El paciente ingresó al servicio de medicina por TRM operado. Presenta limitación en la movilidad de extremidades superiores e inferiores, estreñimiento y alteración en la eliminación urinaria. Recibe tratamiento médico y de enfermería para mejorar su movilidad, eliminación y tolerancia a actividades.

1. Integrante:
Pilar Espinosa Roa.

2.  Nombre: J.B.G
 Fecha de nacimiento:08/08/1969.
 Edad: 47 años.
 Escolaridad: Enseñanza media incompleta.
 Procedencia: ¡?.
 Estado civil: Casado.
 Ocupación: Jornalero.
 Fecha de ingreso: 25/09/2014.
 Ficha clínica n°: 137xx
 Previsión de salud: Fonasa B.
 Diagnostico de ingreso:TRM Operado

3. quiero volver a realizar mis actividades de
antes y no se si lograré hacerlas algún día

4. Sin antecedentes
Mórbidos
Ni hospitalizaciones
anteriores.

5. Paciente ingresa al servicio de
medicina el día 23/ o9 /2014 por
traslado desde el hospitalVictor
Ruiz / Los ángeles.Al servicio de
medicina del hospital de Angol, para
cumplir proceso de
neurorehabilitación, luego que se
realizara una disectomía c5-c6 y c6-
c7, reemplazo con placas artificiales
por traumatismo.

6. S.V Valor Estado
Temperatura 36,7 °C Afebril
Presión arterial 110/80 Normotenso
Frecuencia cardiaca 90 latidos por min. Eucardia
Frecuencia respiratoria 18 respiraciones por min. Eupnea
EVA 5/10 Dolor moderado
SAT O2 96% Fio2 21%

7. ElTraumatismo Raquimedular (TRM) es todo daño de la médula espinal raíces o envolturas como
consecuencia de un trauma que afecte a la columna vertebral.
Muchos mecanismos pueden causar daño medulo-radicular. Uno de los más comunes es la
disrupción ósea que incluye lesiones por flexoextensión asociada a fractura, luxofractura,
fracturas estalladas o aplastamientos vertebrales. En este caso se va a producir deformidad del
canal raquídeo con un riesgo potencial de daño de su contenido
Pueden provocar paraplejia o parecía, según magnitud del daño, evolución y tto
Principalmente las lesiones se ocasionan en la parte superior de la medula conocida como porción
neurológica, esta porción controla la función motora y sensitiva de hemisferio derecho e izquierdo
del cuerpo

8. Completas: no hay función motora de los segmentos bajos
s4 y son determinados por la contracción y la sensitividad
anal.se afecta la función motora y la función sensorial
Incompleta: se conserva la función motora y/o sensorial bajo
los segmentos s4 y s5, puede haber sensibilidad pero no una
correcta función motora o viceversa
Normal: donde la función motora y sensorial son
conservadas

9. Tomografía computarizada muestra HNP
Traumatica en c6c7 , luxofractura de
elementos posteriores c5c6

10.  Principalmente afecta a jóvenes y adultos en etapa activa.
 Afecta entre el 5,5 y 37% por cada 100.000 habitantes
 Genera grandes costos en el tto agudo y la posterior
rehabilitación
 aproximadamente el 46% de los afectados queda con
secuelas en la funcionalidad motora o sensorial permanente
 Es una de las principales causas de discapacidad en la
población joven.

11.  Es la pérdida de la función
normal de la vejiga a causa
de un daño parcial en el
sistema nervioso. El daño
puede hacer que la vejiga
presente una menor
actividad, en cuyo caso no
podrá contraerse y vaciarse
por completo, o que
presente una mayor
actividad, en cuyo caso se
contrae con demasiada
rapidez o frecuencia.

12.  se produce cuando el
organismo tiene
problemas para
almacenar y eliminar
la materia fecal
desde los intestinos
debido a daños en el
sistema nervioso.

13. Estado de conciencia: Consciente, lucido orientado en tiempo, espacio y persona.
Facies: angustia.
Posición: Decubito Supino
Deambulación: No deambula.
Estado nutricional:
• Peso: 76 Kg.
• Talla: 1,75 mts.
• IMC: 24,6 normal.
• Piel: hidratada
• Mucosas: hidratadas
• Faneras: pelo: corto, higiene adecuada.
Higiene: Adecuada

14. S.V Valor Estado
Temperatura 36,2 °C Afebril
Presión arterial 120/80 Normotenso
Frecuencia cardiaca 80 latidos por min. Eucardia
Frecuencia respiratoria 16 respiraciones por min. Eupnea
EVA 4/10 Dolor moderado
Sat O2 97% FiO2 21%

15. Examen de la cabeza: zona occipital con cicatriz por traumatismo, aproximadamente de 10 cm de largo y
1 cm de ancho.
Ojos: simétricos.
Nariz: simétrica y sin presencia de secreciones.
Boca: ausencia de piezas dentales, mucosas hidratadas
Oídos: simétricos.
Cuello: sin ganglios palpables, cicatriz en regios posterior, uso de cuello ortopédico
Tórax: ausencia de cicatrices o traumas , movimientos respiratorios normales.
Abdomen: globuloso.
Genitales: Higiene adecuada, no presenta anomalías.

16. Espalda: Cicatriz por operación raquídeo medular
Extremidades superiores: simétricas
-M. Superior Derecho: movilidad limitada
-M. Superior Izquierdo: movilidad limitada.
Extremidades Inferiores: Simétricas
-M. Inferior Derecho: movilidad limitada, disminución de sensibilidad
-M. Inferior Izquierdo: movilidad limitada, disminución de sensibilidad
Pies: Sin anomalías. Con disminución de sensibilidad

17. Hemograma: Resultado Valores de referencia
Recuento de Leucocitos 5.5x10 ^3 UL 5,0 – 10,0
Recuento de Hematies 4,0 ^6UL 4,0-5,0
Hemoglobina 12,4 g/dl 14-18
Hematocrito 34,7% 42-5o
Plaquetas 250 Mil/ul 150-400

18. Química Resultado Valores de referencia
Glicemia 85 mg/dl 70-110
Creatinina 0.65 mg/dl 0.60- 1,30
Uremia 15 mg/dl 10-50
Nitrógeno ureico 7 mg/dl 5-23
Proteína C reactiva 53 mg/dl <10

19. Pruebas de coagulación Resultado Valores de referencia
Tiempo de protombina 13,6 seg 10 – 14 seg
TTPK 30,5 seg 25- 40 seg

20.  Régimen con residuo
 Kine motora y respiratoria, cuidados
generales
 Sentar en silla
 Control por fisiatra
 Cateterismo vesical intermitente

21.  Fluoxetina 40mg x díaV.O: 09 hrs
 Clexane 40 mg x día S.C: 11:00 hrs
 Paracetamol 1gr c/8 hrsV.O: 15-23-07 hrs
 Zopiclona 7,5 mg x díaV.O: 21 hrs
 Omeprazol 20 mg x díaV.O: 09 hrs.
 Lactulosa 20 cc c/12 hrsV.O: 11 -23 hrs
 Tramal 50mg c/12 hrsV.O : 11-23 hrs
 Clonazepam o,5 mg c/12 hrsV.O: 09-21 hrs

22. Etapa de la vida
• Adulto
Grado de dependencia
• dependiente
Individualidad al vivir
• Vive con su esposa

23. Eliminación Movilización
Trabajo y
juego

24. Factores Relacionados
Factores biológicos:
1.-reflejos reducidos, de modo el organismo tiene problemas para almacenar y eliminar la
materia fecal desde los intestinos debido a daños en el sistema nervioso.
2.- pérdida de la función normal de la vejiga a causa de un daño parcial en el sistema nervioso. El
daño hace que la vejiga presente una menor actividad, por lo cual no logra contraerse y vaciarse
por completo.
Factores psicológicos: paciente encuentra preocupado por no poder coordinar y movilizar
extremidades .
Factores socioculturales: Paciente con educación media incompleta, trabajador forestal.
Factores Político económicos: FONASA B

25. Factores biológicos: Limitación del movimiento independiente, intencionado, del cuerpo y de
extremidades, secundario a un daño en el sistema nervioso a nivel medular por un traumatismo.
Factores psicológicos: paciente se encuentra preocupado por no poder coordinar y movilizar
extremidades y a la vez no saber cuanto tiempo estará en esas condiciones.
Factores socioculturales: Paciente con educación media incompleta, trabajador forestal.
Factores Político económicos: FONASA B
Factores Relacionados

26. Factores biológicos: Reducción y deterioro a nivel fisiológico
para tolerar la actividad fisica normal del ser humano
Factores psicológicos: paciente muestra un descontento por
no poder realizar actividades cotidianas de antes.
Factores socioculturales: Paciente con educación media
incompleta, trabajador forestal.
Factores Político económicos: FONASA B

27. Diagnósticos de Enfermería:

28. Eliminación
• Estreñimiento r/c Reducción de la frecuencia normal de evacuación
intestinal, acompañada de eliminación dificultosa secundaria a daño
medular a nivel cervical M/P ausencia de deposiciones , dolor
abdominal y verbalización del paciente
• Alteración de la eliminación urinaria R/C disminución de la capacidad
vesical y disfunción en la eliminación urinaria secundaria a un
traumatismo medular M/P oliguria, abdomen globuloso y verbalización
del paciente.
Diagnóstico
• El paciente logrará disminuir el estasis del intestino grueso en un
periodo de 1 hora con ayuda del equipo de salud E/P 2 O 3 deposiciones
diarias de consistencia blanda.
• El paciente logrará eliminar contenido vesical en un periodo de 1 hora
con ayuda del equipo de salud E/P una diuresis igual o superior a 800 ccObjetivos

29. • Deterioro de la movilidad física R/C disminución
neuromotora secundaria a lesión medular cervical por
traumatismo. M/P paresia de extremidades superiores e
inferiores y espasmos musculares.Diagnóstico
• El paciente mejorará de forma paulatina y progresiva ,la
movilidad de sus extremidades tanto inferiores como
superiores durante su estadía hospitalaria con ayuda del
equipo de salud E/P un mayor control , movilidad y
reflejos sensitivos en sus extremidades de una manera
favorable durante el transcurso de los días
Objetivo

30. • Intolerancia a la actividad R/C reducción en la
capacidad fisiologica de la persona para
realizar actividades cotidianas E/P
tetraparesia, mareos, debilidad y
verbalización del paciente
Diagnóstico
• El paciente logrará tolerar las actividades
físicas de manera paulatina en un
periodo de 5 días , evolucionando
progresivamente durante su estadía con
ayuda del equipo de salud E/P una mayor
facilidad al realizar las actividades
deseadas.
Objetivo

33. Intervención Responsable Horario
Valorar deposiciones del
paciente
Estudiante y/o enfermero 9 :00 hrs
Medición de diuresis Estudiante y/o enfermero Durante el día
Examinar características
abdominales
Estudiante y/o enfermero 07:00
Administración oral de
laxantes bajo indicación
médica.
Estudiante y/o enfermero 9 :00 hrs
Aumentar la ingesta de
líquidos y residuos
Estudiante y/o enfermero Durante el día
Aplicar cateterismo
vesical intermitente
Estudiante y/o enfermero 11:00 – 21:00
Verificar estado y
mantenimiento del
cateterismo
Estudiante y/o enfermero 11- 21:00

34. Medición de residuos Estudiante y/o enfermero Durante el día
Observar característica de la
orina
Estudiante y/o enfermero Durante el día
Realizar examen de orina bajo
indicación médica
Estudiante y/o enfermero
Realizar cambios de posiciones Estudiante y/o enfermero Cada 2 horas
Protección en zonas con
prominencia osea
Estudiante y/o enfermero 07 – 19 hrs
Valorar estado de la piel Estudiante y/o enfermero Cada 4 horas
Asistir en terapia kinésica Estudiante y/o enfermero 11:00 hrs
Asistir y fomentar la movilidad
de extremidades
Estudiante y/o enfermero Durante el día
Evaluar las condiciones del
colchón antiescara
Estudiante y/o enfermero 07 hrs
Aplicar escala de riesgo de UPP
Norton y Braden.
Estudiante y/o enfermero 08 hr

35. Asistir en higiene y vestido
del paciente
Estudiante y/o enfermero 07- 14 – 21 hrs
Asistir en la alimentación Estudiante y/o enfermero 08- 12- 16 – 19 hrs
Control de SGV Estudiante y/o enfermero 06 – 14 – 22 hrs
Evaluar signos de
hipotensión
Estudiante y/o enfermero
Evaluar movilidad ,
sensibilidad de
extremidades
Estudiante y/o enfermero 10 hrs
Fomentar que el paciente
se logre sentar
Estudiante y/o enfermero 08- 12- 16 hrs
Asistir y fomentar
movilidad en silla de ruedas
Estudiante y/o enfermero 12:00 hrs

36. Disminuir la fatiga al
realizar actividades de
rehabilitación
Estudiante y/o enfermero 12 hrs
Aumentar gradualmente la
actividad
Estudiante y/o enfermero 12 – 17 hrs
Evaluar la tolerancia al
realizar actividades de
rehabilitación
Estudiante y/o enfermero 12 hrs
Disminuir la ansiedad al
tratar de realizar
actividades
Estudiante y/o enfermero 10 hrs
Administración de
farmacos indicados por el
médico
Estudiante y/o enfermero 07 – 11- 15 – 17 – 21 – 23 hrs

37. Gestionar algún
distractor musical como
un cantante
Estudiante de
enfermería
Durante la jornada
Realizar juegos de
palabras con otros
pacientes
Estudiante de
enfermería
Durante la jornada
Gestionar tv para la sala Estudiante de
enfermería
Durante la jornada

39. Intervención Responsable Horario
Asignar unidad al paciente Al ingreso
Gestionar insumos para la unidad del paciente (fármacos,
útiles de aseo, ropa de cama, etc)
08 AM
Mantener recursos humanos suficientes para cubrir las
necesidades del servicio
Siempre
Registrar cambios y evoluciones del paciente en la hoja de
enfermería
Estudiante de
enfermería
siempre
Gestionar visita diaria de kinesiólogo y/o equipo de
salud
09 AM
Categorización del paciente 08 am
Rescate de exámenes De ser
necesario
Registrar plan de atención diario Durante la
jornada

40. Intervención Responsable Horario
Realizar protocolo de riesgo de UPP y caídas de
paciente
08 AM
Dar a conocer derechos y deberes de los pacientes Estudiante de
enfermería
Durante la
jornada
Revisión de recetón y tarjetero y/o equipo de
salud
Durante la
jornada
Gestionar interconsultas con otros profesionales de la
salud que sean necesarias para la rehabilitación del
paciente
siempre

42. Intervención Responsable Horario
Educar a paciente sobre su condición actual, el
tratamiento y su rehabilitación
Durante la
jornada
Educar a la familia del paciente sobre normas y
horarios de visita del servicio
Estudiante de
enfermería
En horario
de visita
Educar a la familia sobre la importancia que tiene
avisar al personal de salud sobre cualquier alteración
que ocurra con el paciente.
y/o equipo de
salud
En horario
de visita
educar a paciente y familia sobre necesidad de
cumplimiento de tratamiento, regímenes y reposos
En horario
de visita
Educar a la familia como fomentar la movilización del
paciente
En horario
de visita
Educar a la comunidad sobre prevención de
accidentes laborales.

44. Intervención Responsable Horario
Realizar estudios cualitativos y cuantitativos de
pacientes sufren éste tipo de traumatismos en
Angol Estudiante de
enfermería
Después de
la jornada
Investigar nuevas técnicas de neuro
rehabilitación en chile
y/o equipo de
salud
Durante la
jornada
•Diseñar, planificar y participar en programas de
educación continua para el personal de
enfermería y otros profesionales de la salud.
Siempre

45. Eliminación:
• El paciente logró disminuir el estasis del intestino grueso en un periodo de 2
horas E/P 2 deposiciones diarias de consistencia dura.
• El paciente logró eliminar contenido vesical en un periodo de 1 hora E/P
diuresis voluntaria de 150 cc y cateterismo vesical con diuresis de 800 cc
Movilidad:
• El paciente mejoró la movilidad de sus extremidades paulatinamente E/P
mayor movilidad en extremidades superiores , logra mantenerse sentado en
horarios de comidas y en silla de ruedas por periodos cortos de tiempo.
Trabajo y juego
• El paciente logró una mejor tolerancia a la actividad física E/P menor
ansiedad y fatiga ,al realizar ejercicios físicos propios de su rehabilitación.

46. Muchas
GRACIAS…