Cancer de pulmon miercoles 31 de mayo
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Este documento describe varias patologías torácicas, incluyendo el cáncer de pulmón y el mesotelioma maligno. Se proporcionan detalles sobre la incidencia y mortalidad del cáncer de pulmón a nivel mundial, así como sobre los tipos histopatológicos y las opciones de tratamiento disponibles. También se describe el mesotelioma maligno, su relación con la exposición al asbesto, sus síntomas y el procedimiento recomendado para su diagnóstico.
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- 1. PATOLOGIAS TORÁCICAS Dr Rolig Aliaga Jefe de Oncología Médica H.Loayza
- 3. Estimated new cases (incidence) and deaths (mortality) worldwide for the 15 most common cancers, 0 200 400 600 800 1000 1200 Incidence Mortality Thousands Lung Breast Colon/rectum Stomach Liver Prostate Cervix uteri Oesophagus Bladder Non-Hodgkin’s lymphoma Oral cavity Leukaemia Pancreas Ovary Kidney Males Females 1200 1000 800 600 400 200 CM 2005
- 4. Introducción • 1,2 millones de muertes por año • EUA : 215 000 casos nuevos y 162 000 muertes • Mama, próstata y colorrectal: 124 000
- 7. TIPOS HISTOPATOLÓGICOS DE CÁNCER DE PULMÓN
- 8. Lung cancer diagnosis/staging Physical examination Detect signs Visualise and sample mediastinal lymph nodes Detect position, size, number of tumours Detect chest wall invasion, mediastinal lymphodenopathy, distant metastases Lymph node staging Detect changes in hormone production, and haematological manifestations of lung cancer Precise location of tumour, obtain biopsy Chest X-ray CT scan PET scan Laboratory analysis Bronchoscopy Mediastinoscopy FNA Cytology NCCN Guidelines FNA, fine-needle aspirate; CT, computed tomography; PET, positron emission tomography
- 10. NSCLC stages Lymph nodes Main bronchus Contralateral lymph node Metastasis to distant organs Invasion of chest wall Stage IV Stage 0 Stage IA Stage IIB Stage IIIB
- 11. 5-year survival by TNM status in NSCLC Stage IA IB IIA IIB IIIA IIIB IV TNM classification T1N0M0 T2N0M0 T1N1M0 T2N1M0 or T3N0M0 T1-3N2M0 orT3N1M0 T4NanyM0 or TanyN3M0 TanyNanyM1 5-year survival (%) 61 38 34 24 13 5 1 Mountain
- 12. NSCLC: treatment options overview PDQ Guidelines Stage I •Lobectomy •Curative radiotherapy if surgery is contraindicated •Adjuvant chemotherapy •Adjuvant radiotherapy Stage II •Lobectomy. •Curative radiotherapy if surgery contraindicated •Adjuvant chemotherapy •Adjuvant radiotherapy Stage IIIA •Surgery alone •Chemotherapy + radiotherapy/neoadjuvant therapy •Post-operative radiotherapy •Radiotherapy alone Stage IIIB •Chemotherapy alone •Chemotherapy + radiotherapy •Radiotherapy alone Stage IV •Chemotherapy (platinum based), •New chemotherapy agents •External beam radiotherapy (palliative relief) •Endobronchial laser or brachytherapy for obstruction
- 13. QT RT QX angio Y Tera B Res Inm CK7,CK20,TTF 1, CDX-2 EC IBy II QTAdy Cisp-Vinorel. Esf F III mx supv Hota K. JCO 2004;22 - Est IALT con 1867 pac EC I ,II,IIIa Qx . QT Ady aumen supe a 5años en 4 - 5% QT CDDP+Gencita,CDDP+pacli,CDDP+Docet, Carbo+pacli 1207 pac No presentaron diferencias en cuanto a supervivencia o tasa resp SCHILLER Nejm2002 La tasa de resp con DOCETAXEL 75 mg/m2 en 2da linea es 5-8% pero mejor superv media al año 7,5 vs 4,6 mes con sopo Shepherd JCO 2000 :18 El indice de resp est F III con Erlotinib fue 8,9 % Shepherd FA N Engl J Med 2005 jul. ( ) Desp 2da línea Erlotinib en estu con 731 pac la superv global media fue 6,7 vs 4,7 . La libre progre fue 2,23 vs l,84 meses Shepherd FA NEJM 2005 JUL. QT+ Bevacizumab aum Superv Glob 2,4 mes Sandler NEJM 2006 dic Pemetrexed.
- 14. Opciones en tto Cáncer de Pulmón • Platino • Carboplatino • Cisplatino • 3Generacion • Gemcitabine • Vinorelbine • Paclitaxel • Docetaxel • Pemetrexed? • Agentes Biologicos • Erlotinib. • Gefitinib • Crizotinib. • Cetuximab • Bevacizumab Todas las histologias Todas las histologias EXCEPTO PEMETREXED Bevacizumab solo no en epidermoides
- 15. QT RT QX angio Y Tera B Res Inm TTO ANTIANGIOGENICO
- 16. Tumores Solidos estimulan la angiogenesis secretando factores angiogenicos • La angiogenesis tumoral comienza cuando el tumor en respuesta a la HIPOXIA y otros estimulos secreta factores angiogenicos
- 17. VEGF Survival Migration Proliferation ANGIOGENESIS Endothelial cell Binding and activation of VEGF receptor Release VEGF H2O2 PDGF IGF-1 EGF IL-6 bFGF Hypoxia COX-2 NO Oncogenes VEGF is the Key Mediator of Angiogenesis Upstream activators of VEGF synthesis Downstream signaling pathways Antibodies Tyrosine kinase inhibitors
- 18. Bevacizumab ( NEJM 2006 355 2542-50 ) • N 878 p Paclitaxel 200 mg /m + Carboplatino AUC 6 + Beva 15 mg /kg d1 c /21 vs Palcitaxel / Carboplatino • QT max 6 c : Bevaizumab hasta PD
- 19. (Sandler NEJM 2006 355 2542-50 )
- 28. Biologic Control of Tumor Growth Autocrine factors Receptors Paracrine factors Normal cells Tumor cell Host stromal epithelium
- 30. R PROLIFERACION SENCIBILIDAD A TERAPIA CITOTOC APOPTOSIS ANGIOGENESIS NUCLEO ESPACIO EXTRACELULAR MEMBRANA ESPACIO INTRACELULAR RAS RAF MEK ERK PKC PI3K mTOR AKT RECEPTOR DEL FACTOR DE CRECIMIENTO (EGFR, PDGFR,VEGFR) EGFR: Erlotinib, Gefitinib, LapaTinib, EE788 PDGFR: Imatinib VEGFR: AEE788, PTK78 AZD2171,ZD6474 INH. TYROSIN KINASA PTEN INH. HDAC HDAC INH. mTor: Temsirolimus Everolimus, Sirolimus,AP23573 Tipifarnib Lonafarnib Inhibi Farnesyltransferasa SORAFENIB Inhi. RAF
- 32. INHIBIDORES TK • Erlotinib Tarceva . • Gefinitib Iressa X
- 34. New ITK • Afatinib (Gilotrif) Estudio LUX –Lung 8 Beneficio en sobrevida .
- 35. Terapia targeted. • AZD9291 ITK actua benef en pacient q reciben tarceva- iressa Y tienen Mutacion de resistencia T790M . Resp Obj 70% y control de enfermedad 97%.
- 36. Combo- Inhibidores MEK y BRAF • Mekinist(trametinib) + Tanfilar(Dabrafenib) en pacientes con NSCLC con mutación BRAF similar a melanoma respuestas similares .
- 45. Types of Cancer immunotherapy
- 49. Rol del Cetuximab en NSCLC • 50-80 % NSCLC expresion del EGFR
- 50. DNA Mode of action of EGFR inhibitors Membrane Extracellular Intracellular R K R K EGFR-TKIEGFR-TKI Signalling Proliferation Cell survival (anti-apoptosis) Growth factors Chemotherapy/ radiotherapy sensitivity Angiogenesis Metastasis R, epidermal growth factor receptor EGF/TGFα CETUXIMAB
- 51. Cetuximab • Anticuerpo monoclonal se une al EGFR Bloquea la transmisión de la señal Internaliza y degrada el receptor • Mecanismo inmunológico de citotoxicidad • Lugar establecido en Tumores del Colon y en tumores de Cabeza y Cuello
- 52. FLEX: Randomizado , Multicentrico , estudio Fase III de cetuximab en combinacion con Cisplatino / vinorelbine vs. Cisplatino / Vinorelbine como tratamiento de primera línea en NSCLC avanzado (Pirker et al) NSCLC QT + Cetuximab Cetuximab IIIB / IV (hasta PD/toxicidad) EGFR + QT CDDP 80 mg / m2 End Point Primario: OS Vinorelbine 25 mg / m2 d 1-8 6 ciclos Cetuximab 400 mg /m2 250 mg /m2 w FLEX Obtener tejido será MANDATORIO
- 54. • VIGILACIA INMUNIARIA • Macfarlane Burnet 1950
- 55. Dr. William Coley (1862–1936) • Cirujano del Hospital del Cáncer en NY • La cirugía era más eficaz antes del uso de antisépticos • El sistema inmunológico podría ser estimulado y hacer frente a las células cancerosas • Toxinas de Coley (Streptococcus pyogenes y Serratia marcescens) • Desplazado por los rayos X en 1901
- 56. Demostración experimental de la inmunidad tumoral Los ratones que han sido curados mediante cirugía de un tumor inducido Por un carcinógeno Quimico metilcolantreno(MCA) rechazan los tansplantes Posteriores del mismo tumor ,mientras que el tumor transplantado crece en los ratones singénicos normales.El tumor también es rechazado por ratones normales que reciben la transferencia adoptiva de Linfocitos T del animal original portador del tumor .
- 59. • El controlar Las acciones protectoras del sistema inmunitario y el abolir su capacidad de aumentar el crecimiento del tumor es, obviamente , un objetivo importante para los inmunólogos y oncólogos . Y todos los profesionales de salud que ven un paciente con Cáncer . ROBBINS y COTRAN Patología Estructural y Funcional 7ma Edición Pag- 336
- 62. Introducción al sistema de EGF / EGFR El Factor de Crecimiento Epidérmico (EGF) es una proteína que circula en la sagre y se encuentra relacionada con la proliferación celular. EGF EGFR
- 63. EGF EGFR NO ENVIA SEÑAL ¿Como funciona la Vacuna EGF? Vacuna EGF RESPUESTA INMUNE CONTRA EL EGF DETIENE el crecimiento del cáncer.
- 64. VACUNA EGF • EGF recombinante humano • P64K Neisseria meningitides • Alum como adyuvante
- 65. CIMAvax - EGF
- 77. Inmunoterapia • Estudio 017 Opdivo(nivolumab)Inhi PD-1 vs Taxotere (Docetaxel) EN Paciente con Ca de pulmon Escamosos 2da Línea . 3 meses de Benef. OS La expres PD-L 1 no fue un factor pronos o predictivo . • Combo Inm- Bloqueador CTLA-4/PD-L1.
- 79. Immunohistochemical analysis of paraffin-embedded human lung carcinoma using PD-L1 (E1L3N®) XP® Rabbit mAb
- 80. Human cervical squamous cell carcinoma stained with anti-PD-L1 antibody.
- 87. P……MEDIASTINO Varón 52 años TE aprox 4 meses Tos, Baja de peso 5 kg, Disnea, leve ictericia
- 88. Por IHQ Marcan CALRETININA POSITIVO
- 90. • Los tumores pleurales son más frecuentemente metastáticos. El tumor pleural primario más frecuente es el mesotelioma maligno difuso; sin embargo, para el diagnóstico diferencial se deben considerar otros tumores pleurales primarios menos comunes. Presentamos el caso de un mesotelioma pleural maligno localizado, que es una forma extremadamente rara de mesotelioma pleural maligno.
- 91. MESOTELIOMA MALIGNO • Una enfermedad tumoral rara que surge de las células mesoteliales de las superficies pleural o peritoneal . • PLEURA : Mesotelioma pleural . • PERITONEO : Mesotelioma peritoneal. • TUNICA VAGINAL : Mesotelioma testicular .
- 92. MM • SE VINCULA CLARAMENTE CON EXPOSICION PREVIA A LOS ASBESTOS .Anfíbola y crisotilo. • SE CREE QUE UN SEGUNDO FACTOR ES EL FACTOR 40 DEL VIRUS DEL SIMIO (SV40) VIRUS POLIOMAONCOGENICO # p53-Rb .Pudo haberse transmitido inavertidamente hace 30-40 años s los humanos como un contaminante de la vacuna de la polio.
- 93. Sg Y St de MM • Relacionado con el M. • Disnea- dolor torácico . • Expansión incoordinada de la pared Torácica . • Masa palpable en la pared Torácica. • Costitucionales • Pérdida de peso . • Anorexia • Sudoración nocturna.
- 94. • El procedimiento de elección para el mesotelioma es una biopsia toracoscópica • Ventajas • Provee al cirujano la capacidad de valorar la extensión del tumor sobre la pleura visceral y parietal . • Bx bajo visión directa . Dx Histop. Preciso. • Permite realizar una pleurodesis.
- 95. Tipos Histopatológicos MM. Tipo Epitelial . Tipo sarcoma.
- 96. Marcadores Inmunohistoquimica usados para distinguir al mesotelioma maligno del Adenocarcinoma pulmonar MESOTELIOMA ADENOCARCINOMA Citoqueratina Positivo Positivo CEA Negativo Positivo TTF -1 Negativo Positivo Calretinina Positivo Negativo WT-1 Positivo Negativo
- 97. Marcadores séricos para MM • OSTEOPONTINA • PROTEINAS SOLUBLES RELACIONADAS CON LA MESOTELINA (MSR)
- 98. • 1.- La adición de uno de los Sgtes agentes al tratamiento con cisplatino 75mg/m2 cada 21 días ha demostrado aumentar la supervivencia global en pacientes con Mesotelioma Maligno irresecabe: • Pemetrexed, adriamicina,ifosfamida,paclitaxel • .2.- La combinación pemetrexed 500mg/m2 y cisplatino 75mg/m2 cada 21 días ha demostrado obtener unas respuestas cercanas al . • 4%,13%,20%,31%,43%.
- 99. ASCO 2011 Abs 7027. • Cediranib en pacientes con Mesotelioma M. • Estudio fase II del Medical Center Universidad de Chicago . NP Campbell. • Cedirabina es un inhibidor TK VO de del VEGFR 1, 2,3 y PDGFR –a en pacientes MM. • Dosis diario 45 mg Enrolaron 50 pac en 9 centros varones 84%, media de edad 64 años (rango 44-81) ,Enfer Pleural 94%, Peritoneal 6% PS 0/1 30%/70%, Epitelial/Sarcomatoideo/bifasico/desconocido.72%/4% /12%/12%. • Conclusión : Negativo la Dosis 45mg fue pobremente tolerada . Soporte del a NCI. N01-cm 62201.
- 100. • Estudio 028 con Pembrolizumab(inh. PD-1) en MM en falla progresión a QT . Abril 2015. Beneficio de 50% enfer estable. • Estudio MAPS II-III Frances CDDP –Pemetrexed +- Avastin Bevacizumab 15 mg/kg. 448 pac prolonga la OS libre de progresion en 2 meses con mínima toxic.
- 102. Tumores Mediastinales Anterior Middle Posterior 50-60% 10-25% 25-30% Thymoma, Lymphoma, GCT Bronchogenic, esophageal, pericardial Schwanoma, ganglioneuroma
- 103. Clasificación de las Neoplasias Tímicas 3. Tumores germinales 4. Tumores linfoides 5. Tumores estromales 6. Lesiones pseudotumorales (hiperplasia tímica, quistes tímicos) 7. Tumores del cuello derivados timo de la bolsa branquial (hamartomas o timomas cervicales) 8. Tumores metastásicos 9. Tumores no clasificados
- 104. TIMOMA • Raros, de crecimiento lento • 20-60% de pacientes tiene miastenia gravis • 10-15% de pacientes con miastenia gravis tiene timoma
- 105. Clasificación de las Neoplasias Tímicas 1. Tumores epiteliales 1. Timoma • Tipo A Fusocelular, medular • Tipo AB Mixto • Tipo B1 Rico en linfocitos, predominantemente linfocítico predominantemente cortical, organoide • Tipo B2 Cortical • Tipo B3 Epitelial, escamoso, bien diferenciado 2. Carcinoma tímico (Timoma tipo C) • Bajo grado (bien diferenciado) • Alto grado (indiferenciado) 2. Tumores neuroendocrinos 1. Carcinoide 2. Carcinoma de células pequeñas 3. Carcinoma neuroendocrino de células grandes
- 106. CARCINOMA EPIDERMOIDE • TIMO • Tumor maligno relativamente raro en el timo • Sólo el 0.06% de todas las neoplasias tímicas • Edad: 40 a 60 años • Etiología desconocida • 90% en el mediastino anterior • 30% asintomáticos al momento del diagnóstico • PULMÓN • Alrededor de 30% de todos los carcinomas de pulmón • Por lo general comienza cerca de un bronquio central • Comúnmente se ve necrosis y cavitación en el centro del tumor.
- 107. CARCINOMA EPIDERMOIDE Inmunohistoquímica • TIMO • P63 • CD5 • CD117 (c-kit) • PULMÓN • p63