cancer-tiroides2.ppt

Dr. Jorge Ymaya
Cirujano Oncólogo

1. Recordar conceptos anatómicos, fisiológicos y epidemiológicos .
2. Mencionar los síntomas y signos de presentación más frecuentes.
3. Conocer los métodos diagnósticos esenciales para su detección.
4. Identificar la Sensibilidad y Especificidad de la PAAF.
5. Conocer las diversas formas de clasificar la enfermedad.
6. Conocer el manejo integral y multidisciplinario de dicha patología.
7. Establecer las complicaciones quirúrgicas más frecuentes de estos
pacientes, y como minimizarlas.
Objetivos de la Conferencia

Anatomía: Localización Y Relaciones

Anatomía
Irrigación / drenaje / inervación

Cáncer Tiroideo: Epidemiología.
Casos nuevos estimados para 2018, EE.UU.: 53,990.
Defunciones estimadas 2018, EE.UU.: 2,060.
Afecta con mayor frecuencia a las mujeres.
Suele presentarse en personas de 25 a 65 años
Incidencia general de cáncer en un nódulo frío es de 12 a 15 %
Representa el 1% de las neoplasias maligna.
Se produce en 40 p/1,000,000 habitantes.
Causa 6 Muertes/1,000,000.
Canceres mas frecuente: Papilar (80%), Folicular (20%), Medular (5%) y Anaplásico (1%)
Mejor pronóstico es el Papilar, mas del 95 % están vivos después de los 10 años.
Peor pronóstico es el anaplasico, la mayoría muerto antes de los 6 meses.
Generalidades:
https://www.cancer.gov/espanol/tipos/tiroides/pro

Principales Diagnósticos Nuevos y
Muertes USA – 2013 Estimado
5to

Epidemiología
En el servicio cabeza y cuello del IOHP:
 En estudio realizado en el servicio 1998
– 2008: 368 casos, 253 patologías
benignas y 112 malignas. Obteniendo
una incidencia de tiroidectomía de 17 %.
Ymaya, Jorge. Correlación clínico-anatomopatológica en tiroidectomías en el
Instituto de Oncología Dr. Heriberto Pieter (IOHP), 1998 – 2008. Tesis posgrado.

56, 19%
73, 24%
127, 42%
44, 15%
D.N. Sur Norte Este
Distribución de pacientes según procedencia; departamento cirugía
oncológica, servicio cabeza y cuello; 1998-2008.
Fuente: Archivo IOHP

EDAD
(años)
Sexo Total
Femenino Masculino
N % N % N %
10 – 19 11 3,7 0 0 11 3,7
20 – 29 28 9,3 2 0,7 30 10
30 – 39 57 19 5 1,7 62 20,7
40 – 49 81 27 7 2,3 88 29,3
50 – 59 62 20,6 5 1,7 67 22,3
60 – 69 27 9 5 1,7 32 10,7
70 – 79 8 2,7 0 0 8 2,7
> 80 1 0,3 1 0,3 2 0,7
Total 275 91,6 25 8,4 300 100
Distribución de pacientes según sexo y edad; departamento cirugía
oncológica, servicio cabeza y cuello; 1998-2008.
92%
8%
Femenino
11:1

FACTORES DE RIESGO
 Radioterapia
 Deficiencia de yodo
 Factores genéticos
 Antecedentes familiares de enfermedades de la tiroides o
síndrome de neoplasia endocrina múltiple (NEM).
 Mutación en el gen RET
 Antecedentes de bocio.
 Sexo femenino.
 Raza asiática.

Manifestaciones clínicas
La mayoría de los nódulos tiroideos no causan signos ni síntomas. Pero
podemos evidenciar lo siguiente:
 Presencia de un abultamiento en el cuello
 Inflamación en el cuello
 Dolor en la parte frontal del cuello
 Ronquera persistente o cambios de voz
 Dificultades para tragar
 Dificultad para respirar
 Tos persistente que no se debe a un resfriado
 Nódulo tiroideo incidental por imágenes o papable al examen físico.
 Adelgazamiento sin causa aparente
 Aumento de la sudoración
 Temblores, Nerviosismo, irritabilidad, palpitaciones cardiacas.
 Latidos del corazón irregulares o acelerados
 Debilidad muscular
 Trastornos del sueño
https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/thyroid-
nodules/symptoms-causes/syc-20355262

CANCER TIROIDEO
SIGNOS QUE ORIENTAN SOBRE UN NÓDULO CANCEROSO
 Nódulo solitario; nódulo crecimiento rápido.
 Nódulo hipofuncionante (hipocaptante o frio).
 Nódulo de consistencia dura
 Nódulo sólido (DURO), doloroso; sobre todo si es mayor de 4 cms.
 Nódulo en mayores de 65 años o menores 14 años.
 Nódulos asociados a la presencia de ganglios inflamados en el
cuello.
 Reporte de malignidad dado por la PAAF.
 Nódulo en una persona con antecedentes de cáncer tiroideo.
https://www.thyroid.org/nodulos-tiroideos/

CÁNCER TIROIDEO
 Clasificación funcional:
○ Funcionante y Hormono-dependiente.
Carcinoma Papilar.
Carcinoma Folicular.
○ Funcionante y No Hormono-dependiente.
Carcinoma Medular.
○ No Funcionante y No Hormono-dependiente.
Carcinoma Anaplásico.
Linfoma.
González Fernández, Ramón. Protocolo de diagnóstico y tratamiento del cáncer
tiroideo. Rev Cubana Cir v.43 n.2 Ciudad de la Habana abr.-jun. 2004

CÁNCER TIROIDEO
 Clasificación
histológica.
○ Malignos:
Carcinoma Papilar
Carcinoma Folicular
Carcinoma Anaplásico
Carcinoma Medular
otros
González Fernández, Ramón. Protocolo de diagnóstico y tratamiento del cáncer
tiroideo. Rev Cubana Cir v.43 n.2 Ciudad de la Habana abr.-jun. 2004
https://www.cancer.org

DIAGNÓSTICO
 Anamnesis.
 Pruebas de función tiroidea (TSH, T4 libre).
 Marcadores tumorales (tiroglobulina, calcitonina según histopatológico)
 Ultrasonografía de tiroides.
 Rx de cuello y tórax.
 PAAF, BAAF O CAAF.
 Gammagrafía tiroidea (según el caso).
 Laringoscopia directa e indirecta (según el caso).
 Tac cuello (según el caso).
 RMN cuello en casos específicos.
 Estudios moleculares (RET, BRAF).

Que hacemos cuando identificamos

Rx de cuello
Diagnóstico
Por qué es necesaria?

Diagnóstico
PAAF
Ambos Importante
para la toma de
conducta y para la
detección oportuna

CITOLOGIA DE ASPIRADO CON AGUJA FINA
PAAF

Luego de la PAAF, el Patólogo deberá reportar resultado mediante la siguiente
clasificación citohistopatológica. Cuál es su importancia?

Cuándo tiene indicación?
15 %
malignos

Marcadores Tumorales
 Tiroglobulina.
 Glucoproteína producida por las células
foliculares normales o neoplásicas.
 Es útil en el seguimiento del CA
diferenciado después de la Cirugía.
 Depende de la concentración de la TSH.
 Después de la Cirugía, los niveles
séricos de Tg, deben ser indetectables.
 Utilidad principal es en el seguimiento de
pacientes operados.

Marcadores Tumorales
 Calcitonina.
 Es una hormona Peptídica Hipocalcémica.
 Está formada por 39 aminoácidos.
 Es producida por las células C o
parafoliculares del Tiroides.
 Es útil en el diagnóstico y seguimiento
del CA medular.

Biología tumoral
 Ruta MAPK
 Gen BRAF
 Gen RAS
 Reorganizaciones de RET/PTC
 Reorganizaciones de PAX8/PPARϒ
 Gen TP53

Estadificación (TNM y Estadio) CANCER
TIROIDEO

Generalidades sobre los
canceres más frecuentes del
tiroides
• Papilar.
• Folicular.
• Medular.
• Anaplásico.

CARCINOMA PAPILAR
 Representa del 80-85%
 Es el principal tipo en niños
 Relación M:H=2:1
 Predomina en adultos jóvenes (30-40 años).
 Principal via diseminación es Linfática.
 Histológicamente se carateriza por: Células huérfana Annie, Cuerpos de
Psamoma, pseudoinclusiones, ranuraciones, e hendiduras.
 Está relacionado con:
 Radioterapia
 Síndrome de Gadner
 Enfermedad de Cowden

CARCINOMA PAPILAR
 Indicadores pronósticos:
 Pacientes de bajo riesgo
 Pacientes de alto riesgo
 Escala MACIS
 Ploidía de ADN
 Escala AGES: Edad, Grado patológico de la enfermedad,
Extensión y metástasis y Tamaño de la masa.
• Jóvenes
• Bien diferenciados
• Sin metástasis
• Lesiones 1rias peq.
• Edad avanzada
• Poco Diferenciado
• Metástasis
• Lesiones 1rias gde.

CARCINOMA FOLICULAR
 Representa del 10-20 %
 Relación M:H=3:1
 En edad avanzada (>50 años)
 Déficit de Yodo
 Invasión folicular
 Diseminación hematógena a
hueso, pulmón y hígado.

CARCINOMA DE CÉLULAS DE
HURTHLE
 Variante de carcinoma folicular
 Representa el 3%
 Se deriva de las células oxífilas
 Receptores para TSH
 Productor de tiroglobulina
 Es de peor pronóstico que el carcinoma
folicular per se.

CARCINOMA MEDULAR
 Neoplasia neuroendocrina
 Surge de las células C o parafoliculares
 Relación M:H=1.5:1
 Edad promedio es de 50-60 años.
 Principal via diseminación es Linfática.
 Puede ser esporadico o Familiar (relacionado con NEM)
 Es típico que estos tumores contengan amiloide

CARCINOMA ANAPLÁSICO
(Indeferenciado)
 Es el más agresivo
 Sobrevida de 6 meses
 Relación M:H=1.5:1
 Se presenta en edad avanzada >65
 Se relaciona con Bocio Multinodular por
déficit de Yodo

CARCINOMA INSULAR
(POBREMENTE
DIFERENCIADO)
 Incidencia varía según región (5%)
 Patrón de crecimiento infiltrativo,
invasión vascular, necrosis.
 Nidos sólidos, bien definidos.
 Metástasis frecuentes
 Mal pronóstico

OTROS TIPOS DE NEOPLASIAS
 LINFOMA DEL TIROIDES
 Tipo B no Hodgkin
 Representa el 1%
 Mujeres ancianas
 Antecedentes de Tiroiditis linfocítica crónica
 CARCINOMA METASTÁSICO
 El más frecuente es el hipernefroma
 Otros: Mamario, pulmonar y melanoma

Fuente: Tabla 2
Gráfico 6. Distribución de casos según los diagnósticos
histopatológicos. IOHP, 1999 – 2009.
91
68,4%
29
21,8%
7
5,3%
4
3,0%
2
1,5%
Carcinoma papilar
Carcinoma folicular
Carcinoma de células de
Hürthle
Carcinoma anaplásico
Carcinoma medular
*4 casos con tumores primarios sincrónicos.
Briceño Dorville, Naury; Pacheco, Mariel. Concordancia de la citología por punción por aguja fina (PAAF) con la biopsia por parafina en
cáncer de la glándula tiroides, en el Instituto de Oncología Dr. Heriberto Pieter, Enero 1999 – Diciembre 2009. Tesis de posgrado.

60 %
Distribución según diagnóstico anatomopatológico maligno; comparación de varios estudios de hospitales de Santo
Domingo.
31 %
Ymaya, Jorge. Correlación clínico-anatomopatológica en tiroidectomías en
el Instituto de Oncología Dr. Heriberto Pieter (IOHP), 1998 – 2008. Tesis posgrado

Tratamiento
 Quirúrgico (es el tratamiento
preponderante en los diferenciados y el
medular.).
 Puntos a tomar en consideración:
 Manejo de Glándula Tiroides.
 Manejo de los Ganglios del cuello.
 Manejo de las estructuras vecinas.

Tratamiento
Los diferentes procedimientos en el
manejo de la glándula Tiroides incluye:
1. Lobectomía.
2. Lobeismectomía
(HEMITIROIDECTOMIA).
3. Tiroidectomía casi Total.
4. Tiroidectomía Total.
2. 3. 4. 5.

Para el Manejo
de los ganglios
debemos
recordar:
VIII
Ganglios mediastínicos superiores
Situados por debajo del manubrio esternal
y llegan hasta la vena braquiocefálica. NO
pertenecen ya a la región del cuello.
Niveles ganglionares del cuello

Que tipo de vacimiento se recomienda?

Qué se extirpa y qué se preserva?

Distribución paciente según tipo de cirugía; departamento cirugía
oncológica, servicio cabeza y cuello, IOHP; 1998-2008.
Tipo de cirugía Frecuencia
Numero de casos
(N)
Porciento
(%)
Tiroidectomía total 171 57
Rescate quirúrgico * 48 16
Tiroidectomía subtotal 44 14,7
Disección Radical Modificada Cuello (DRMC) 19 6,3
Hemitiroidectomia derecha 16 5,3
Hemitiroidectomia izquierda 8 2,7
Lobectomía derecha 5 1,7
Lobectomía izquierda 3 1
Disección selectiva de cuello 3 1
Implantación glándulas paratiroides 2 0,7
Disección Radical Cuello Clásica 1 0,3
Ymaya, Jorge. Correlación clínico-anatomopatológica en tiroidectomías en
el Instituto de Oncología Dr. Heriberto Pieter (IOHP), 1998 – 2008. Tesis posgrado

Tratamiento
Médico Post-Operatorio:
Yodo 131.
Terapia Hormonal Supresiva - Sustitutiva.
Otras Opciones:
Radioterapia ?????
Quimioterapia????

Tratamiento
Objetivo Terapia con Yodo 131:
Destruir el tejido tumoral residual.
Destruir carcinoma microscópico oculto.
Tx metástasis funcionales.
Prevención de las residivas.
Facilita el seguimiento mediante la
tiroglobulina.

Tipo de tumor y etapa clinica Tratamiento propuesto
Cáncer papilar y folicular tiroideo en etapa I y II Tiroidectomía total o Sub-Total. Lobectomía según tamaño.
Yodo radioactivo 131.
Hormona Tiroidea Exógeno.
Cáncer papilar y folicular tiroideo en etapa III Tiroidectomía total.
Extirpación de glangios linfáticos o extratiroideos.
Yodo radioactivo 131.
Radiación con haz externo.
Cáncer papilar y folicular tiroideo en etapa IV Yodo radioactivo 131.
Resección de las metástasis limitadas.
Supresión de hormonas estimulantes de tiroides con tiroxina
Cáncer Medular Tiroideo Tiroidectomía total.
Disección ganglionar modificada.
Quimioterapia paliativa
Cáncer Anaplásico Cirugía: Traqueotomía y Tiroidectomía total.
Radioterapia.
Quimioterapia: Doxorrubicina + cisplatino
Cáncer de tiroides papilar y folicular metastásico,
resistente al yodo
Terapia de inhibición tiroidea.
Terapia dirigida (inhibidores de tirosina quinasa, como Sorafenib)
Cirugía paliativa
Radioterapia de haz externo (RHE).
cáncer de tiroides papilar y folicular recidivante Cirugía y terapia con yodo radiactivo (YRA) posoperatoria, o sin esta.
Terapia dirigida.
Radioterapia de haz externo (RHE).
Quimioterapia.
Tratamiento: De acuerdo al National Cancer Institute, las opciones estándar para el
tratamiento de cáncer Tiroides son las siguientes:

Complicaciones
Sangrado y/o Hematoma.
Lesión del nervio laríngeo recurrente.
Lesión de la rama externa del nervio laríngeo superior.
Hipoparatiroidismo.
Lesiones a órganos adyacentes.
Lesiones vasculares
Infecciones
Cicatriz hipertrófica, queloides.

Distribución de casos según complicaciones – tipo de cirugía,
servicio cabeza y cuello, 1998 – 2008.
Complicaciones Tiroidectomía
Total
Tiroidectomía
subtotal
Rescate
Quirurgico
Hemi -
Tiroidectomia D.
TOTAL
Hematoma 0 2 1 2 5
Hipoparatiroidismo Transitorio
(hipocalcemia posquirúrgica)
16 5 1 1 23
Hipotiroidismo transitorio 6 2 8
Disfonía transitoria, sin lesión evidente
de nervio laríngeos recurrentes
5 1 1 7
Lesión nervios laringeos recurrentes 1 1
Lesión de glándulas paratiroideas, sin
evidencia clínica de hipocalcemia
1 1 2
Otras (Lesiones estructuras vecinas,
problemas de cicatrización y/o herida,
infecciones)
4 3 1 1 9
TOTAL 32 13 4 6 55
(18 %)
Fuente: Archivo IOHP.
Referencias: 1, 2, 7, 10, 11, 78, 79, 91
7,7 % 0,7 %
2,7 %
2 %

Conclusiones.
 Tsh, T4 libre, PAAF y Sonografía son estudios mandatorios en la detección de la patología
tiroidea.
 La PAAF ha contribuido a reducir la indicación de cirugía del 67% al 43%, a su
vez, ha aumentado la cirugía realizada por cáncer en nódulos de tiroides del
15% al 39%; siendo costo efectiva.
 LA tiroidectomía total es un procedimiento seguro y eficaz para la patología
tiroidea.
 Para minimizar las complicaciones y/o respaldo legal recomendamos el uso de
la neuromonitorización continua y uso de energía especializada.
 Es importante la visualización de los nervios laríngeos recurrentes y/o su
identificación con el neuroestimulador.
 Es necesario realizar una disección suave en la zonas de los polos, tratando de
identificar y preservar las glándulas paratiroidea.
 Previo a cirugía y/o en consulta es importante saber las condiciones de las
cuerdas vocales a través e una laringoscopia indirecta (espejo); entendiendo
que en pacientes operados es mandatorio realizar una videonaso
laringoscopia directa.

En la vida nada es imposible, porque los sueños de
ayer son esperanzas de hoy y realidad de mañana.
Siempre y cuando no desistas ante tus sueños.
Anónimo

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