BRONQUIOLITIS enfermdedad en niños - pediatria

BRONQUIOLITIS
1. Guía de práctica clínica para diagnóstico y tratamiento de bronquiolitis en niños menores de dos años / Ministerio de Salud. Dirección General de Intervenciones Estratégicas en Salud Pública. Dirección de Intervenciones por Curso de
Vida y Cuidado Integral -- Lima: Ministerio de Salud; 2019.
2. Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de bronquiolitis unidad de atención integral especializada sub unidad de atención integral especializada pediátrica y sub especialidades - neumología pediátrica. INSN. Mayo.
2022.
PRIMER EPISODIO DE TOS CON SIBILIANCIAS Y/O ESTERTORES,
PRECEDIDO DE RINITIS AGUDA O CATARRO POR 3 a 5 DIAS EN LOS
NIÑOS MENORES DE 2 AÑOS.
conjunto de síntomas y signos clínicos que incluyen un pródromo viral de
las vías respiratorias superiores seguido de un aumento en esfuerzo
respiratorio y sibilancias en niños menores de 2 años.
CRITERIOS CLÁSICOS DE MCCONNOCHIE

la infección por VSR se
presenta en el 70% de los
niños menores de 12
meses, de los cuales un
22% desarrolla síntomas y
de ellos, un 13%
presentan
bronquiolitis aguda
durante el primer año de
vida, el 3% de los mismos
acuden a
urgencias

Las bronquiolitis
presentan un claro
patrón estacional, con
mayores casos durante la
temporada de bajas
temperaturas (de abril a
setiembre)

Está asociada a infecciones virales
respiratorias ocasionadas principalmente
por el virus sincitial respiratorio (VSR), en
un 70% de los casos, seguido por el
rinovirus, virus parainfluenza,
metapneumovirus humano, virus
influenza, adenovirus, coronavirus y
bocavirus humanos.
ETIOLOGÍA
El VRS es un virus ARN de la familia de los Paramixovirus, que posee dos glicoproteínas de superficie:
la G, encargada de la adhesión del virus a los receptores de la célula, y la F, que promueve la fusión con
la célula y la formación de sincitios. Las diferencias antigénicas, fundamentalmente de la proteína G,
condicionan la existencia de 2 subtipos del virus, el A y el B, capaces de producir la enfermedad y que
dificultan la obtención de una vacuna única para ambos.

TRANSMISIÓN
CONTACTO DIRECTO (Secreciones resp. De una
persona infectada con el VSR).
CONTACTO INDIRECTO (material infectado con
secreciones resp. Como: vajillas, juguetes,
manos, pasamanos de escaleras, mesas, cunas,
etc.) Que pueden ingresar por MUCOSA NASAL,
CONJUNTIVAL y/o BUCAL.

FACTORES DE RIESGO PARA BRONQUIOLITIS
MEDIO AMBIENTE
ESTILOS DE VIDA
OTROS
CONTAMINACION AMBIENTAL, TABAQUISMO
AUSENCIA DE LME, ASISTENCIA A GUARDERÍAS O CUNAS, POBREZA Y
HACINAMIENTO
EDAD < 3 MESES, PREMATURIDAD, DESNUTRICIÓN, BAJO PESO AL NACER.
COMORBILIDADES: CARDIOPATÍA CONGÉNITA
HEMODINÁMICAMENTE SIGNIFICATIVA, INMUNODEFICIENCIA,
ENFERMEDAD PULMONAR CRÓNICA, enfermedad neurológica,
síndrome de Down
2022.

SIGNOS Y SÍNTOMAS
El cuadro clínico inicia con 3 a 5 días de síntomas de vías respiratorias superiores (por ejemplo, rinorrea)
seguido por tos persistente con o sin fiebre, la cual puede agravarse en los siguientes días, sobre todo en los
niños más pequeños.
La evolución clínica de una bronquiolitis aguda sin factores de riesgo es favorable.
LA TOS
FR
SIBILANCIAS
RESOLUCIÓN DE LA TOS: 8 -21 DIAS
RESOLUCIÓN DE 2 – 5 DIAS
PROMEDIO 1 SEMANA – 3 MÁS
2022.
A MEDIDA QUE LOS PULMONES SANAN, LA TOS CAUSADA POR EL VIRUS DESAPARECE.

LOS lactantes menores de 6 meses con bronquiolitis
pueden no presentar signos auscultatorios torácicos.
- Los lactantes, especialmente los menores a 6
semanas de edad, pueden presentar apnea sin otros
signos clínicos
Son síntomas comunes la fiebre (Temperatura
<39ºC) y dificultad para alimentarse (generalmente
3 a 5 días de iniciado el cuadro clínico).
2022.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Neumonía: si presenta: fiebre, compromiso del estado
general y estertores en áreas focales del tórax.
• Asma de inicio temprano.
• Enfermedad de reflujo gastroesofágico.
• Insuficiencia cardiaca.
• Aspiración de cuerpo extraño.
• Malformaciones respiratorias como anillo vascular.
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CRITERIOS DE SEVERIDAD
•Irritabilidad
• Letargia
• Frecuencia respiratoria marcadamente incrementada o disminuida
• Dificultad respiratoria marcada
• Aleteo nasal
• Apnea recurrente
2022.

EXÁMENES AUXILIARES
 NO realice rutinariamente pruebas de hemograma, proteína C reactiva y velocidad de
sedimentación en niños con bronquiolitis.
 NO es necesario realizar gases arteriales, mida la saturación de oxígeno usando el
pulsioxímetro de flujo en los niños con bronquiolitis no severa.
 NO realice radiografías de tórax de rutina en bronquiolitis aguda no severa, podría indicarse
en casos que existan dudas diagnósticas, clínica atípica, cuadros graves o mala evolución. La
radiografía de tórax tiene pobre correlación con la severidad clínica.
 Las pruebas para la identificación de etiología viral actualmente se realizan en el marco de la
vigilancia epidemiológica de las infecciones respiratorias agudas en algunas entidades de
referencia a nivel nacional, no siendo indispensable para el diagnóstico y manejo de la
Bronquiolitis
2022.

Suele mostrar como datos más puntuales una
hiperinsuflación pulmonar. A menudo se
observan atelectasias laminares o segmentarias,
infiltrados perihiliares y en ocasiones
infiltrados intersticiales bilaterales.

MANEJO
El manejo será
de forma
individualizada
según
condición
clínica.
1. Guía de práctica clínica para diagnóstico y tratamiento de bronquiolitis en niños menores de dos años / Ministerio de Salud. Dirección General de Intervenciones Estratégicas en Salud Pública. Dirección de Intervenciones por Curso de Vida y Cuidado Integral -- Lima: Ministerio de Salud; 2019.
2. Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de bronquiolitis unidad de atención integral especializada sub unidad de atención integral especializada pediátrica y sub especialidades - neumología pediátrica. INSN. Mayo. 2022.

TERAPÉUTICA
Administre oxigeno suplementario si presentan:
- Saturación de oxígeno ≤92% (de 0 a 2500 msnm), ≤85%(a más de 2500msnm).
- Dificultad respiratoria.
- Cianosis.
- Quejido
Oxigenoterapia
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TERAPÉUTICA
Solución
salina En niños menores de 2 años con diagnóstico de
bronquiolitis, utilizar solución salina al 0.9% en
nebulización o en instilación nasal con el objetivo de
mantener permeable las vías aéreas según
requerimiento del paciente de acuerdo a valoración
médica.
No se recomienda el uso de solución hipertónica en
nebulización sobre la solución salina 0.9%.
2022.

Gotas o aerosol nasal : las gotas o aerosol nasal de solución salina pueden ayudar con la congestión y la
secreción nasal. EL caso de los bebés, puede probar con gotas nasales salinas para DILUIR LA MUCOSIDAD,
seguidas de una succión con pera para eliminar temporalmente las secreciones nasales.
La solución salina hipertónica nebulizada podría
reducir de forma moderada la duración de la
estancia hospitalaria entre los lactantes
hospitalizados con bronquiolitis aguda y podría
mejorar ligeramente la puntuación de gravedad
clínica. El tratamiento con solución salina hipertónica
hipertónica nebulizada también podría reducir el
riesgo de hospitalización entre los pacientes
ambulatorios y de urgencias. La certeza de la
evidencia fue de baja a muy baja para todos los
desenlaces

Se incluyeron 34 ensayos con 5205 lactantes con bronquiolitis aguda. Once ensayos están
pendientes de evaluación. Nueve ensayos no contaron con financiación, y cinco ensayos
fueron financiados por fuentes gubernamentales o agencias académicas. Los 20 ensayos
restantes no proporcionaron fuentes de financiación. El suero salino hipertónico
nebulizado podría reducir la estancia hospitalaria en 9,6 horas en comparación con el
suero salino normal o el tratamiento estándar para los lactantes ingresados con
bronquiolitis aguda. Las puntuaciones de gravedad clínica de los lactantes mejoraron
ligeramente cuando se les administró suero salino hipertónico nebulizado en
comparación con suero salino normal. No está claro si la solución salina hipertónica
nebulizada puede reducir el número de días hasta la resolución de los síntomas. El
tratamiento con solución salina hipertónica nebulizada también podría reducir el riesgo de
hospitalización en un 13% entre los niños tratados como pacientes ambulatorios o en
servicio de urgencias. Sin embargo, es posible que el suero salino hipertónico no reduzca
el riesgo de reingreso hospitalario tras el alta. Sólo se encontraron episodios adversos
menores y resueltos espontáneamente (como empeoramiento de la tos, agitación,
broncoespasmo, bradicardia, desaturación, vómitos y diarrea) por la administración de
solución salina hipertónica con broncodilatadores.

 Las nebulizaciones deben realizarse con SSF.
 La nebulización de suero salino hipertónico, solo o acompañado
de broncodilatadores, no ha mostrado hasta la fecha aportar
beneficios adicionales.
 Nebulización con SSF: con un flujo de oxígeno de 6-8 l/min si
distrés grave.

En niños menores de 2 años con diagnóstico de bronquiolitis, no utilizar
corticoides sistémicos (dexametasona, prednisona o prednisolona) para el
manejo de bronquiolitis en la emergencia o durante la hospitalización.
CORTICOIDES
2022.
TERAPÉUTICA

BRONCODILATADORES
 En niños menores de 2 años con diagnóstico de bronquiolitis, NO utilizar nebulización con
Beta 2-Agonistas para el manejo de bronquiolitis en la emergencia o durante la hospitalización.
 En caso de que el evaluador considere utilizar un broncodilatador inhalado (si presenta factores
de riesgo para asma), realizar prueba terapéutica y sólo continuar si se evidencia respuesta
clínica, con vigilancia estricta del paciente.
 La prueba terapéutica consistirá en: el uso de salbutamol inhalado 2 puff cada 10 minutos por 1
hora, pudiéndose extender a 2 puff cada 20 minutos por 2 horas con aerocámara.
2022.
TERAPÉUTICA

 Cuando no se constata respuesta a los broncodilatadores, es recomendable no
continuar su administración, continuándose con las medidas de soporte y vigilancia de
la evolución clínica.
 Otros tratamientos farmacológicos como mucolíticos, expectorantes, antitusivos,
antibióticos, broncodilatadores orales, teofilina, bromuro de ipratropio y corticoides orales
o inhalados se consideran actualmente inapropiados. los antibióticos solo deben ser
indicados en casos de sospecha de infección bacteriana concomitante.
 Los anticuerpos monoclonales frente al VSR, Palivizumab, son eficaces en la prevención
de la enfermedad en grupos de riesgo (pretérmino de menos de 32 semanas de
gestación, cardiopatías significativas, enfermedad pulmonar crónica,
inmunodeficiencias), pero no en la enfermedad ya establecida.
BRONCODILATADORES

Uso de otros medicamentos
Se puede prescribir PARACETAMOL si la temperatura axilar es mayor a 38°C, según grupo etario
y tolerancia oral.
NO utilizar adrenalina nebulizada, antibióticos, corticoides inhalados, metilxantinas, mucolíticos,
antitusígenos, expectorantes, ni antihistamínicos en manejo de bronquiolitis aguda en menores de 2
años.
2022.

PRONÓSTICO
La bronquiolitis suele ser un cuadro AUTOLIMITADO, que evoluciona sin complicaciones. La mortalidad
por bronquiolitis es menor al 0.1%.
COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES
Las complicaciones más frecuentes son:
• Respiratorias (60%)
− Insuficiencia respiratoria
− Apnea
− Neumonía
− Atelectasia
− Neumotórax
• Infecciones asociadas (41%)
• Deshidratación (19%)
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Criterios de Internamiento/ Hospitalización
En niños menores de dos años con diagnóstico de bronquiolitis, hospitalizar si se observa cualquiera de
las siguientes características:
• Edad menor de 3 meses.
• Apnea (observada o reportada).
• Saturación de oxígeno ≤92% (de 0 a 2500 msnm), ≤85% (a más de 2500 msnm).
• Inadecuada tolerancia oral a líquidos (50% del volumen usual).
• Dificultad respiratoria: tirajes o taquipnea.
• Mal estado general (evaluado en estado afebril).
Presencia de comorbilidad (cardiopatía, enfermedad pulmonar crónica, inmunodeficiencia).
• Cuidador (madre, padre, familiar u otra persona que cuide al niño) incapaz de proporcionar la
observación apropiada o de cumplir con la terapia domiciliaria prescrita.
• Empeoramiento del cuadro clínico en cualquier momento.
• Falta de respuesta al tratamiento después de 48 horas.
• Difícil accesibilidad al establecimiento de salud.
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CRITERIOS DE ALTA
− Está clínicamente estable (funciones vitales estables, sin dificultad respiratoria).
− Adecuada tolerancia por vía oral.
− Tiene una saturación de oxígeno > 92% (de 0 a hasta 2500 msnm) o > 85% (a más de 2500 msnm) sin
aporte de oxígeno.
• Para decidir el alta, considere otros factores como:
− Padres o cuidadores con capacidad para cumplir indicaciones médicas.
− Padres o cuidadores con capacidad para seguir las recomendaciones de cuidados generales FALTAN.
− No debe existir dificultad para retornar al establecimiento de salud (distancia, transporte, u otro) en caso de deterioro
clínico.
Al dar de alta al paciente, otorgue información para los padres y/o cuidadores de los niños:
− Identificación de signos de alarma.
− Evitar el contacto con humo dentro de los ambientes, porque incrementa el riesgo de exacerbación de síntomas.
− Padres o cuidadores deben ser capacitados por el personal de salud para cumplir indicaciones médicas.
− Padres o cuidadores deben ser capacitados por el personal de salud para seguir las recomendaciones de cuidados
generales FALTAN.
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Signos de Alarma
 Dificultad para respirar (taquipnea, tirajes, sibilancias, estridor, quejido, etc.).
 Persistencia de Fiebre, a pesar de 48 horas de tratamiento.
 Dificultad para beber o lactar o vómitos frecuentes.
 Compromiso del sensorio (presenta irritabilidad o somnolencia, ausencia de
sonrisa social, convulsiones).
 Si el niño no mejora o empeora a pesar del tratamiento recibido.
 En caso de presentar alguno de estos signos, acudir de inmediato al
establecimiento de salud más cercano.
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MEDIDAS PREVENTIVAS
 Adecuada práctica de higiene de manos, la cual se debe
realizar antes de dar de lactar y antes de las preparaciones de
alimentos, después de ir al baño, cambio de pañales, estar en
contacto con animales o personas con problemas de salud.
 Lactancia materna exclusiva, hasta los 6 meses de edad.
 A veces, mantener la cabeza del niño elevada puede
facilitarle la respiración. Un niño mayor de un año puede
recostarse en la cama con una almohada adicional. No se deben
utilizar almohadas con bebés menores de un año.
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Criterios de referencia
Referir a un establecimiento con mayor nivel de atención si:
− Historia de prematuridad
− Niños menores de 3 meses
− Enfermedad cardiopulmonar
− Inmunodeficiencia
− Historia de apnea
− Saturación de oxigeno ≤ 92% (de 0 a hasta 2500 msnm) o ≤ 85% (a más
de 2500 msnm).
− Inadecuada tolerancia oral a líquidos
− Dificultad respiratoria: taquipnea, tirajes, entre otros.
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Criterios de contrarreferencia
Está clínicamente estable (funciones vitales estables, sin dificultad
respiratoria)
Adecuada tolerancia por vía oral.
Mantiene una saturación de oxígeno > 92% (de 0 a hasta 2500 msnm) o
> 85% (a más de 2500 msnm) sin aporte de oxígeno.
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Se define como episodio de sibilancias recurrente a la presencia de respiración sibilante de duración
superior a 1 día. Se considerará el mismo episodio si no ha habido un periodo libre de síntomas mayor
de 7 días. Cuando se producen más de dos episodios de sibilancias recurrentes, es más adecuado
hablar de asma del lactante, siendo el tratamiento del episodio agudo similar al de la crisis asmática en
edades posteriores.

BRONQUIOLITIS Y ASMA
• los bebés hospitalizados por bronquiolitis tienen de tres a cuatro veces más probabilidades de ser
diagnosticados con asma o sibilancias recurrentes durante los primeros 10 años de vida. No está
claro si la bronquiolitis en la infancia es la causa del asma en estos niños. Muchos expertos creen
que es más probable que existan factores de riesgo subyacentes (p. ej., factores genéticos y
exposiciones ambientales como el humo del cigarrillo) que contribuyan tanto al riesgo de sibilancias
en la infancia (bronquiolitis) como a sibilancias más adelante en la niñez (asma).
Un historial de episodios recurrentes de sibilancias y antecedentes familiares o personales
de asma, alergias nasales o eccema ayudan a respaldar el diagnóstico de asma. Los virus
frecuentemente desencadenan ataques de asma en niños con asma.
Después de desarrollar bronquiolitis, algunos bebés tendrán episodios recurrentes de
sibilancias durante la niñez. Estos episodios de sibilancias son provocados por virus y
pueden responder a los mismos tratamientos utilizados en niños con asma.

La adrenalina nebulizada suma a su efecto betaadrenérgico una acción vasoconstrictora mediada por
receptores alfa que contribuye a la reducción de edema y de la secreción de moco. Algunos estudios han
puesto de manifiesto que la nebulización de adrenalina racémica presenta mejor efecto broncodilatador que el
salbutamol, pues mejora la oxigenación, la función respiratoria y disminuye el porcentaje de ingresos8,9.
Aunque son necesarios más estudios, en la actualidad la adrenalina se considera el broncodilatador de
elección en el tratamiento de la bronquiolitis aguda. Su administración debe realizarse con monitorización
continua en medio hospitalario.
ADRENALINA NEBULIZADA
En las bronquiolitis moderadas se administraría inicialmente una dosis de L-adrenalina 1/1.000 nebulizada
(dosis: 0,05-0,1 ml/kg/dosis, con un mínimo de 0,5 ml, diluida con suero fisiológico hasta completar 5 ml) y si
se observa una buena respuesta se enviarían a su domicilio a las 2 h con medidas de soporte. Los casos que
no mejoren tras esta primera dosis serán tratados como las bronquiolitis graves: ingreso hospitalario y L-
adrenalina nebulizada al 1/1.000 cada 4 h. Además es prioritario mantener una oxigenación adecuada con
suplementos de oxígeno en los pacientes con hipoxemia o con una saturación de oxígeno menor del 94 %.

BROMURO DE IPRATROPIO
El bromuro de ipratropio está indicado en niños con cardiopatías congénitas o miastenia
grave.
Recientemente se ha comercializado palivizumab un anticuerpo monoclonal específico contra el VRS. La
administración del fármaco durante la época epidémica a niños prematuros o con enfermedad pulmonar
crónica del prematuro disminuye la tasa de hospitalización por VRS, así como la gravedad del cuadro16.
Palivizumab es de prescripción y administración hospitalaria y debe administrarse 1 dosis mensual por vía
intramuscular durante 5 meses coincidiendo con la estación epidémica del VRS. Se recomienda la utilización
de palivizumab en las siguientes situaciones
PALIVIZUMAB

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