El paciente presenta dolor abdominal, nauseas y vómitos. Tiene antecedentes de colecistitis, colelitiasis y gastritis. El examen físico muestra abdomen blando pero doloroso, especialmente en el epígastrio y el hipocondrio derecho. Se prescribe metoclopramida, ondasetron, diclofenaco y omeprazol para tratar los síntomas y la enfermedad subyacente.

1. Área: Urgencias
Asignatura: Cuidado de enfermería al adulto critico
presentado por:
-Melany Alejandra Narváez Vargas

2. 1. Anamnesis
2. Antecedentes
3. Motivo de consulta
4. Examen físico
5. Enfermedad actual
6. Fisiopatología/HNSE
7. Medicamentos
9. PAE

3. Nombre: E.A.N.Y
•Fecha de nacimiento: 25/06/1995
•Documento: 1030654637
•Edad: 26 años
•Residencia: Bogotá
•Género: Masculino
•Ocupación: Estudiante
•Estado civil: Soltero
•Responsable: Gladys Yepes/4533337
•Dirección: Cr 89 50 B 06
•EPS: Salud total EPS
•Fecha de ingreso: 24/02/2022

4. Patológicos: Colecistitis, colelitiasis, migraña, gastritis
Quirúrgicos: Niega
Traumáticos: Niega
Tóxicos: Niega
Farmacológicos: Neosalldina, omeprazol, ondasetron, diclofenaco,

5. Ortesis y prótesis: No
Antecedentes familiares: HTA
Motivo de consulta: “Dolor de estomago”. Refiere dolor abdominal en el epigastrio y en el
hipocondrio derecho, nauseas y emesis en 5 ocasiones, deposiciones liquidas en 4 ocasiones
en las ultimas 12 horas

6. Cabeza: Normocefálica, sin signos de alopecia
Ojos: simétricos, con buena agudeza visual, movimientos
normales, pupilas isocóricas normoreactivas, conjuntivas
hidratadas
Oídos: Con buena agudeza auditiva, conducto externo en buen
estado de higiene, permeable.
Nariz y fosas nasales: fosas nasales permeables,
Cavidad oral: En condiciones optimas para masticar, saborear,
deglutir alimentos, piezas dentales completas, mucosa oral con
signos de deshidratación.
P.A: 112/70 mmHg F.C: 87 lpm SPO2: 96%
Paciente alerta, consiente, orientada en tiempo, espacio y persona.

7. Cuello: Flexible, no doloroso a lo movimientos, tiroides
no palpable
Torax: Simetrico, de aspecto y configuración normal,
adecuada ventilación de campos pulmonares
Cardiopulmonar: T.A: 112/70 mmHg, F.C: 87 lpm, F.R: 19
rpm, SPO2: 96%, T°: 36,6°C
Abdomen: Blando, depresible, doloroso a la palpación
en epigastrio e hipocondrio derecho, sin masas,
levemente distendido, no signos de irritación
peritoneal.
Extremidades: Miembros superiores e inferiores
íntegros, sin aliteraciones, e hipotónicos

8. VALORACIÓN POR DOMINIOS
Dominio 1: Promoción de la salud
• Cumplimiento del régimen terapéutico:
- Farmacológico: SI
- Ejercicio: SI
- Dieta: SI
Dominio 2: Nutrición
- Tipo de dieta habitual: Semiblanda
- Intolerancias alimentarias: NO
- Alteración del apetito: NO
- Dificultad para masticar: NO
- Dificultad para deglutir: SI
- Dieta prescrita: Oral
- Vómitos/Nauseas: SI
- Piel y mucosas: Deshidratadas
- Talla: 1,72 cm
- Peso: 68 Kg
- IMC: 21,18
Dominio 3: Eliminación
- Problemas al orinar: NO
- Incontinencia Urinaria: NO
- Incontinencia fecal: NO
- Deposiciones liquidas

9. Dominio 4: Actividad / Reposo
- Se levanta descansado: NO
- Autonomía para la vida diaria:
Autónomo
- Dificultad respiratoria: NO
Dominio 5: Percepción / Cognición
- Alerta, consciente, orientado en tiempo, lugar
y persona.
- Alteraciones de la memoria: NO
- Dificultad para comunicarse: NO
Dominio 6: Autopercepción
- Estado de ánimo/emocional: apático, irritable,
ansioso

10. Dominio 7: Rol/Relaciones
- Apoyo Familiar: Adecuado
- Conflicto en el funcionamiento y/o
relaciones de la familia: NO
- Dificultad para el cuidado de la persona
enferma: NO
Dominio 9: Afrontamiento / Tolerancia al estrés.
- Expresa sentimientos y/o se observan signos de
preocupación por la situación: SI
- Se observan signos de preocupación en relación a perdida
de salud: NO
Dominio 10: Principios vitales
- Creencia religiosa: Católico

11. Dominio 11: Seguridad
- Piel integra: SI
- Riesgo de caídas: SI
- Riesgo de aspiración: SI
Dominio 12: Confort
- Dolor o malestar: SI
- Nauseas: SI

16. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

17. Metoclopramida
El efecto antiemético se debe a un doble
mecanismo de acción. Por una parte ejerce un
efecto antiemético directo al antagonizar los
receptores D2 de la zona gatillo quimiorreceptora
del área postrema, impidiendo la transmisión de
impulsos estimulantes al centro del vómito. Por otra
parte, ejerce efectos procinéticos al estimular
receptores 5-HT4 presinápticos, favoreciendo la
liberación de acetilcolina en los plexos entéricos de
la musculatura digestiva y el vaciamiento gástrico.

18. Ondansetron
Antiemético, antagonista serotonergico 5-HT3. Es
un antagonista selectivo de los receptores
serotoninergicos 5-HT3 (S3), situados a nivel central
en la zona gatillo del área quimiorreceptora
postrema, como a nivel periférico en las
terminaciones vágales.
La serotonina al actuar sobre los receptores 5-
HT3, da lugar a la producción de señales
exitatorias del centro de vomito, por lo que el
ondansetron inhibe la producción de impulsos
emetógenos aferentes.

19. Diclofenaco
- Antiinflamatorio y analgésico tópico. El
diclofenaco es un antiinflamatorio no esteroídico
derivado del ácido fenilacético, que actúa
impidiendo la síntesis de prostaglandinas y otros
prostanoides, mediante la inhibición de la
ciclooxigenasa que interviene en procesos
inflamatorios. Posee capacidad analgésica,
antipirética, y antiinflamatoria potente siendo el
efecto antiinflamatorio mayor que su efecto
analgésico. También posee un efecto antipirético
clínicamente útil. El diclofenaco presenta
propiedades uricosúricas.

20. Omeprazol
- Antiúlcera péptica, inhibidor de la bomba de
H+/K+. El omeprazol es un benzimidazol que actúa
como inhibidor específico, no competitivo e
irreversible de la bomba de protones H+/K+,
localizada en la superficie de la célula parietal
gástrica. El bloqueo de dicha bomba de protones
impide la producción de ácido gástrico, tanto basal
como ante un estímulo, independientemente de
cuál sea este (acetilcolina, gastrina o histamina).