Dr. Juan Pérez Anestesiólogo: Dra. Carolina Paredes - Se coloca monitor multiparamétrico con ECG, SpO2, NIBP, ETCO2, T, presión arterial invasiva - Se induce con fentanilo 100 mcg, propofol 120 mg, rocuronio 30 mg - Se intuba endotraquealmente con tubo 7.5 sin complicaciones - Se conecta a ventilación mecánica con parámetros adecuados - Se coloca catéter arterial izquierdo bajo guía de ultrasonido sin complicaciones - Se manti

1. Caso clínico: Probable
macroadenoma de
hipófisis funcional
Caso clínico: “macroadenoma de
hipófisis funcional recidivante”
R O T A C I Ó N N E U R O A N E S T E S I O L O G Í A - H J M
Carolina Paredes Contreras
Residente de 2do año anestesiología

2. Ficha de identificación
Nombre: G.P. R.
Edad: 74 años
Fecha de nacimiento: 20/09/1947
Genero: Masculino Cama: 152
Servicio Neurocirugía Exp. 1094849
Interrogatorio directo
Lateralidad: Diestra

3. Antecedentes personales no patológicos
• Cuidad de México, Residente Estado de México
Originario
• Casa propia, servicios básicos de urbanización,
hacinamiento (-), cohabitan 2 personas. Zoonosis negada
Habitación
• Regular en cantidad y calidad
Alimentación

4. Antecedentes personales no patológicos
• Baño diario con cambio de ropa completo, lavado dental 2
veces al día.
Higiene
• Esquema de vacunación COVID 4 dosis (2 AstraZenica, 2
Sinovac), ultima dosis junio 2022
Vacunación
• Exposición de biomasa negada
Otros

5. Antecedentes patológicos
Grupo
Sanguíneo/Factor
RH
• A positivo
Enfermedades
Crónico
degenerativas
• Hipopituitarismo diagnosticado desde el 2017 en tratamiento actual por
endocrinología con Levotiroxina 150 mcg VO cada 24 horas
• Hipertrofia prostatica benigna diagnosticada desde hace 15 años en tratamiento
actual por urología con Fenasterida 5 mg VO cada 24 horas y Tamsulosina 0.4 mg
VO cada 24 horas

6. Antecedentes patológicos
Quirúrgicos/ Anestésicos
• Resección bilateral de cataratas hace 7 años bajo sedación
sin complicaciones
• Reseccion de lesion de hipofisis por abordaje transesfenoidal
en 2018 bajo AGB con monitoreo invasivo sin complicaciones
• Resección subtotal de macroadenoma hipofisiario residual por
abordaje transesfenoidal en 2019 bajo AGB con monitoreo
invasivo sin complicaciones

7. Antecedentes patológicos
Alérgicos
• Negado
Transfusión
• Negado
Traumático
• Negado
Otros
• Etilismo, tabaquismo, toxicomanías negado

8. Antecedentes patológicos
Medicación actual
• Fenasterida 5 mg VO cada 24 horas
• Tamsulosina 0.4 mg VO cada 24 horas
• Levotiroxina 150 mcg VO cada 24 horas
• Hidrocortisona 100 mg IV cada 12 horas
• Oximetazolina 1 disparo en cada fosa nasal cada 24 horas
• Paracetamol 1 g IV en caso de dolor

9. Padecimiento Actual
Inicia sintomatología hace 10 años aproximadamente con disminución progresiva para la
visión periférica en hemicampos temporales bilaterales motivo por lo cual acude a
oftalmología quien diagnostica como presbicia e indica lentes graduados sin mejoría,
posteriormente se diagnostica con cataratas bilaterales e intervenido quirúrgicamente en
2015 para resección de cataratas y colocación de lente intraocular bilateral sin mejoría en la
visión.
Al no tener mejoría clínica, se solicita resonancia magnética .

10. Padecimiento Actual
En 2018 se realiza resonancia magnética de cráneo con evidencia de lesión selar por lo que
es enviado al servicio de neurocirugía para iniciar protocolo quirúrgico
Se realiza intervención quirúrgica de lesión por abordaje transesfenoidal en 2018 con reporte
histopatológico de adenoma hipofisario funcionante con marcación positiva para hormona del
crecimiento, prolactina débil difusa, Hormona del crecimiento + difusa, ACTH -, THS -. Con
mejoría parcial de agudeza visual posterior a intervención

11. Padecimiento Actual
Al tener mejoría parcial se realiza nuevamente estudio de resonancia magnética con
evidencia de lesión recidivante por lo que se realiza segunda intervención quirúrgica por
abordaje supraciliar derecho en abril 2019 reportándose resección subtotal de
macroadenoma hipofisiario residual.
Se mantiene en vigilancia y en tratamiento por parte de endocrinología por diagnostico de
hipopituitarismo.

12. Padecimiento Actual
En consulta de seguimiento refiere disminución en los campos visuales con amaurosis de
lado izquierdo y disminución de la visión y campimetría en hemicampo temporal derecho
razón por lo que se realiza nueva resonancia magnética de cráneo con evidencia de lesión
por lo que es programado nuevamente para resección de lesión vía transesfenoidal el día 18
de agosto 2022
Actualmente con amaurosis de lado izquierdo y disminución de la visión y campimetría en
hemicampo temporal derecho, niega cefalea o convulsiones.

13. Signos vitales
Presión Arterial: 120/82 mmHg
FC: 60 lpm
T: 36°
Peso: 71
kg
FR: 20 rpm
Talla: 1.74
mts
IMC: 23.5
Peso
ideal: 69
kg

14. Exploración física general
• Paciente consciente, cooperador, atento, con adecuada implantación de
cabello, cráneo normocéfalo, mucosa oral hidratada, adecuada
implantación de pabellones auriculares, conductos auditivos externos
permeables y prominentes, narinas permeables. Cavidad oral con
dentadura completa sin datos de infección.
General
• Mallampati II Distancia Interincisivos 4 cm, Protrusión mandibular: Il,
Patil-Aldreti: II. Distancia Esternomentoniana II.
Vía aérea
• Cilíndrico, menos de 40 cm de díametro, tráquea central, con presencia
de pulsos carotideos normales, sin soplos audibles, sin adenomegalias
Cuello

15. Exploración física general
• Movimientos de amplexión y amplexación presentes, campos pulmonares
con murmullo vesicular presente, sin sibilancias ni estertores. Ruidos
cardiacos rítmicos, de adecuada intensidad y frecuencia.
Tórax
• Globoso por panículo adiposo, blando, depresible, no doloroso a la
palpación media ni profunda, no megalias, sin datos de irritación peritoneal,
timpánico a la percusión, peristalsis 2-3 por minuto.
Abdomen
• Lineal, integra, espacios intervertebrales sin aparentes alteraciones.
Columna
• Integras con llenado capilar al instante.
Extremidades

16. Exploración neurológica: Funciones
mentales
Glasgow 15 ( M:6, V:5, O:4)
Paciente consciente, alerta, orientado en tiempo, espacio y persona
Lenguaje con discurso fluente, repite, nomina y comprende
Gnosias y praxias conservadas
Memoria episódica, semántica, de procedimientos y de trabajo sin alteraciones
Adecuada capacidad de abstraer, calcular y realizar juicios autocriticos y hetero-críticos
Su estado de animo y comportamiento es apropiado

17. Nervios craneales
I: Normal, distingue olores en ambas narinas
II: Agudeza visual OD: Percibe estimulo luminoso, OI: 20/80,
campimetría por confrontación con defecto campimétrico de hemicampo
temporal derecho, izquierdo no valorable por solo percepción de luz.
III, IV y VI Pupilas simétricas 2 mm, fotomotor presente, reflejo
consensual presente, movimientos oculares conservados movimientos
oculares, aducciones y versiones normales, situaciónón de los párpados
normal, fijación y sostén de la mirada adecuado.
V Reflejo corneal presente bilateral, con volumen muscular para
maseteros eutróficos sin desviación de la mandíbula, sensibilidad facial
bilateral conservada

18. Nervios craneales
VII Simetría facial, gusto en los dos tercios anteriores de la lengua conservada.
VIII: Rama cóclear sin alteraciones, rama vestibular signo de Romberg negativo, sin
alteraciones
IX y X Paladar blando y úvula central, reflejo velo palatino, faríngeo y nauseoso sin
alteraciones
XI Simetría de hombros, simetría de escápulas, contracción esternocleidomastoidea y
trapecio conservado.
XII Movimientos y fuerza de lengua sin alteraciones.

19. Sistema motor
Miembros
superiores
•- Derecha:
Eutrófica, simétrica, fuerza
5/5, reflejos de estiramiento
muscular bicipital (++),
tricipital (++), flexor de los
dedos (++)
•- Izquierda:
Eutrófica, dedos gruesos y
largos, simétrica, fuerza 5/5,
reflejos de estiramiento
muscular bicipital (++),
tricipital (++), flexor de los
dedos (++)
Miembros
inferiores
- Derecha:
Eurtrófica, simétrica, fuerza
muscular 5/5, reflejos
patelares (++) aquileo (++),
Signo de Babinsky con
respuesta flexora
- Izquierda:
Eutrófica, simétrica, fuerza
muscular 5/5, reflejos
patelares (++) aquileo (++),
Signo de Babinsky con
respuesta flexora.

20. Sistema sensitivo
Exterocepcion: Normal para el
dolor, temperatura, tacto fino,
grueso y vibración
Propiocepción: Sensación de
movimiento, vibración, presión,
batiestesia, palestesia y
esterognosia sin alteraciones

21. Función cerebelosa
Sin dismetría ni
disdiacocinesia
Sin nistagmos
Marcha normal
Sin disartria ni
temblor
intencional

22. Laboratorios
Leucocitos 9.49 K/uL
Hb 14.1 mg/dl
Hto 42.1 %
Plaquetas 259.000
TP 12.1 seg
INR 1.04
TTP 25.7 seg
Ca 9.5 mmol/L
Cl 106 mmol/L
K 4.9 mmol/L
Na 142 mmol/L
Creatinina 1.11 mg/dl
Glucosa 73 mg/dl
Urea 49 mg/ml
RESULTADO NORMAL
*T3T: 0.449 0.79-1.49
*T4L: 2.01 0.61-1.85
T4T: 7.87 4.50-12.0
*TSH: 0.018 uU/ml 0.49-4.67
*Cortisol: 5.16 10.50-62.30
Estradiol: <20.0
Postmenopausia: 5.00-54.70
Folicular: 12.50-166.00
Lutea 43.80-211.00
Ovulatoria 65.80-498.00
Hombres: 7.63-42.60
Estriol: <0.07 0.07-12.00
Hormona del crecimiento:
0.069
Mujeres: 0.00-8.0
Hombres: 0.00-3.00
17/08/2022

23. Laboratorios
RESULTADO NORMAL
Hormona folículo
estimulante: 2.65
Postmenopausia: 25.8-134.80
Folicular: 3.50-12.50
Lutea 1.70-7.70
Ovulatoria 4.70-21.5
Hombres: 1.50-12.40
*Hormona luteinizante:
0.920
Postmenopausia: 7.7-58.50
Folicular: 2.40-12.60
Lutea 1.00-11.40
Ovulatoria 14.00-95.60
Hombres: 1.70-8.60
*Paratohormona: 10.9 12.00-65.00
*Progesterona: <0.20
Postmenopausia: 0.10-0.80
Folicular: 0.20-1.50
Lutea 1.70-27.00
Ovulatoria 0.80-3.00
Hombres: 0.20-1.40
Prolactina: 6.27
Mujeres 4.79-23.30
Hombres: 4.04-15.20
*Testosterona: <0.20
Mujeres: 0.06-0.82
Hombres: 2.80-8.00

24. Electrocardiograma
17/08/2022

25. Radiografía de tórax

26. Valoraciones
Golman II
Detsky I
Lee I
Valoración de
cardiología No existe
contraindicación
para
procedimiento
quirúrgico
Valoración por
endocrinología

27. Riesgo quirurgico

28. Resonancia magnética

29. Resonancia magnética

30. Resonancia magnética

31. Resonancia magnética

32. Resonancia magnética

34. Diagnostico
Diagnostico
sindromático
• Síndrome
quiasmatico
Diagnostico
topográfico
• Region selar
Diagnostico
etiológico
• Neoplásico
Diagnostico
nosológico
• Lesión en región
selar
macroadenoma
hipofisario
funcional
recidivante

35. Clasificaciones
• ASA: III
• RAQ: Alto
• RTE Caprini 6 puntos (Muy alto)
• ARISCAT: 11 puntos (Riesgo bajo)
• Karnosfky: 90%
• RANKIN: 2

36. Clasificaciones

37. Plan anestésico
Solicitar tipar y cruce de 2 PG y 3 PFC
Anestesia general balanceada con monitoreo invasivo, en posición decúbito supino.
Canalizar vía venosa periférica No. 16 o 18 y catéter PICC
Profilaxis antibiótica
Protección de puntos de apoyo
Mantener eutermina y normoglucemia, equilibrio ácido base, así como estabilidad hemodinamica
Adecuada analgesia postoperatoria
Profilaxis de náuseas y vómitos postoperatorios
VSC: 4900 ml Sangrado permisible: 815 ml.

38. Nota anestésica

39. Trans quirúrgico
Ingresa paciente a sala 8 en camilla rodante contando con consentimientos informados autorizados y
firmados por paciente, previa preparación y verificación de máquina de anestesia, monitor de signos
vitales, material, equipo y medicamentos necesarios para manejo quirúrgico anestésico, cuenta con
catéter PICC en brazo izquierdo disfuncional.
• 8:15 hrs
Hora de
ingreso
• 8:25 hrs
Inicio
anestesia

40. Técnica
Sin cambios en valoración preanestésica, riesgo quirúrgico como electivo 3 B y plan anestésico a base
de AGB y monitorización invasiva. Se inicia monitorización no invasiva y preoxigenación con mascarilla
O2 al 100% por 6 min
Inducción:
o Midazolam 1 mg IV
o Fentanilo 250 mcg IV
o Lidocaína 70 mg IV
o Propofol 100 mg IV
o Vecuronio 8 mg IV
TA: 137/72
mmHg
FC: 61 lpm
FR: 14 rpm So2: 95%
PAM 100
mmHg
Signos vitales de
ingreso

41. Técnica
Una vez establecidos los efectos farmacológicos hipnóticos
Se realiza laringoscopia directa con hoja MAC 4
Se observa Cormack Lehene 4, BURP 3
Se introduce TOT 8.5, al primer intento
Se verifica colocación verificando ambos hemitórax por inspección y auscultación en 5 puntos
anatómicos, así como capnógrafo cuantitativa, se insufla globo de baja presión con 20 ccH20 (5 cc)
Se fija a comisura labial en la marca de 20 cm

42. Técnica
Se inicia ventilación mecánica controlada a parámetros fisiológicos (Modo: PCV-
VG)
Volumen tidal: 400 ml Frecuencia respiratoria: 12 rpm Presión pico: 13
mmH2O Presión Media: 8 cm H20 PEEP 5 cmH2O FiO2 40% Flujo
de gas fresco 2 lts/min
Previa asepsia y antisepsia se coloca vía periférica No 16. en mano izquierda
Previa asepsia y antisepsia se coloca bloqueo de SCALP y Bloqueo Piramidal
con Ropivacaina 7.5% 150 mg en total
Previa asepsia y antisepsia, mediante técnica de Seldinger se toma línea
arterial radial izquierda con Venocat No. 20G al primer intento sin
complicaciones

43. Transanestesico

44. Mantenimiento
Sevoflorane CAM 0.8
Perfusión de fentanil
0.039-0.052 con un total
de 500 mcg IV (CP 3
ng/ml)
Perfusión de lidocaína 15
mcg/kg/min con un total
de 100 mg IV (CP 1 ng/ml)

45. Mantenimiento
• Ingresos: 700 ml (NaCl 0.9%)
• Egresos: 790 ml (Uresis 200 ml, Sangrado 50 ml)
• Balance hídrico final: -90 ml
Balance hídrico
• Ceftriaxona 1 g IV, Paracetamol 1 g IV, Ondansetron 8
mg IV, Metamizol sódico 1 g IV, Omeprazol 40 mg IV
Medicamentos
• 9:13 hrs: pH 7.4, PCO2 32.4, PO2 151, Hb 15.6, SO2
98%, Base – 3.1, HCO3 20.8, K 3.1, Na 144, Ca 1.01, Cl
118, Glucosa 104, Lactato 0.8, mOsm 293, Kirby 309
Gasometría
arterial

46. Termino procedimiento
Terminado procedimiento quirúrgico como resección de lesión
Tiempo quirúrgico de 120 min
Se retira línea arterial
Previa aspiración de secreciones de cavidad oral, con ventilación espontanea y reflejos protectore de vía
aérea se extuba paciente sin complicaciones
Tiempo anestésico de 200 min
Signos vitales de egreso de sala: EKG con ritmo sinusal con 65 lpm, presión arterial 124/64 mmHg, SpO2
al 99% con Fio2 al 35%, Ramsay 2, Aldrete 9, movilidad de 4 extremidades, pupila isocórica normo
reactiva
Egreso a sala: Ramsay 2, Aldrete 9 pts, movilidad de 4 extremidades, pupilas isocóricas normo reactivas

47. Nota UCPA
Paciente masculino de 74 años de edad PO de resección de lesión, ya sin efectos residuales
de anestésicos. Niega nauseas, emesis o dolor. Con adecuado patrón ventilatorio.
Signos de egreso UCPA:
TA: 134/70
mmHg}
FC: 78 lpm
FR: 16 rpm
SO2: 98%
Ramsay 2
Aldrete 10 pts
Glasgow 15 pts
Se decide dar
de alta UCPA,
se traslada a
hospitalización
Continua en
manejo y
seguimiento por
medico tratante
12:50 hrs

48. Tumores
hipofisarios

50. Embriología hipofisiaria

51. Anatomía

52. Anatomía

53. Anatomía

54. Anatomía

55. Anatomía
N Engl J Med 2020;382:937-50.

56. Hormonas hipofisiarias

57. Adenomas de hipófisis
Neoplasia benigna
responsable del 10%
al 15% de todas las
tumoraciones
intracraneales.
N Engl J Med 2020;382:937-50.

58. Clasificación
Microadenoma
<10 mm
Macroadenoma
>10 mm
Gigante
>40 mm
Funcionante o
Secretor
N Engl J Med 2020;382:937-50.
Curr Opin Anesthesiol 2021, 34:575–581.

59. Clasificación
Hashmi FA, J Pak Med Assoc. 2020 Feb;70(2):368-370

60. Patogénesis
N Engl J Med 2020;382:937-50.

61. Manejo anestésico
Consideraciones
quirúrgicas
Preparación
Preoperatoria
Manejo
Intraoperatorio
Complicaciones
Posoperatorias
Curr Opin Anesthesiol 2021, 34:575–581.

62. Preparación preoperatoria
Apoplejía
Hipofisiaria
Enfermedad
de Cushing
Acromegalia
Curr Opin Anesthesiol 2021, 34:575–581.

63. Anesth Analg 2005;101:1170 –81.

64. Anesth Analg 2005;101:1170 –81.

65. Manejo anestésico
Control de la vía aérea
Inducción anestésica
Mantenimiento
Preparación del campo quirúrgico
Emersión suave y controlada
Curr Opin Anesthesiol 2021, 34:575–581.

66. Intraoperatorio

68. Complicaciones post operatorias
Dolor NVPO
Fuga de LCR Disnatremias
Curr Opin Anesthesiol 2021, 34:575–581.

69. Alteraciones del agua y el sodio
Diabetes
Insípida
(10-30%)
SIADH Cerebro
Perdedor
de Sal
Ther Adv Endocrinol Metab 2017, Vol. 8(3) 33–

70. Ther Adv Endocrinol Metab 2017, Vol. 8(3) 33–
48

71. Características de DI, SIADH y CSWS
DI SIADH CSWS
Osm Urinaria <200 mOsm/L >100 mOsm/L >300 mOsm/L
Osm Plasma >310 mOsm/L <275 mOsm/L Normal
GU >3 L/d Disminuido Normal/Alto
[Na] Urinario <20 mmol/L >20 mmol/L >20 mmol/L
[Na] Plasma >145 mmol/L <135 mmol/L <135 mmol/L
Arch Dis Child 2001;85:246–251
Ther Adv Endocrinol Metab 2017, Vol. 8(3) 33–
48

72. Gracias!