Este documento presenta el caso de un paciente de 60 años de edad que ingresó al hospital con distensión abdominal, hematemesis y melenas. El examen físico reveló signos de cirrosis hepática como ascitis y redes venosas. Los exámenes complementarios como endoscopia mostraron varices esofágicas con sangrado activo, confirmando el diagnóstico de hemorragia digestiva alta por varices esofágicas debido a cirrosis hepática e hipertensión portal.

1. Área de la Salud Humana
Carrera de Medicina Humana
Internado Rotativo
Universidad Nacional De Loja
Estudiante:
Manuel Patricio Yunga Bravo
Docente:
Dr.: Washington Orellana

4. • Nombre: NN
• Edad: 60 años
• Género: masculino
• Religión: Católica
• Instrucción: primaria
• Ocupación: Agricultor
• Lugar de Nacimiento:
Catamayo
• Lugar de procedencia y
residencia: Catamayo
• Residencia ocasional:
Ninguna

5. • Distención abdominal
• Hematemesis
• Melenas

6. • Paciente refiere que hace aproximadamente 48
horas y sin causa aparente , presenta distención
abdominal , que se acompaña de deposiciones
melenicas en abundante cantidad, vomitos de
contenido sanguinolento en moderada cantidad por
4 ocasiones y concomitante mente presenta edema
de miembros inferiores , por lo q acude al servicio
de emergencia de esta casa de salud

7. Demás aparatos y sistemas aparentemente
normal

8. APP:
Cirrosis hepática mas hipertensión portal
diagnosticada hace 1 mes, en tratamiento
APF:
• No refiere.

9. HABITOS
• Alimentación: 3 veces al dia .
• Micción: 5 /dia.
• Deposición: 3 veces al día.
• Alcohol: si , tres días por semana
• Cigarrillo: no
• Drogas: no
• Automedicación: ocacionalmente

10. Vivienda: vivienda de hormigón armado
cuenta con sala cocina , comedor y baño .
Servicios Básicos: cuenta con todos los
servicios basicos .
Ingresos Económicos: aportados por
paciente
Fuente de Información: Directa

12. Signos vitales al realizar
HC:
• TA: 90/60
• FC: 136lpm
• FR: 30 rpm
Signos vitales al
ingreso:
• TA: 80/60
• FC: 120 lpm
• FR: 24 rpm
• T°: 36.7°C (bucal)

13. Examen Somático General
 Facies psicoexpresiva: intranquila.
 Facies somatoexpresiva: normal
 Marcha: eubasica
 Biotipo constitucional: normosomico
 Estado Nutricional: adecuado
 Actitud: Decúbito dorsal activo
 Estado de conciencia: lúcido, orientado en tiempo espacio
y persona
 Llenado Capilar: mayor a 3 Segundos

14. EXAMEN SOMATICO
REGIONAL
• Cabeza: normocefálica.
• Cráneo: sin protrusiones ni hundimientos
• Cara: Pupilas isocóricas y fotorreactivas,
conjuntivas palidas
• Fosas nasales: permeables.
• Conducto auditivo: permeable

15. EXAMEN SOMATICO
REGIONAL
• Boca: Mucosas orales secas .
• Orofaringe: normal
• Cuello: movimientos presentes, sin
presencia de adenopatías.

16. TORAX

17. Inspección:
• Tórax simetrico, palido, color concuerda con el
resto del cuerpo.
• Expansibilidad conservada. Murmullo alveolar
disminuido en bases pulmonares
• R1 y R2 rítmicos, hipofoneticos , taquicardico ,
no se ausculta soplos

18. Abdomen: Distendido , tenso , brillante, se
aprecia redes venosas vasculares simétrico, RHA
disminuidos , poco depresible, doloroso a la
palpación, Onda ascitica (+)
REGIÓN LUMBAR: No doloroso a digitopresión ni
puño-percusión.

19. • EXTREMIDADES:
▫ Presencia de edema +++ a nivel de
miembros inferiores
▫ Movimientos conservados
▫ Tono y fuera muscular disminuidos .

21. Cuadro Clínico
del paciente
ULCERA
PEPTICA
VARICES
ESOFAGICAS
POR H . PORTAL
SD. MALLORI
WEISS
NEOPLASIA
Edad: 60 años
+ + + +
Masculino + + + +
Antecedentes de
alcholismo
+ + + -
Distencion Abdominal - - - +
Hematemesis + + + +
Melenas
+ + + +
Ascitis - -/+ - -/+
Redes vasculares - -/+ - -/+
Antecedentes de
cirrosis
- + - -
Edemas de miembros
inferiores
- + - -/+

22. • VARICES ESOFAGICAS POR
HIPERTENSION PORTAL
•CIRROSIS
•NEOPLASIA A DESCARTAR

24. Biometría Hemática
WBC 15.8 X 103
RBC 3.0 X 106
HGB 8
HCT 24%
PLT 200 X 103
LYM 11%
MXD 1%
NEUT 88%
Química Sanguínea
Glucosa 62mg/dl
Creatinina 0.2mg/dl
Urea 25mg/dl
BUN 12
Proteinas totales 3.4
Albumina 0.8
Globulina 2.6
B. T 0.7
B. I 0.08
TGO 23
TGP 16

25. ECO de abdomen superior._
higado de tamano disminuido y sitiacion
normal , bordes rregulares , ecogenicidad
hetrogenea , presencia de pequeñas
micronodulaciones . En vasos se observa red
colateral en su hilio aumentado de tamaño
IDg. Cirrosis hepatica

26. Endoscopia digestiva alta.
Esofago . Presencia de dos cordones varicosos en
el tercio distal uno de ellos con signo del pezon
Estomago . Luz, elasticidad y distensibilidad
conservadas en region cardial y fondo se observa
algunas protruciones venosas
Duodeno normal
Bulbo y segunda porcion normal
Interpreyacion: se evidencia sangrado activo de
origen varicial

27. Se toma biopsia y se obtiene el siguiente
diagnostico hitopatologico :
Antro :gastritis cronica de baja lesion -
hemorragia difusa
Cuerpo: polipo gástrico ulcerado y con signos de
inflamacion cronica reagudizada

28. Dg DEFINITIVO
•Hemorragia digestiva alta
por varices esofagicas
•Cirrosis hepatica
•Hipertension portal
•Ascitis
•Gastritis cronica