: 7% 5ª: Enfermedades gastrointestinales: 4% (Callahan LF. Arthritis Care Res 1995; 8: 229-241)

106. MORTALIDAD GLOBAL Disminución de supervivencia en AR grave similar a enfermedad coronaria de 3 vasos y algunos linfomas. (Pincus T. J Rheumatol 1992; 19: 1051-1057). Factores asociados: edad, duración, grado de lesión articular y, sobre todo, discapacidad (medida HAQ). (Wolfe F. Arthritis Rheum 2003; 48: 1530-1542) Disminución de la esperanza de vida entre 3 y 18 años. (Sattar N. Circulation 2003; 108: 2957-2963) Tasa de mortalidad ajustada 2,6 veces mayor que la población general. (Sihvonen S. Scan J Rheumatol 2004; 33: 221-227)

107. IMPACTO SOCIOECONOMICO Abandono de trabajo en los primeros 10a. Enf. reumáticas 1ª causa de incapacidad laboral AR ocupa el segundo lugar en incapacidad total y permanente ( 15% )

108. Capacidad laboral en los pacientes con artropatías inflamatorias tras 8 años de seguimiento (%). (Kaarela et al, Scand J Rheumatol 1987; 176: 403-496) Capacidad laboral en pacientes con AR de reciente comienzo. Doeglas D, et al Ann Rheum Dis 1995; 54: 455-460

109. Carga y coste de la enfermedad Coste total de AR: 42 billones de euros en Norteamérica Coste medio anual por paciente: EEUU: 21.000€ Costes fuera del sector sanitario son la partida más importante (costes indirectos y costes derivados del cuidado por familiares) La pérdida de productividad debido a la incapacidad para trabajar es la partida más importante de coste Jubilación anticipada Pensión por discapacidad Distribución de las partidas de coste en Europa

110. GRACIAS POR SU ATENCION