Casi clinico

2. FILIACION
• NOMBRE: G.P.S
• EDAD: 74 AÑOS
• SEXO: FEMENINO
• OCUPACIÓN: RENTISTA, ANTERIORMENTE ARTESANA TEXTIL
• PROCEDENCIA: ORURO
• RESIDENCIA: ORURO
• FECHA DE NACIMIENTO: 13/03/49
• ESTADO CIVIL: VIUDA

3. MOTIVO DE CONSULTA
-DISFAGIA
-LUMBALGIA
-EMISION DE ORINAS CONCENTRADAS, FETIDAS,
POLAQUIURIA

4. ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente femenina de 74 años, con cuadro clínico de 1 semana de
evolución caracterizado por presentar dificultad para la deglución en un
inicio a sólidos, que progresa a líquidos, además de presentar abundante
secreción bronquial mucupurelenta; paralelamente refiere emisión de
orinas concentradas, fétidas y dolor de tipo opresivo de moderada
intensidad en región lumbar bilateral, motivo por el cual acude a consultar
en Triaje respiratorio y al descartar Covi 19, se trasfiere a medicina Interna
y se decide su internación

5. ANAMNESIS POR SISTEMAS
•ANAMNESIS POR SISTEMAS
SNC: REFERIDO A LA ENFERMEDAD ACTUAL
SCP: NO REFIERE.
SGI: NO REFIERE.
SGU: NO REFIERE.
SOM: REFERIDO A LA ENFERMEDAD ACTUAL

6. ANTECEDENTES:
NO PATOLOGICOS: PACIENTE NATURAL DE ORURO, CUENTA CON VIVIENDA PROPIA Y TODOS LOS
SERVICIOS BÁSICOS DE SALUD.
HÁBITOS: NIEGA HÁBITOS ETÍLICOS, NIEGA ANTECEDENTES DE TABAQUISMO Y CONSUMO DE COCA.
PATOLOGICOS:
CLINICOS: HIPERTENSIÓN ARTERIAL HACE 5 AÑOS; EN TRATAMIENTO CON TELMISARTÁN 40 MG VO CADA
DIA
HIPOTIROIDISMO EN TRATAMIENTO CON LEVOTIROXINA 100 MG VO CADA 24 HORAS
QUIRURGICOS: HEMITIRECTOMIA IZQUIERDA HACE MAS DE 10 AÑOS, POR NODULO TORIDEO
TRAUMATOLOGICOS: TEC LEVE,CON PRESENCIA DE HEMATOMAS EN REGION FACIAL MAYO DE ESTE AÑO
ALERGICOS: A LA PENCILINA
EPIDEMIOLÓGICOS: NO CURSÓ CON COVID 19, CUENTA CON 5 DOSIS DE INMUNIZACION

7. EXAMEN FISICO GENERAL
•PACIENTE EN REGULAR ESTADO GENERAL, CON
PIEL Y MUCOSAS DESHIDRATADAS, LIGERAMENTE
PALIDAS, ALGIDA EN DECUBITO DORSAL PASIVO
•SIGNOS VITALES:

8. EXAMEN FISICO SEGMENTARIO
• Cabeza: Normocéfalo, sin protrusiones ni depresiones patológicas.
• Cara: Relación craneofacial conservada, presencia de lesiones equimoticas en región malar
bilateral y región periorbicular
• Ojos: Pupilas isocóricas, fotoreactivas, movimientos oculares conservados.
• Oídos: Pabellones auriculares normoimplantados, CAE permeable, agudeza auditiva
conservada bilateral.
• Nariz: Pirámide nasal mediana simétrica, sin desviación de tabique nasal.
• Boca: Placas blanquecina en dorso de lengua y paredes de cavidad bucal, que dificultan la
apertura bucal
• Cuello: Cilíndrico, simétrico, con Ingurgitación yugular (-) Reflujo hepatoyugular (-) No se
palpan adenopatías, tiroides grado 0

9. TORAX: Movimientos de amplexión y amplexación conservados
Cardiaco:
I: No se observa latido de punta.
P: No se palpa latido de punta.
A: Ruidos cardíacos rítmicos regulares normofonéticos.
Pulmonar:
I: Movimientos respiratorios aumentados en frecuencia.
P: Vibraciones vocales conservadas.
P: Claro pulmonar conservado en ambos campos pulmonares
A: Murmullo vesicular conservado en ambos Campos pulmonares

10. ABDOMEN:
I: Plano flácido, sin presencia de lesiones dérmicas aparentes.
A: Ruídos hidroaéreos + normoactivos.
P: Blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda.
P: Matidez hepática y timpanismo gástrico conservados.
GENITOURINARIO: Vello púbico de implantación ginecoide, puntos ureterales
superiores (-) y medios (+) puñopercusión (+)lado izquierdo.
EXTREMIDADES: Simétricos, con tono y trofismo conservados, sin edemas
NEUROLOGICO: Paciente vigil, consciente orientada en tiempo, espacio y
persona, sin signos de focalización ni de irritación meníngea Glasgow 15/15 RO:4.
RV:5. RM:6.

11. DIAGNOSTICOS DE INGRESO
INFECCION DEL TRACTO URINARIO ALTO
CANDIDIASIS ORAL, FARINGITIS AGUDA
DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO DE TIPO HIPOKALEMIA MODERADA

12. 20/07/23 31/07/23 02/08/23
GR 5.08 4.59 4.47
HCTO 0.47 0.42 0.41
HB 157 142 139
MVC 92.0 91 91.7
MCHC 337 340 340
RDWcv 14.5 14.6 14.8
Plaquetas 261 167 138
T protrombi 13,0
G Blancos 11100 11800 16700
Cayados 4 3
Segmentad 88 90 92
Linfocit 6 10 4
20/07/23 02/08/23
Glucemia 100
Creatinin
a
0.95 0.69
Urea 82 35
Colesterol 206
Triglicerid 145
HDL 36
LDL 65
PCR
F.
Alcalina
Na 142 134
K 2.2 4.1
Cl 85 104
iCa
20/07/2023
Cantidad 60 ml
Color Rojizo
Olor Fetido
Aspecto Turbio
Densidad 1020
PH Acido
Glucemia No contiene
Proteinas No contiene
Cetonas No contiene
Urobilinogen Normal
Nitritos Contiene
Sangre No contiene
Bilirrubina No contiene
Cel. Epitelia 1-3 xc
Leucocit 10-12 xc
Bacterias
ABUNDANTES

13. ▸ VES: 13 mm 1 hora
▸ PCR: 33.5 mg/L
▸ F. Reu latex: 45,8 UI/ml
▸ CK TOTAL: 4060 (24-195)
FECHA 28/07/23

14. DETERM. DE ANTICUERPO ANTINUCLEARES “ANA”
◦ Result 0,21 val. < 0.90 U/ml negativo
Val. > 1.10 U/ml positivo
ANTI ds DNA
◦ Result 0,42 val. < 0.90 U/ml negativo
Val. > 1.10 U/ml positivo
DETERM. ANTI-PEPTIDOS CITRULINADOS CICLICOS (anti-CCP)
◦ Result 12.98 RU/ml val. < 20 U/ml negativo
Val. > 20 U/ml positivo
SISTEMA DE PRUEBAS “ENA profilePlus”
◦ Result Anti nRNP/Sm 0,33 Anti-SSB 0,18
Anti-Sm 0,31 Anti-Scl-70 0,25
Anti-SSA 0,21 Anti-Jo-1 0,27

15. THS 3.01 uIU/ml Val Ref. 0.30-6.05 uIU/ml
T-3 0.96 ng/ml Val. Ref. 0,52-1.98 ng/ml
T-4free 1.18 ng/dl Val. Ref. 0,78-2,0 ng/dl
T-4 total 9.56 ug/dl Val. Ref. 4.7-11.9 ug/dl
ANTI CCP 0.42 Positivo arriba de 1.10
EBV-VCA-Ig M 0.42 Positivo mayor a 20
EBV-VCA-IgG 2.90 Positivo mayor a 1.10
Anti dsDNA 0.78 Pos mayor a 1.10
Anti MPO 0.20 Posi mayor a 1.1
Anti PR3-hn-hr 0.35 Posit mayor a 1.1
C-3 1460 (1032-1495) C-4 reactivo agota
PERFIL TIROIDEO FECHA 26/07/2023

16. 26/07/23
Proteinuria de 24 hrs 2.07 g/24 hrs
Creatinuria de 24 horas 0.53 g/24 hrs
Clearence de Creatinina 53ml/min
NA 141
K 4.5
Ca 1.06
Mg 2.0

17. CULTIVO DE HISOPADO FARINGEO
MO: SERRATIA MARCENS, SENSIBLE A
GENTAMICINA, CEFOTAXIMA, CIPROFLOXACINO,
TRIMETOPRIMA
UROCULTIVO
NO HUBO DESARROLLO BACTERIANO HASTA LAS
48 HORAS

18. ECOGRAFIA RENAL
RD MIDE 92 X 35, CON QUISTE
EN POLO INFERIOR DE 12MM
RI: MIDE 91 X 34 CORTEX
CONSERVADO, SIN SIGNOS DE
URECTASIA

20. 20
ESPECIALIDAD TERAPEUTICA DIAGNOSTICOS
NEUMOLOGIA 06-09-22
PULMONES SINDROME DE DERRAME
PLEURAL MINIMO CORRABORADO
CON PLACA DE RX, DE ETIOLOGIA
SECUNDARIA
DERRAME PLEURAL
IZQUIERDO SECUNDARIO