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Ateneo clínico
MD. Karla Aguirre Ordóñez
ANAMNESIS
ANTECEDENTES PERSONALES:
MEDICOS: Tiroiditis de Hashimoto
QUIRURGICOS: Amigdalectomía
ALERGIAS: Niega
HABITOS TOXICOS: niega
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Ninguno
Paciente femenina de 47 años
HOSPITALIZACION RECIENTE (6 meses)
Diagnostico: Meningoencefalitis por criptococos
Tratamiento : Anfotericina B (dos semanas)
fluconazol 400 mg al dia
Seguimiento por infectología.
MOTIVO DE CONSULTA
Pérdida de peso
Nauseas y vómitos
Cefalea
Diplopía.
EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD
Cuadro clínico de 6 meses de evolución caracterizado por fatiga, mialgias, nauseas, vómitos,
dolor abdominal y heces diarreicas ocasionales. Ha perdido 22 kilogramos.
Síntomas por los cuales a consultado frecuentemente a la emergencia.
Glasgow 15/15 O: 4 V:5 M: 6
Actitud: Pasiva
Posición: Semifowler
Biotipo: Delgado
Fascies: Normal
Peso: 48kg Talla: 1.62cm IMC: …
EXÁMEN FÍSICO GENERAL
DATOS TOMADOS DE SERVINTE – HLV
SIGNOS VITALES
Temperatura: 38.3°C
FC: 110 lpm
PA: 94/65 (TAM 75)
FR: 16 rpm
Sat: 98%
Tórax:
Simétrico, Expansibilidad
conservada
CsPs: Murmullo Vesicular
conservado
RsCs: Normofonéticos no
soplos
Abdomen: blando, depresible, no
organomegalias RsHS presentes ++
Cuello: Sin patologia
EXÁMEN FÍSICO REGIONAL
Cabeza: Normocéfalo, mucosa oral seca
Extremidades Inferiores:
Simétricas, No Edema, Pulsos presentes
DATOS TOMADOS DE SERVINTE – HLV
Extremidades Superiores:
Sin patología
REVISIÓN POR SISTEMAS
DATOS TOMADOS DE SERVINTE – HLV
Respiratorio y Cardiovascular: Normal
Gastrointestinal: Dolor abdominal y diarreas
Endócrino: Fatiga, anorexia
Nefro urológico: Normal
Músculo esquelético: Normal
Piel y linfáticos: Normal
Neurológico: Cefalea y Diplopia
DIAGNOSTICO SINDROMICO
1. Neuro-infección
2. Síndrome de Malabsorción
3. Infección por C. difficile
4. ¿Otros?
LABORATORIOS INICIALES
Biometría Hemática
Leucocitos 3,05
Hemoglobina 11,4
Hcto 34%
Neutrófilos 81%
Linfocitos 12%
Plaquetas 300,000
PCR 12
Química Sanguínea
Sodio 133
Potasio 3,5
Nitrógeno
Ureico
22
Creatinina 1,0
Glucosa 83
TSH
Cortisol AM
1,55
0,5 pg/dL
HIV Negativo
Gasometría Arterial
pH 7,55
PCO2 28
pO2 97
HCO3 37
SatO2 95%
Lactato 1,2
¿Qué otros laboratorios solicitaría
en base a su sospecha diagnóstica?
LABORATORIOS DIRIGIDOS
¿Neuro infección?
Estudio de LCR: normal
Panel meningitis: negativo
Microbiología: levaduras encapsuladas con prueba de antígeno de C. neoformans
título 1:4
Malabsorción /
Diarreas crónicas
Pruebas de huevos y parásitos en heces, leucocitos en heces y la prueba de
Clostridium difficile fue negativa.
Hipocortisolismo
ACTH: 764 pg/mL
Aldosterona: menor a 0,2 ng/dL
Renina 25 ng x ml x hora
Anticuerpos anti
adrenales:
negativos
IMÁGENES
Tomografía computarizada del abdomen que muestra agrandamiento suprarrenal bilateral.
¿Cuál es el siguiente paso?
PUNCION CON AGUJA FINA GLANDULA
SUPRARRENAL
1. Sin evidencia de malignidad
2. Presencia de Cryptococcus Neoformans
Insuficiencia adrenal por infección fúngica diseminada por Meningoencefalitis criptocócica
DIAGNOSTICO SINDROMICO DEFINITIVO
Insuficiencia Suprarrenal
Fatiga
Deshidratación
Dolor Abdominal
Náuseas y vómitos
CLINICA BIOQUIMICA
Types of adrenal insufficiency
Eje hipotalámico pituitario adrenal
Clinical manifestations of adrenal insufficiency.
Hahner, S., Ross, R.J., Arlt, W. et al. Adrenal insufficiency. Nat Rev Dis Primers 7, 19 (2021).
Algoritmo Diagnostico
EVOLUCION DE LA PACIENTE
• La paciente recibió un ciclo adicional de 2 semanas de anfotericina B intravenosa y luego fluconazol
continuo 200 mg al día.
• Infectología: no resultó en una etiología clara en cuanto a la causa de criptococo diseminado en un
paciente inmunocompetente
• El paciente continuó con fludrocortisona 0,15 mg al día, cambió a prednisona 5 mg al día y continuó
tomando fluconazol 200 mg al día.
• Imágenes por TC actualizadas demostró un agrandamiento persistente de las glándulas suprarrenales
• El paciente continuó requiriendo reemplazo tanto de glucocorticoides como de mineralocorticoides.
• Episodios clínicos de crisis de Addison que requirieron administración intramuscular o intravenosa
• glucocorticoides
¿Por qué es relevante para nosotros ?
Los pacientes con cáncer tienen particularmente riesgo de sufrir insuficiencia suprarrenal.
en el contexto de:
1. Exposición a la radiación
2. Terapia con inhibidores de puntos de control inmunológico
3. Analgesia con opioides
4. Uso de glucocorticoides.
La sospecha clínica y el aporte de los endocrinólogos clínicos son vitales para esta población
vulnerable.

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CASO CLINICO INSUFICIENCIA SUPRARRENAL EN UNA MUJER CON C NEOFORMANS MENINGEO

  • 1. Ateneo clínico MD. Karla Aguirre Ordóñez
  • 2. ANAMNESIS ANTECEDENTES PERSONALES: MEDICOS: Tiroiditis de Hashimoto QUIRURGICOS: Amigdalectomía ALERGIAS: Niega HABITOS TOXICOS: niega ANTECEDENTES FAMILIARES: Ninguno Paciente femenina de 47 años HOSPITALIZACION RECIENTE (6 meses) Diagnostico: Meningoencefalitis por criptococos Tratamiento : Anfotericina B (dos semanas) fluconazol 400 mg al dia Seguimiento por infectología.
  • 3. MOTIVO DE CONSULTA Pérdida de peso Nauseas y vómitos Cefalea Diplopía.
  • 4. EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD Cuadro clínico de 6 meses de evolución caracterizado por fatiga, mialgias, nauseas, vómitos, dolor abdominal y heces diarreicas ocasionales. Ha perdido 22 kilogramos. Síntomas por los cuales a consultado frecuentemente a la emergencia.
  • 5. Glasgow 15/15 O: 4 V:5 M: 6 Actitud: Pasiva Posición: Semifowler Biotipo: Delgado Fascies: Normal Peso: 48kg Talla: 1.62cm IMC: … EXÁMEN FÍSICO GENERAL DATOS TOMADOS DE SERVINTE – HLV SIGNOS VITALES Temperatura: 38.3°C FC: 110 lpm PA: 94/65 (TAM 75) FR: 16 rpm Sat: 98%
  • 6. Tórax: Simétrico, Expansibilidad conservada CsPs: Murmullo Vesicular conservado RsCs: Normofonéticos no soplos Abdomen: blando, depresible, no organomegalias RsHS presentes ++ Cuello: Sin patologia EXÁMEN FÍSICO REGIONAL Cabeza: Normocéfalo, mucosa oral seca Extremidades Inferiores: Simétricas, No Edema, Pulsos presentes DATOS TOMADOS DE SERVINTE – HLV Extremidades Superiores: Sin patología
  • 7. REVISIÓN POR SISTEMAS DATOS TOMADOS DE SERVINTE – HLV Respiratorio y Cardiovascular: Normal Gastrointestinal: Dolor abdominal y diarreas Endócrino: Fatiga, anorexia Nefro urológico: Normal Músculo esquelético: Normal Piel y linfáticos: Normal Neurológico: Cefalea y Diplopia
  • 8. DIAGNOSTICO SINDROMICO 1. Neuro-infección 2. Síndrome de Malabsorción 3. Infección por C. difficile 4. ¿Otros?
  • 9. LABORATORIOS INICIALES Biometría Hemática Leucocitos 3,05 Hemoglobina 11,4 Hcto 34% Neutrófilos 81% Linfocitos 12% Plaquetas 300,000 PCR 12 Química Sanguínea Sodio 133 Potasio 3,5 Nitrógeno Ureico 22 Creatinina 1,0 Glucosa 83 TSH Cortisol AM 1,55 0,5 pg/dL HIV Negativo Gasometría Arterial pH 7,55 PCO2 28 pO2 97 HCO3 37 SatO2 95% Lactato 1,2
  • 10. ¿Qué otros laboratorios solicitaría en base a su sospecha diagnóstica?
  • 11. LABORATORIOS DIRIGIDOS ¿Neuro infección? Estudio de LCR: normal Panel meningitis: negativo Microbiología: levaduras encapsuladas con prueba de antígeno de C. neoformans título 1:4 Malabsorción / Diarreas crónicas Pruebas de huevos y parásitos en heces, leucocitos en heces y la prueba de Clostridium difficile fue negativa. Hipocortisolismo ACTH: 764 pg/mL Aldosterona: menor a 0,2 ng/dL Renina 25 ng x ml x hora Anticuerpos anti adrenales: negativos
  • 12. IMÁGENES Tomografía computarizada del abdomen que muestra agrandamiento suprarrenal bilateral. ¿Cuál es el siguiente paso?
  • 13. PUNCION CON AGUJA FINA GLANDULA SUPRARRENAL 1. Sin evidencia de malignidad 2. Presencia de Cryptococcus Neoformans Insuficiencia adrenal por infección fúngica diseminada por Meningoencefalitis criptocócica
  • 14. DIAGNOSTICO SINDROMICO DEFINITIVO Insuficiencia Suprarrenal Fatiga Deshidratación Dolor Abdominal Náuseas y vómitos CLINICA BIOQUIMICA
  • 15. Types of adrenal insufficiency
  • 17. Clinical manifestations of adrenal insufficiency.
  • 18. Hahner, S., Ross, R.J., Arlt, W. et al. Adrenal insufficiency. Nat Rev Dis Primers 7, 19 (2021).
  • 19.
  • 21. EVOLUCION DE LA PACIENTE • La paciente recibió un ciclo adicional de 2 semanas de anfotericina B intravenosa y luego fluconazol continuo 200 mg al día. • Infectología: no resultó en una etiología clara en cuanto a la causa de criptococo diseminado en un paciente inmunocompetente • El paciente continuó con fludrocortisona 0,15 mg al día, cambió a prednisona 5 mg al día y continuó tomando fluconazol 200 mg al día. • Imágenes por TC actualizadas demostró un agrandamiento persistente de las glándulas suprarrenales • El paciente continuó requiriendo reemplazo tanto de glucocorticoides como de mineralocorticoides. • Episodios clínicos de crisis de Addison que requirieron administración intramuscular o intravenosa • glucocorticoides
  • 22. ¿Por qué es relevante para nosotros ? Los pacientes con cáncer tienen particularmente riesgo de sufrir insuficiencia suprarrenal. en el contexto de: 1. Exposición a la radiación 2. Terapia con inhibidores de puntos de control inmunológico 3. Analgesia con opioides 4. Uso de glucocorticoides. La sospecha clínica y el aporte de los endocrinólogos clínicos son vitales para esta población vulnerable.

Notas del editor

  1. Llama la atención IMC que lo cataloga como Sobrepeso
  2. EN LA REVISION POR SISTEMAS NUESTRO SISTEMA AFECTO ES…..Nefrourologico