Se presenta el caso de un hombre de 35 años con diabetes tipo I que desarrolló edema en las extremidades y proteinuria nefrótica tras iniciar tratamiento con insulina. A pesar de varios tratamientos, incluida la administración de esteroides y ciclosporina, el paciente progresó a un síndrome nefrótico con deterioro de la función renal. Se estableció el diagnóstico de glomeruloesclerosis focal y segmentaria tras una biopsia renal, pero la evolución fue desfavorable con alta proteinuria y creatinina elevada.

1. Revisión Caso Clínico [email_address]

2. Datos Personales: Varón 35 años Antecedentes: D iagnosticado hace 12 meses de diabetes méllitus tipo I, y desde entonces en tratamiento con insulina . Motivo de consulta: Edema De extremidades Inferiores Anamnesis: A los pocos días de iniciar tratamiento con insulina empezó a notar edemas en piernas. En una analítica realizada por su médico de atención primaria se objetivó proteinuria en rango nefrótico, por lo que es remitido a nuestro servicio. No refiere episodios de hematuria macroscópica, ni otros antecedentes nefrourológicos de interés. Tampoco ha presentado artralgias, artritis, ni lesiones mucocutáneas a ningún nivel. No está tomando ninguna medicación ni consume sustancias tóxicas. No antecedentes familiares de interés. Anamnesis

3. Examen Físico General: Signos Vitales: PA: 1650/90 mmHg. Tº: 36,5 ºc Axilar Piel y faeneros: No lesiones cutáneas ni adenopatías Segmentario: Cabeza: Fondo de ojo sin evidencia de retinopatía diabética. Cardiaco y Pulmonar: Auscultación cardiopulmonar normal Abdomen: Sin Alteraciones Vascular Periférico: Tenía edemas II/IV hasta la mitad de las piernas. No lesiones cutáneas ni adenopatías.

4. Hemograma: Hemoglobina 13 g/dl, Hto 40 %, leucocitos 13.900 con fórmula normal, plaquetas 304.000. Bioquímica: Glucosa 150 mg/dl, creatinina 1.2 mg/dl, proteínas totales 5.5 g/dl, albúmina 2.6 g/dl, colesterol 315 mg/dl, triglicéridos 66 mg/dl, bilirrubina 0.6 mg/dl, LDH 205. En orina: proteinuria 11.5 g/ 24 h, sedimento: 30 hematíes p.c., 3-4 leucocitos por campo. Na urinario 80 meq/l, K urinario 63 meq/l. Estudio de coagulación normal. Exploraciones Complementarias

5. Serología: VHB, VHC y HIV negativas. Proteinograma con aumento de la fracción alfa 2 y disminución de la fracción gamma. No bandas monoclonales en sangre ni en orina. En el estudio inmunológico: IgG 950 mg/dl, IgA 114 mg/dl, IgM 53 mg/dl; C3 120, C4 24; crioglobulinas negativas, factor reumatoide < 20; ANA, anti-DNA y ANCAs negativos. Imagenología: Rx de Tórax: normal; Eco abdominal sin alteraciones significativas. Se realizó un procedimiento diagnóstico. Exploraciones Complementarias

6. Se realizó biopsia renal que mostró lesiones de hialinosis segmentaria y focal sin datos de nefropatía diabética. Se instauró tratamiento con enalapril para el control de la presión arterial e intentar reducir la proteinuria, y una vez conocido el resultado de la biopsia se inició tratamiento con esteroides. La función renal empeoró en las semanas siguientes, y la proteinuria disminuyó ligeramente manteniéndose en rango nefrótico. Sin embargo, el control de la glucemia empeoró mucho, por lo que se decidió reducir la dosis de esteroides e introducir tratamiento con ciclosporina. En los siguientes meses, ante la falta de respuesta a los esteroides, y más tarde a la ciclosporina, también se intento tratamiento con micofenolato sin respuesta. El paciente persistió con síndrome nefrótico y presentó deterioro progresivo de la función renal, junto con hipertensión arterial de difícil control. A los doce meses de la realización de la biopsia, presentaba una creatinina sérica era 3.5 mg/dl con proteinuria de 5.5 g/24 h. Evolución

7. Diagnostico Clínica + Biopsia renal + TTO con Mala respuesta Glomeruloesclerosis Focal y Segmentaria de Tipo Colapsante

8. Glomeruloesclerosis Focal y Segmentaria Introducción Clínica Tratamiento Diagnostico Tratamiento Foto: Clase Glomerulopatias. Dra. Antonio, 2009.

9. Entidad Clínica caracterizada por un: Síndrome Nefrotico Lesiones de Esclerosis Glomerular Segmentaria y Fusión Pedicular Introducción Patología Diagnostico Clínica Glomeruloesclerosis Focal y Segmentaria Tratamiento

10. Glomeruloesclerosis Focal y Segmentaria Fuente: revista española de Nefrología. Volumen 25. Número 6. 2005

11. Mecanismos Patogénicos de la Lesión de Glomeruloesclerosis Focal y Segmentaria. Tomado de RennKe HG. 1998

12. Patología Introducción Diagnostico Clínica Glomeruloesclerosis Focal y Segmentaria Tratamiento Microscopia Óptica: Esclerosis segmentaria en algunos glomérulos Expansión mesangial y colapso de lúmenes capilares. Gotas de reabsorción proteica y lipídica Resto de glomérulos normales o aumentados de tamaño. Adherencia capsular, Hialinosis con vacuolas lipídicas Fuente: Apuntes Clase Patología. Dra. Antonio, 2009.

13. Patología Introducción Diagnostico Clínica Fuente: Apuntes Clase Patología. Dra. Antonio, 2009. Glomeruloesclerosis Focal y Segmentaria Tratamiento Inmunofluorescencia: Depósitos de IgM y de C3 (atrapamiento de Inmunoglobulinas).

14. Patología Introducción Diagnostico Clínica Glomeruloesclerosis Focal y Segmentaria Tratamiento Microscopia Electrónica: Fusión Pedicelar. Células espumosas intracapilares y mesangiales Obstrucción del lumen celular por detritus celulares y de inmunoglobulinas. Fuente: Apuntes Clase Patología. Dra. Antonio, 2009.

15. Se observa en niños y adultos jóvenes Afroamericanos e Hispanos. Proteinuria No selectiva de leve a rango nefrótico Edema HTA (30-50%) Hematuria Microscópica I. renal (20 – 30%) Proteinuria refractaria a esteroides (en niños) Frecuente evolución a IRC en 5 – 20 años. Signos de mal pronostico: Proteinuria mayor a 10g/día Cr. elevada al inicio de la enfermedad Daño túbulo-insterticial en Biopsia renal. Introducción Patología Diagnostico Clínica Glomeruloesclerosis Focal y Segmentaria Tratamiento En: Farreras, P., Rozman. C.,eds. Medicina Interna, 17ª ed. Barcelona: Doyma, 2007; 2017-2024.

16. Sospecha Clínica orienta al diagnostico Diagnostico definitivo: Biopsia renal Introducción Patología Clínica Diagnostico Glomeruloesclerosis Focal y Segmentaria Tratamiento Foto: lesión segmentaria glomerular, hialina, con distorsión de arquitectura mesangio-capilar y con adherencia glomérulo-capsular sin proliferación de células Fuente: http://escuela.med.puc.cl

17. Prednisona: 0,5 a 2 mg/Kg./día por 6 meses. La dosis se puede disminuir a los 3 meses a 0,5 mg/Kg/dia Remisiones de hasta 50% con terapia prolongada. Ciclosporina: 5 mg/Kg./día. Produce remisiones parciales o completas Puede Contribuir a reducir la proteinuria Plasmaferesis: Para preparar al paciente para transplante o receptores que mostraron recurrencia de enfermedad en el injerto. Introducción Patología Diagnostico Glomeruloesclerosis Focal y Segmentaria Tratamiento Clínica En: Farreras, P., Rozman. C.,eds. Medicina Interna, 17ª ed. Barcelona: Doyma, 2007; 2017-2024.

18. Preguntas Nombre 3 hechos clínicos en una Glomerulonefritis Focal y segmentaria ¿Cómo se llega al Diagnostico definitivo? ¿ En que se basa el tratamiento?

19. Referencias Foz, M. Enfermedades del tiroides. En: Farreras, P., Rozman. C.,eds. Medicina Interna, 17ª ed. Barcelona: Doyma, 2007; 2017-2024. M. Praga, Tratamiento de la glomeruloesclerosis segmentaria y focal. revista española de Nefrología. Volumen 25. Número 6. 2005 Apuntes Clase Patología. Dra. Antonio, 2009