Este documento describe el caso de una paciente de 44 años con una historia de artritis reumatoide que presenta debilidad muscular proximal y mialgias. Se consideran varios diagnósticos diferenciales, incluido un posible síndrome de superposición de artritis reumatoide y miopatía inflamatoria idiopática. El diagnóstico más probable es un síndrome de superposición de artritis reumatoide y polimiositis, aunque se necesitan más pruebas para confirmarlo.

1. Hospital Docente Padre Billini
Residencia de Medicina Interna
Dra. Marielba Cáceres
RII Medicina Interna

2. Una mujer de 44 años fue valorada en la consulta de
reumatología de este hospital por presentar debilidad
muscular proximal y mialgias.

3. • La paciente había estado en su estado de salud habitual hasta 5 años antes de la presentación actual,
cuando desarrolló rigidez matinal y dolor en las pequeñas articulaciones de ambas manos.
• Según los informes, la evaluación de laboratorio reveló niveles sanguíneos elevados de anticuerpos
contra el péptido citrulinado cíclico (CCP) y factor reumatoide, así como una tasa elevada de
sedimentación de eritrocitos. Se diagnosticó artritis reumatoide, pero el paciente optó por no iniciar
terapia específica para la artritis reumatoide. En cambio, comenzó a tomar selenio, aceite de hígado
de bacalao y cúrcuma como remedios caseros para el dolor articular. La rigidez matutina y el dolor
articular se resolvieron después de 4 semanas.

4. • Cuatro años antes de la presentación actual, se inició tratamiento con hidroxicloroquina tras la
aparición de otro episodio de rigidez matinal y dolor en las pequeñas articulaciones de las manos.
• Tres años antes de la presentación actual, el tratamiento con hidroxicloroquina se detuvo después
de que se desarrollara el melasma. Se inició tratamiento con metotrexato, pero recurrió la rigidez
matinal de las manos y el dolor; el metotrexato fue reemplazado por lef lunomida, y los síntomas
en las manos disminuyeron posteriormente.
• Seis meses antes de la presentación actual, el paciente comenzó con mialgias en brazos y muslos,
así como fatiga generalizada. Tenía dificultad para levantar los brazos por encima de la cabeza y ya
no podía cepillarse el cabello ni maquillarse de forma independiente. La mialgia empeoró con el
ejercicio y fue peor al final del día. La paciente refería episodios de hormigueo en manos y pies,
pero no presentaba rigidez ni dolor en las pequeñas articulaciones de las manos.

5. • Tres meses antes de la presentación actual, el paciente fue evaluado por un reumatólogo local y se
realizaron pruebas de laboratorio.
• El nivel de creatina quinasa en sangre fue de 422 U por litro (rango de referencia, 40 a 150) y el
nivel de lactato deshidrogenasa de 509 U por litro (rango de referencia, 110 a 210). Los
anticuerpos antinucleares (ANA) se detectaron a un título de 1:320 en un patrón nuclear
homogéneo, y anticuerpos anti-U1-ribonucleoproteína (U1- RNP) estaban presentes. Los niveles
sanguíneos de C3 y C4 eran normales, y las pruebas de anticuerpos anti-ADN de doble cadena
(dsDNA) y anti-Smith fueron negativas.
• Dos meses antes de la presentación actual, se inició tratamiento con azatioprina, y el paciente fue
derivado a la consulta de reumatología de este hospital.

6. • En la consulta de reumatología, la paciente refirió mialgias continuas y hormigueo en manos y pies,
pero notó una mejoría en su capacidad para levantar los brazos por encima de la cabeza después de
iniciar el tratamiento con azatioprina.
• Dos semanas antes se habían desarrollado episodios de espasmos musculares en manos y dedos; se
habían realizado masajes en las manos para relajar los espasmos.
• El paciente tenía antecedentes de enfermedad de Graves, que se había complicado con oftalmoplejía y
había sido tratado con metimazol durante 2 años, seguido de ablación con yodo radiactivo 11 años
antes de esta presentación; se había desarrollado hipotiroidismo después de la terapia de ablación con
yodo radiactivo.

7. • Otros antecedentes incluían infección tuberculosa latente, que había sido tratada con un curso de 3
meses de isoniazida y rifampicina, e hipoparatiroidismo que se había desarrollado 9 años antes de esta
presentación.
• Los medicamentos incluían azatioprina, levotiroxina, suplementos de calcio y calcitriol; el paciente no
estaba seguro de la formulación y la dosis de suplementos de calcio. Vivía fuera de los Estados Unidos
y viajaba intermitentemente a Boston para consultas especializadas.
• Vivía con su madre y trabajaba en tecnología de la información. Bebía alcohol ocasionalmente, fumaba
cigarrillos y no consumía drogas ilícitas. Un hermano tenía lupus eritematoso sistémico (LES).

8. En el examen, la temperatura temporal era de 36,3°C, la
presión arterial de 145/70 mm Hg, el pulso de 72 latidos
por minuto, la frecuencia respiratoria de 18 por minuto y la
saturación de oxígeno del 100% mientras el paciente
respiraba aire ambiente.
Presentaba leve exoftalmos en ambos ojos. Había un área
de hiperpigmentación en la cara. Las articulaciones tenían
un rango de movimiento normal sin dolor a la palpación;
no había sinovitis. La flexión del cuello era levemente
débil, al igual que la flexión de la cadera; por lo demás, la
fuerza era normal, al igual que la sensación. No hubo
erupción. El resto del examen era normal.
Se realizaron pruebas de diagnóstico y se tomaron
decisiones de manejo.

9. Diagnósticos diferenciales

10. Artritis reumatoide
Cinco años antes de la presentación actual de esta paciente, tenía poliartritis simétrica de articulaciones
pequeñas y se encontró que tenía pruebas positivas para factor reumatoideo y anticuerpos anti-CCP. La
especificidad de una prueba positiva para anticuerpos anti-CCP para el diagnóstico de artritis reumatoide es del
95%; en combinación con una prueba positiva para el factor reumatoide, la especificidad aumenta al 98%. Su
presentación 5 años antes de la presentación actual es clínica y serológicamente compatible con un diagnóstico
de artritis reumatoide. Tuvo una disminución temporal de la artritis después del tratamiento con
hidroxicloroquina seguido de metotrexato. Más recientemente, su artritis reumatoide se controló bien con
terapia con leflunomida y, en el momento de la presentación actual, no tenía síntomas ni hallazgos relacionados
con las articulaciones.

11. Enfermedades autoinmunes
La debilidad muscular proximal y la mialgia no son manifestaciones clínicas características de la artritis
reumatoide. Sin embargo, otras condiciones reumáticas son altas en el diagnóstico diferencial en este paciente
con evidencia de autoinmunidad, en base a sus diagnósticos de artritis reumatoide, enfermedad de Graves e
hipoparatiroidismo (que puede ser causado por un proceso autoinmune) y dado que un familiar de primer
grado tiene LES. Los pacientes con artritis reumatoide pueden tener un síndrome de superposición que
comprende artritis reumatoide más una o más afecciones reumáticas como LES, miopatías inflamatorias
idiopáticas, síndrome de Sjögren o esclerosis sistémica. El LES, las miopatías inflamatorias idiopáticas y la
esclerosis sistémica pueden asociarse con debilidad muscular proximal.
Este paciente no tenía características clínicas que sugirieran el síndrome de Sjögren (p. ej., síntomas de
queratoconjuntivitis sicca) o esclerosis sistémica (p. ej., fenómeno de Raynaud o engrosamiento de la piel).

12. Síndrome de superposición de artritis reumatoide y LES
Se sabe que tuvo una prueba de ANA positiva; dichos anticuerpos pueden estar presentes en pacientes con LES.
Sin embargo, este autoanticuerpo tiene baja especificidad y también puede estar presente en pacientes con
artritis reumatoide, miopatías inflamatorias idiopáticas, síndromes de superposición, enfermedad mixta del
tejido conectivo y enfermedad de Graves, así como en familiares de primer grado de pacientes con LES. Una
prueba de anticuerpos anti-U1-RNP positiva también puede ocurrir en pacientes con LES. Sin embargo, este
paciente no presentaba las características clínicas típicas del LES, como úlceras orales, serositis, exantema y
citopenias. Además, recientemente tuvo pruebas negativas para anticuerpos anti-dsDNA y anti-Smith, y tenía
niveles normales de C3 y C4. En general, es poco probable que se produzca un síndrome de superposición de
artritis reumatoide y LES.

13. Síndrome de superposición de artritis reumatoide
y miopatía inflamatoria idiopática
Los criterios de clasificación para las miopatías inflamatorias idiopáticas incluyen debilidad muscular proximal,
anomalías de laboratorio (p. ej., una prueba de anticuerpos anti-Jo-1 positiva o niveles sanguíneos elevados de
creatina quinasa, aldolasa, lactato deshidrogenasa, alanina aminotransferasa o aspartato aminotransferasa),
erupción cutánea (p. ej. pápulas de Gottron, signo de Gottron o erupción en heliotropo), dismotilidad esofágica
o disfagia y hallazgos patológicos en la biopsia muscular.
Un síndrome de superposición de artritis reumatoide y una de las miopatías inflamatorias idiopáticas es
posible en este paciente que presentó debilidad muscular proximal y niveles sanguíneos elevados de creatina
quinasa y lactato deshidrogenasa.

14. Síndrome de superposición de artritis reumatoide
y miopatía inflamatoria idiopática
Hay varios diagnósticos dentro del espectro de miopatías inflamatorias idiopáticas a considerar en este paciente.
La dermatomiositis juvenil se puede descartar en función de su edad. Aunque los pacientes con miositis por
cuerpos de inclusión pueden tener síntomas que involucran las manos, este paciente no tenía la debilidad
característica en los flexores de los dedos que se asocia con la miositis por cuerpos de inclusión. Además, tuvo una
disminución de sus síntomas después de que comenzó el tratamiento con azatioprina, mientras que los pacientes
con miositis por cuerpos de inclusión generalmente no tienen una respuesta clínica rápida o fuerte a la terapia. No
tenía sarpullido, lo que hace que la dermatomiositis sea poco probable. No estaba tomando una estatina, y aunque
el uso de estatinas no es un requisito para el desarrollo de miositis necrotizante inmunomediada, es una asociación
común.

15. Síndrome de superposición de artritis reumatoide
y miopatía inflamatoria idiopática
El síndrome antisintetasa se asocia con artritis inflamatoria y debilidad de los músculos proximales, así como con el
fenómeno de Raynaud, fiebre, enfermedad pulmonar intersticial, manos de mecánico (piel áspera, agrietada y seca
que se localiza con mayor frecuencia en la parte distal de los dedos y, en particular, en el dedo índice ([lado radial] y
pulgar [lado cubital]), y la presencia de un anticuerpo anti-RNA de transferencia sintetasa.
La artritis inflamatoria de la paciente se debió a la artritis reumatoide y no tenía otras características clínicas que
sugirieran un síndrome antisintetasa.
Un síndrome de superposición de artritis reumatoide y polimiositis sigue siendo un diagnóstico posible en este
paciente. La electromiografía (EMG) y los estudios de conducción nerviosa, la resonancia magnética nuclear (RMN)
de los músculos, las pruebas serológicas que incluyen la evaluación de autoanticuerpos asociados a la miositis o
específicos de la miositis, o una biopsia muscular podrían llevarse a cabo para una mayor investigación. Sin
embargo, la polimiositis se caracteriza típicamente por debilidad muscular proximal sin mialgia, parestesia o
espasmos musculares.

16. Enfermedad mixta del tejido conectivo
La debilidad de los músculos proximales también es una manifestación de la enfermedad mixta del tejido
conjuntivo. La enfermedad mixta del tejido conjuntivo se caracteriza por la presencia de anticuerpos anti-U1-
RNP en asociación con características de varias afecciones reumáticas diferentes, sin cumplir los criterios de
clasificación para ninguna enfermedad. Aunque sabemos que este paciente tuvo una prueba de anticuerpos
anti-U1-RNP positiva, no sabemos el título. Si el título de anticuerpos anti-U1-RNP fuera bajo, tendría un
significado clínico mínimo.
De todos modos, en este paciente con diagnóstico de artritis reumatoide, es más probable un síndrome de
superposición que una enfermedad mixta del tejido conjuntivo.

17. Enfermedades infiltrativas
Tanto la amiloidosis como la sarcoidosis pueden manifestarse por debilidad muscular proximal y pueden estar
asociadas al síndrome del túnel carpiano, lo que podría explicar las parestesias en las manos de este paciente.
Aunque un diagnóstico de amiloidosis o sarcoidosis podría explicar su debilidad muscular proximal y
parestesia, los espasmos musculares serían una característica inusual de ambas enfermedades. El paciente no
tenía ninguna afección inflamatoria crónica conocida, enfermedad renal crónica, erupción o macroglosia,
características que sugirieran amiloidosis. Además, no presentaba adenopatías, uveítis ni exantema, lo que sería
sugestivo de sarcoidosis. Consideraré otras explicaciones para su presentación, pero reconsideraría la
enfermedad infiltrativa si no se identificara un diagnóstico alternativo.

18. Medicamentos
Muchos medicamentos se han asociado con mialgia o debilidad muscular proximal. Los medicamentos actuales
del paciente incluían azatioprina (comenzada 2 meses antes de la presentación actual por debilidad muscular)
y un tratamiento prolongado con leflunomida (para la artritis reumatoide), suplementos de calcio y calcitriol
(para el hipoparatiroidismo) y levotiroxina (para el hipotiroidismo que se desarrolló después del tratamiento
para la enfermedad de Graves).
Los síntomas de la paciente eran anteriores al tratamiento con azatioprina y se sintió mejor después de
comenzar con este medicamento; por lo tanto, es poco probable que un efecto adverso de la azatioprina
explique su presentación.

19. Medicamentos
La leflunomida puede causar mialgia, pero no se ha asociado específica o comúnmente con debilidad muscular.
No se sabe que los suplementos de calcio, el calcitriol y la levotiroxina causen debilidad muscular proximal.
Los medicamentos anteriores han incluido metotrexato, rifampicina, isoniazida, metimazol e hidroxicloroquina.
Metotrexato y rifampicina no se asocian típicamente con efectos adversos relacionados con los músculos.
Aunque la isoniazida, el metimazol y la hidroxicloroquina pueden tener efectos adversos miopáticos, el uso de
cada uno de estos medicamentos por parte de esta paciente fue remoto y, por lo tanto, no es probable que haya
contribuido a su presentación actual.

20. Infecciones
Las infecciones bacterianas que se asocian más comúnmente con mialgia y debilidad muscular proximal son las
relacionadas con la diseminación contigua de estafilococo aureus. La infección por coxsackievirus B, virus de la
influenza, virus parainfluenza, citomegalovirus, virus de Epstein- Barr, virus de la hepatitis B y C, o síndrome
respiratorio agudo severo coronavirus 2 también puede estar asociada con mialgia y debilidad muscular
proximal.
Los patógenos fúngicos a considerar incluyen aspergillus, cryptococcus y pneumocystis jirovecii, y los parásitos
a considerar incluyen trichinella y toxoplasma gondii. La paciente tomaba azatioprina desde hacía 2 meses, por
lo que estaba inmunocomprometida. Sin embargo, no presentaba fiebre ni otros signos o síntomas infecciosos;
por lo tanto, aunque es posible un proceso infeccioso, creo que es poco probable que explique su presentación
actual.

21. Trastornos metabólicos
Los pacientes con miopatías metabólicas relacionadas con trastornos del metabolismo de carbohidratos, lípidos
o purinas a menudo tienen debilidad muscular proximal. Sin embargo, habría esperado que este paciente
hubiera tenido síntomas antes en su vida si la causa fuera una miopatía metabólica.
La debilidad de los músculos proximales puede manifestarse en pacientes con deficiencia de vitamina D, fósforo
o calcio, así como en pacientes con hipotiroidismo o hipertiroidismo. Este paciente presentó no solo síntomas
musculares sino también síntomas nerviosos (parestesia y espasmos musculares)

22. Trastornos metabólicos
El hipotiroidismo puede estar asociado tanto con síntomas musculares como con parestesia, particularmente
en el contexto del síndrome del túnel carpiano. El tratamiento de esta paciente para la enfermedad de Graves
resultó en hipotiroidismo y su dosis de reemplazo de levotiroxina podría ser demasiado baja. Ademas no estaba
segura de la formulación y tiene hipoparatiroidismo, por lo que le recetaron suplementos de calcio y calcitriol.
No recuerda dosis de su régimen de suplementos de calcio, por lo que es posible que los suplementos de calcio
no hayan sido adecuados.
El hipoparatiroidismo, con hipocalcemia asociada, puede manifestarse por debilidad muscular proximal y
mialgia con el síntoma adicional de espasmos musculares. Los pacientes con hipocalcemia profunda pueden
tener niveles elevados de creatina quinasa.

24. Endocrinología Diagnóstico prueba
Los resultados de las pruebas de laboratorio de diagnóstico obtenidos en la clínica de reumatología
incluyeron un nivel de calcio en sangre de 5,9 mg por decilitro (1,5 mmol por litro; rango de referencia, 8,5 a
10,5 mg por decilitro [2,1 a 2,6 mmol por litro]) y un nivel de fósforo en sangre de 4,5 mg por decilitro (1,5
mmol por litro; rango de referencia, 2,6 a 4,5 mg por decilitro [0,8 a 1,5 mmol por litro]). El nivel de calcio
ionizado, que refleja el calcio biológicamente activo, fue bajo, de 0,77 mmol por litro (rango de referencia,
1,14 a 1,30). El nivel en sangre de creatina quinasa fue de 2645 U por litro
Se le indicó al paciente que acudiera al servicio de urgencias de este hospital para una evaluación adicional y
tratamiento de la hipocalcemia grave con síntomas. Los resultados de las pruebas adicionales incluyeron
niveles sanguíneos normales de albúmina, creatinina, 25-hidroxivitamina D y tirotropina. El nivel de sangre
de la hormona paratiroidea (PTH) fue inapropiadamente normal, a 35 pg por mililitro (rango de referencia,
10 a 60), lo que indica hipoparatiroidismo. El nivel de fósforo, que estaba en el límite superior del rango de
referencia, también era compatible con hipoparatiroidismo

26. Principales causas, manifestaciones, tratamiento y objetivos del tratamiento en pacientes con hipoparatiroidismo. El
hipoparatiroidismo es comúnmente causado por cirugía de cuello, enfermedades infiltrantes o destructivas,
enfermedades autoinmunes o condiciones genéticas o de desarrollo, pero puede ser idiopático. Por lo general, el nivel
de calcio es bajo y los niveles de hormona paratiroidea (PTH) son bajos o inapropiadamente normales; el nivel de
fósforo está elevado o en el límite superior del rango de referencia. La hipocalcemia puede provocar espasmos
musculares, debilidad muscular y mialgia, así como un intervalo QT prolongado en el electrocardiograma.
El tratamiento incluye suplementos de calcio y vitamina D. En pacientes con hipoparatiroidismo, la conversión de
25hidroxivitamina D a 1,25dihidroxivitamina D está alterada y se necesita tratamiento con calcitriol para reponer la
vitamina D. El tratamiento del hipoparatiroidismo puede ser difícil porque el calcio no se reabsorbe en la nefrona distal
debido a los niveles bajos de PTH, y el nivel de calcio en la orina puede aumentar y, en última instancia, conducir a la
nefrolitiasis. Los pacientes a menudo son tratados con el objetivo de un nivel de calcio normal bajo para minimizar los
síntomas y evitar la excreción urinaria de calcio en exceso.
Reumatología Diagnóstico prueba

27. El hipoparatiroidismo adquirido puede deberse a mecanismos autoinmunes, incluida la activación de
autoanticuerpos contra el receptor sensible al calcio en el contexto de una enfermedad autoinmune en
curso, que puede ser relevante para esta paciente, dado su diagnóstico autoinmune subyacente. En
pacientes con hipoparatiroidismo, la conversión de 25-hidroxivitamina D a 1,25-dihidroxivitamina D
está alterada y el tratamiento con
Discusión de endocrinología Gestión
La causa del hipoparatiroidismo en este paciente no estaba del todo clara. El diagnóstico diferencial
del hipoparatiroidismo incluye cirugía de cuello, enfermedades infiltrativas y destructivas,
enfermedades autoinmunes y enfermedades genéticas y del desarrollo. condiciones mentales (Fig. 1).
No tenía antecedentes familiares de hipocalcemia. No había antecedentes compatibles con síndrome
poliglandular autoinmune tipo 1, ni antecedentes de desarrollo temprano de hipocalcemia en la
infancia. No estaba recibiendo ningún medicamento que se supiera que estaba asociado con la
hipocalcemia. Había sido tratada con ablación con yodo radiactivo para la enfermedad de Graves, y los
informes de casos raros han descrito el desarrollo de hipoparatiroidismo en tales circunstancias.

28. Reumatología Diagnóstico prueba
El diagnóstico de miopatía hipoparatiroidea hipocalcémica podría haberse confirmado al monitorear los
síntomas del paciente y el nivel de creatina quinasa después de que se inició la terapia de reposición de
calcio. Sin embargo, debido a que sus síntomas resultaron en hospitalización, que la morbilidad asociada
con miopatías inflamatorias idiopáticas no tratadas es alta y que ella vivía fuera de los Estados Unidos,
decidimos evaluar más a fondo la posibilidad de miopatías inflamatorias idiopáticas.
El diagnóstico de miopatía hipoparatiroidea hipocalcémica podría haberse confirmado al monitorear los
síntomas del paciente y el nivel de creatina quinasa después de que se inició la terapia de reposición de
calcio. Sin embargo, debido a que sus síntomas resultaron en hospitalización, que la morbilidad asociada
con miopatías inflamatorias idiopáticas no tratadas es alta y que ella vivía fuera de los Estados Unidos,
decidimos evaluar más a fondo la posibilidad de miopatías inflamatorias idiopáticas.

30. Se realizó RM de brazo izquierdo sin
administración de contraste
intravenoso (fig. 2). Las imágenes
potenciadas en T2 con saturación de
grasa no mostraron edema de médula
ósea, muscular o fascial. Las imágenes
ponderadas en T1 no mostraron
evidencia de infiltración grasa o atrofia
de los músculos. No se identificó
fractura ni lesión de reemplazo
medular.
Reumatología Diagnóstico prueba

31. Dados los resultados negativos de la resonancia
magnética, que redujeron aún más la probabilidad
de miopatías inflamatorias idiopáticas, decidimos
no realizar una biopsia muscular. Después de la
terapia de reposición de calcio, los síntomas de la
paciente remitieron rápidamente y, cuando fue
dada de alta del hospital, el nivel de creatina
quinasa había disminuido a 227 U por litro. Los
resultados del panel de miositis, que estuvo
disponible después de su alta, no identificaron
ningún anticuerpo positivo adicional. Por lo
tanto, la respuesta a la terapia de reposición de
calcio y la resonancia magnética negativa y el
panel de miositis fueron todos consistentes con
miopatía hipoparatiroidea hipocalcémica.

32. Diagnostico final
Miopatía hipocalcémica
por
hipoparatiroidismo.