Este documento presenta la historia clínica de un paciente masculino de 67 años que ingresó al hospital con cólicos abdominales. El paciente tiene antecedentes de enfermedades cardiovasculares e hipertensión. Tras varios días en el hospital, se diagnosticó pancreatitis aguda de origen biliar y colelitiasis. El paciente mejoró con el tratamiento y fue dado de alta.

1. HISTORIACLINICAN° ___________
IDENTIFICACION
NOMBRES YAPELLIDOS: A. P.
EDAD: 67 años
SEXO: Masculino
RAZA: Mestiza
OCUPACION: Agricultor
ESCOLARIDAD: 4° primaria
ESTADO CIVIL: casado
RELIGION: Católica
LUGAR DE NACIMIENTO: El Hato Santander
LUGAR DE PROCEDENCIA: Vereda san Ignacio (Rio negro/ Santander)
LUGAR DE RESIDENCIA: Vereda san Ignacio (Rio negro/ Santander)
FECHADE INGRESO: 15 de septiembre de 2015
FECHADE TOMADE DATOS: 22 de septiembre de 2015
INFORMANTE: Paciente yesposa
CONFIABILIDAD: Buena
INTERROGADOR: Yesid Hernandez
MOTIVO DE CONSULTA
“Cólicos abdominales”
ENFERMEDAD ACTUAL
Cuadroclínicode aproximadamente2mesesymediode evoluciónque iniciaconcoluria,sinacolia,
sin ictericia, sin fiebre, sin disuria.A los 30 días de iniciado los síntomas presenta dolor tipo cólico
insidioso en abdomen superior de intensidad 6/10 según la escala análoga del dolor, de carácter
intermitente con periodos diarios asintomáticos, sin irradiación, sin factores atenuantes o
desencadenantes,conunleveaumentode síntomasposterioralaingestade lácteosde predominio
nocturno, no presenta otro síntoma asociado y persiste con coluria. Debido a la continuidad de la
sintomatología y ante la no mejoría con automedicación (antiácidos) y formulación continúa de

2. Ranitidinade 150mg 1 vezal día acude al serviciode consultaexternadel Hospital UniversitarioLos
Comuneros aproximadamente 60 días después del inicio del cuadro clínico, donde le indican
aumentardosisde Ranitidinaa150mg2 vecesal díaymédicotratante leinformaque tiene Gastritis.
Los síntomas persistieron, aunque el dolor presentó disminución en la intensidad y frecuencia de
aparición, igualmente continúan las características cualitativas de la orina.
75 días después de iniciadalasintomatología(15 de septiembre de 2015) presentanuevamenteel
cuadro de dolor abdominal descrito anteriormente sin embargo su patrón se modifica de
intermitente a continuo y tras la ingesta de agua de panela en horas de la noche alcanza una
intensidad 10/10 según la escala análoga del dolor, sin irradiación, sin factores atenuantes y sin
otros indicios de síntomas acompañantes, no refiere disnea ni dolor torácico, se auto medica con
“sal de frutas” y “Mylanta” sin presentar alivio, tras una hora después de iniciado este nuevo
episodio decide desplazarse al servicio de urgencias del Hospital Universitario Los Comuneros de
Bucaramanga, su desplazamiento demora aproximadamente 2 horas; Según lo referido en la
historiaclínicade ingreso(11:45pm) presentatendenciaalahipertensiónylevetaquicardiamotivo
por el cual médico tratante solicita traslado a sala de reanimación y ordena: EKG, Rx de Tórax,
troponina I e inicia manejo con carga antisquémica (morfina 4mg EV, ASA 100mg 3 tabletas ahora
VO,clopidrogrel 75mg4 tabletasahoraVO,atorvastatina40mg 2 tabletasahora VO.) sinpresentar
atenuación de los síntomas. Los exámenestomados al inicio no presentan alteraciones distintasa
un evento coronario isquémico antiguo como antecedente de relevancia.
Cuatro horas después presenta episodio súbito de disnea en reposo, fiebre cuantificada (38°C),
acompañadade escalofríosyvomitobilioso7episodiosenmoderadacantidadenuntranscursode
2 horas,tratada con Antiemético,refiere eneste momentodisminucióndel dolor,nopresentótos,
ni expectoración, ni dolor torácico, debido a la disnea; administran oxigeno por cánula nasal a
3L/min.Es valoradopormedicointensivistadonde sospechanposible TEPrealizandodímeroDcon
resultados positivos ordenando TAC de tórax con protocolo de TEP, ultrasonografía abdominal,
cuadro hemático, parcial de orina, gases arteriales.
El resultado del tac da negativo para TEP y presenta consolidación basal derecha,ultrasonografía
reporta colelitiasis sin colecistitis solicitándose valoración por cirugía general ante la persistencia
del dolor abdominal. Al día siguiente es valorado por cirugía general conceptuando pancreatitis
aguda de origen biliar más riesgo intermedio de coledocolitiasis solicitando colangioresonancia
nuclearmagnética,el paciente persiste condolorenabdomensuperiorycoluria,presentamejoría
de la disnea, no fiebre, no tos, no dolor torácico, no emesis y se suspende la via oral. Recibe
tratamiento conjunto por parte de Medicina Interna y Cirugia General.
La colangioresonancia nuclear magnética reporta colelitiasis sin signos de colecistitis, no hay
coledocolitiasis.Conestosresultadosesvaloradoal díasiguientenuevamente porcirugíageneral y
debido a la persistencia de síntomas ordena esofagogastroduodenoscopia y definir pertinencia de
colecistectomía.
El paciente mejoraprogresivamentedurante lossiguientesdíasde hospitalización,disminuyendola
coluriayel dolorabdominal aunaintensidad2/10.Nopresentadisnea,nauseas, tos,fiebreytolera
la vía oral. Se difiere la colecistectomía por tratarse de un hallazgo incidental. Programado para
salida el día 27 de septiembre 2015.

3. ANTECEDENTES PERSONALES
 PATOLÓGICOS:
 Infancia: No presento enfermedades eruptivas, ni infecciosas.
 Juventud: Negativo para varicela, paludismo, dengue, parotiditis.
 Adulto
- Tropicales: Negativo para paludismo, Leismaniasis, dengue, chagas, fiebre
amarilla, leptospirosis.
- Infecciosas: Negativo cólera, Sida, Paludismo, Estafilococcemias,
Meningococcemias.
- De la piel: No refiere Foronculosis, Foliculitis, Impéntigo, celulitis, Psoriasis.
- De los ojos: Hipermetropía corregida con lentes hace 10 años.
- De los órganos de los sentidos: negativo par sinusitis, otitis y Rinitis.
- Respiratorios: No refiere TBC, Enfisema, Tromboembolismo Pulmonar,
Bronquiectasia, EPOC.
- Cardiovasculares:
 Cardiopatía isquémica en septum, pared anterior y lateral desde el 2006 por
un IAM, se le realizó Revascularización miocárdica (Rvm quirúrgica).
 Enfermedad coronaria multivaso (Tronco principal izquierdo y tres vasos) se
le realizó Angiplastia + STENT en octubre de 2014
 Angina inestable en Abril de 2015, realizaron cateterismo cardiaco.
 Hipertensión arterial, diagnosticada en el 2006, recibe tratamiento médico
- Endocrinológicos:
 Dm tipo 2 diagnosticada en el 2006, recibe tratamiento médico.
 Hiperlipidemia mixta diagnosticada en el 2006, recibe tratamiento médico.
 Negativo para: Hipotiroidismo, Hipertiroidismo, enfermedad Hipofisiaria.
- Gastrointestinales: rectorragia hace 1 mes por 15 dias. No consultó.
 Gastritis hace 2 meses no diagnosticada por endoscopia, recibe
tratamiento médico.
 Negativo para Hepatitis, pancreatitis, parasitosis intestinales y absceso
hepático.
- Renales: Urolitiasis diagnosticada hace 15 años, con expulsión de lito sin nuevos
episodios.
Negativo para piolefritis, nefrolitiasis, glumerulonefritis, riñones poliquísticos,
insuficiencia renal.
- Hematologicas: Negativo para síndrome anémico, purpura y síndrome
trombocitopénico.
- Neurologicas: negativo para accidente cerebro-vascular, cisticercosis, meningitis,
migraña.
- Osteomusculares: Osteoartrosis en rodillas diagnosticada hace varios años, no
recibe tratamiento médico.
- Psiquiatria: Negativo para síndromes depresivos, angustia y psicosis.
- Sexualmente Transmisibles: negativo para sífilis, herpes genital y gonorrea.
 ALÉRGICOS: Niega.
 HOSPITALIZACIONES:
 Cuatro días por fractura Abierta de Radio, región distal antebrazo izquierdo hace
50 años, sin complicaciones.
 Nueve días en el hospital Universitario los Comuneros, por Revascularización
miocárdica (Rvm), hace 8 años.
 Siete días en hospital Universitario los Comuneros por Angioplastia + STENT en la
Arteria coronaria Descendente Anterior el 22/10/2014, sin complicaciones.

4.  Seis días en UCI del hospital Universitario los Comuneros, Cateterismo donde se
evidencio STENT implantado en en Arteria coronaria Descendente Anterior
permeable el 01/04/2015, sin complicaciones.
 QUIRÚRGICOS:
 Fractura abierta de Radio, región distal antebrazo izquierdo en 1975, sin
complicaciones
 Esternotomia para Revascularización miocárdica en el 2006, sin
complicaciones.
 Angioplastia + STENT medicado en la Arteria coronaria Descendente
Anterior el 22/10 /2014, sin complicaciones.
 Cateterismo cardiaco con STENT en Arteria Descendente Anterior el
01/04/2015, sin complicaciones.
 TRAUMATISMOS: Fractura Compuesta de Radio en región distal del antebrazo izquierdo.
 TRANSFUSIONES: Recibió transfusión para Cirugía de revascularización miocárdica (hace
8 años, no sabe cuántas bolsas).
 INMUNIZACIONES: Recibió inmunizaciones infantiles y adultas. No recuerda cuales
 TOXICOLOGICOS:
Fumador desde los 27 hasta los 31 años de edad (5 años), aproximadamente 2 paquetes
diarios.
Índice Tabáquico:
40 cigarrillos diarios* 5 Años/20= 200/20= 10 paquetes por año, riesgo Moderado.
Consumo de licor (cerveza y aguardiente) desde los 20 hasta los 58 años de edad cada 8
días, hasta llegar a la embriaguez.
Niega haberse intoxicado con cualquier elemento como cáustico, corrosivo, alcohol,
fármacos, drogas psicoactivas, entre otros.

5. • ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre fallecióIAM a los80 años
Madre fallecióporcomplicacionesDMT2
• USO DEL TIEMPO LIBRE
• HabitosDieteticos:DietaHiposodica,pocoingestade FrutasY Verduras.
• Deportes:Ninguno
• Calidadde Sueño:Refiereiniciarsueñoconnormalidadsininterrupcionesdurante la
noche.
• Viajes:Infrecuentes
• Cultura:Norefieres.
• Historialaboral:fue mecánicoporvariosaños,actualmente noejerce.
• Puntode vistapresente futuro:Optimista,planearecuperarseprontode suenfermedad
para continuarcon su vidacotidiana.
• SOCIOECONOMICOS:
Vive consuesposaenárearural envereda sanIgnacio,casade 4habitaciones. Paredesde material
piso de cemento y cuentan con todos los servicios básicos(agua no tratada). Tiene como mascota
dos perros, un gato y un pato (sin vacunas). No tiene zonas aledañas de contaminación.
 REVISIÓN POR SISTEMAS
 General:
 Negativo Adinamia, astenia, anorexia
 Piel y faneras:
- Negativo: para tumor, eritema, alopecia, pústulas.
 Cabeza:
- Negativo: para cefalea y masas.
 Ojos:
- Negativo: para diplopía, fosfenos, escotomas, fotofobia y epifora.
 Nariz:
- Negativo para obstrucción nasal, rinorrea, epistaxis, anosmia y estornudo.
 Oídos:
- Negativo: Tinitus, hipoacusia, otalgia, otorrea y acufenos.
 Cuello:
- Positivo: Dolor cervical ocasional desde hace varios meses.
- Negativo: Adenopatías y masas.
 Orofaringe:
- Positivo: Anodoncia total de maxilar inferior. corrige con prótesis dental. Rectorragia hace
un año, durante 15 días, no consulto
- Negativo: Gingivorragia, Halitosis, disfagia, odinofagia y sialorrea.
 Respiratorio:

6. - Negativo: para disnea, chillido, Ronquido, tos, expectoración y hemoptisis.
 Cardiovascular:
- Positivo: Hace siete años presenta Disnea paroxística nocturna, diariamente, utiliza dos
almohadas para dormir. Previo a su enfermedad actual disnea de grandes esfuerzos
posterior a infarto agudo del miocardio referido en antecedentes patológicos. No
bendopnea.
- Negativo: para disnea de esfuerzos, edema de miembros inferiores, palpitaciones, sincope y
cianosis.
 Urológico:
- Positivo: Nicturia ocasional, 3 veces por noche aproximadamente hace un año.
- Negativo: para hematuria, poliuria.
 Neurológico:
- Negativo para cefalea, convulsiones, tics, desmayo, amaurosis y paresia.
 Articular:
- Positivo: Gonalgia bilateral que se presenta al caminar en pendientes o al descenso, desde
hace varios años (no precisa tiempo)
- Negativo: para rigidez matinal y fasciculaciones.
 Musculo esquelético:
- Negativo: para mialgias y calambres musculares.
 Endocrino:
- Negativo para galactorrea, bocio, hiperpigmentacion.
 Hematopoyético:
-Negativo: sangrado fácil y prolongado.
 Linfo-reticular:
- negativo para palidez muco-cutanea, ganglios y diaforesis.
 Psiquiátricos:
- Negativo para llanto fácil, ideación suicida, bulimia y disminución en la capacidad para
concentrarse.
EXAMEN FISICO:
Se Realizadoen lahabitaciónhospitalariaconbuenaventilacióne iluminación.
ESTADO GENERAL
Paciente en aceptables condiciones generales, nutricionales y de higiene, Cuya edad aparente
concuerda con su edad cronológica, de biotipo constitucional normolineo, posición decúbito
indiferente, facies compuesta, actitud tipo B, marcha coordinada, orientado en sus tres esferas e
introspección , lenguaje fluido y coherente, Presenta venoclisis en el tercio inferior del brazo
izquierdo.
SIGNOSVITALES
 PresiónArterial: 160/90 mmHg PAM:113 mmHg; Presiónde Pulso:70 mmHg
 FrecuenciaCardíaca: 60 Latidoslpm:PulsoRítmico,simétricode buenaintensidad.
 Temperatura: 36 °C
 Frecuencia Respiratoria: 20 rpm

7.  Peso: 80 kg
 Talla: 1.76 mts
 IMC: 25.88 sobrepeso
 PIEL:
Inspección: Color según clasificación de Fitzpatrick tipo II, sin presencia de masas visibles,
descamaciones ni ulceraciones, ni quistes, con presencia de telangiectasias en región cigomática
bilateral,lunaressenilesenregiónde cuello,entórax se observahemangiomasencerezamenores
de 1 cm poca cantidad, a nivel infraclavicular bilateral telangiectasias, miembros superiores de
aspecto normal, equimosis en antebrazo y región umbilical Vello escaso tanto en miembros
superiores e inferiores, despelificacion en piernas, Cicatriz atrófica en región anterior distal del
antebrazo de aproximadamente 4 cm y en región esternal de aproximadamente 10 cm.
Palpación: normotermica, seca, normohidrica, lisa, de turgencia, elasticidad, grosor y movilidad
normales, con buena higiene. Retardo de llenado capiltar en dedos de pies a 4 segundos.
 UÑAS
Inspección:Sinalteracionesde coloración,Angulode Levibondmayora180 ° pruebade Schamroth
positiva, evidenciandose uñas en vidrio reloj.
Palpación: Textura áspera en pies, buena adherencia ungueal en uñas de pies y manos.
 CABEZA
Inspección: normocefalo, cabello entrecano, distribución uniforme, buena adherencia,
implantación androide, sin lesiones cutáneas.
Palpación:Cabellode buenaadherencia, buenahigiene,texturasuave;sinpresenciade pediculosis,
masas, depresiones, ni zonas dolorosa. Pulso temporal presente y simétrico.
 CUELLO
Inspección:forma,volumenymovilidadnormal,posicióncentral,sinlesionesaparentes,sinmasas
ni adenopatías visibles, ni ingurgitación yugular, no danza carotidea, no presencia de tirajes
supraclaviculares o infraclaviculares, sin movimientos anormales. Tiroides no visible, se eleva al
tragar sorbos de agua, tráquea centrada, cartílago tiroides y cricoides delimitados sin aumento de
volumen,igualmente se observamovimientosimétricohaciaarriba al tragar. No edemani cambio
del color de la piel. PVY de 2cm=7mmHg

8. Palpación: Pulso carotideo palpable, ritmo bilateral, tráquea móvil con signo de Moore positivo,
glándulatiroidespalpable,deconsistenciaelástica,nodolorosa,nose palpanmasasni adenopatías.
Auscultación: No soplos carotideos, no estridor laríngeo.
 OJOS:
Inspección: Cejas y pestañas simétricas de implantación normal, sin alopecia, sin cicatrices ni
heridas. Parpados y globos oculares móviles, de estructura conservada, sin presencia de ptosis,
edemas, equimosis, ni lesiones cutánea; ojos simétricos centrados, con presencia de arco senil
bilateral,sinsecreciones,sinforias,ni extropias,sinevidencia blefarochalasisyectropiónbilateral,
sin enoftalmos y exoftalmos; pupilas isocoricas normorreactivas a la luz, ausencia de reflejo
luminoso en cristalino, opacidad del cristalino, conjuntiva palpebral rosada, campimetría por
confrontación normal; Reflejo fotomotor, de acomodacióny convergencia normal en ambos ojos,
escleróticas con tinte ictérico leve.
Palpación: Sin edema palpebral, no masas ni crepitaciones, tono ocular normal, saco y glándula
lagrimal no palpables, ni dolorosos.
Fondo de ojo: no se realizo, por iluminación.
 NARIZ:
Inspección:Recta simétrica,centrada,orificiosnasalespermeables,nomasasnolesionescutáneas
Palpación: No masas, ni crepitaciones o dolor.
Rinoscopia: Pirámide nasal de morfología conservada, Fosas nasales permeables, sin secreciones,
ni masas, ni cuerpos extraños, ni dolor; tabique sin alteraciones, mucosas nasales rosada, sin
secreciones, presencia de vibrisas en cantidad normal, permeables, no hipertrofia de cornetes
medio o inferior, no signos de inflamación o hemorragia.
 OIDOS:
Inspección:Pabellonesauricularesde tamaño,formae implantaciónnormal,simétricas,sinlesiones
cutáneas,ni deformidades,ni movimientosanormales,nomasas,sinenrojecimientoni secreciones
por orificio auditivo externo, piel intacta, Sin tofos.
Palpación: Normotérmicas,piel lisa,nomasas ni zonasdolorosas,ni deformidades,ni edemas.Sin
dolor a la tracción de auricular.
Otoscopia: Conductosauditivosexternospermeables,Cantidadnormal de cerumen,conductossin
secreciones ni masas, ni cuerpos extraños. Membrana Timpánica de color gris perlado, brillante,
Manubrio del martillo presente, configuración plana, Vibrisas presentes.
 BOCA:
Inspección:Labiossimétricosde tamañonormal,sincambiosde coloraciónnoevidenciade queilitis
ni de queilosis, piso de la boca con leve tinte ictérico ; mucosa oral normal, frenillo labial y lingual
sin alteraciones. Lengua centrada, móvil, sin lesiones. Mucosa yugal sin lesiones. Úvula central,

9. amígdalas y pilaressinsignosde inflamación.Paredposteriorde la orofaringe sinalteraciones,sin
secreciones o granulaciones. Paladar blando de aspecto normal, sin lesiones; paladar duro de
aspecto normal. Anodoncia parcial superior con prótesis
 TÓRAX:
Inspección: Simétrico, sin cambios de color, diámetro anteroposterior mormal, con presencia de
cicatriz anterior por esternotomia, vello en cantidad moderada. Patrón respiratorio toraco-
abdominal sinalteraciones,sinsignosde dificultadrespiratoria,presenciade telangiectasiasanivel
infraclavicular,no cianosis, no masas ni circulacióncolateral.No se evidencia presencia de tirajes.
PMI no visible
Palpación:Expansibilidadtorácicayexcursiónnormal, frémitotáctil enamboscampospulmonares
y aumentadoenregiónbasal de pulmónderecho.PMIpalpable en5toespaciointercostal conlínea
medioclavicularizquierdo,nothrill,nomasas.Vibracionesvocalesaumentadasentercioinferiorde
hemitórax derecho.
Percusión:matidezcardiacadel 3 al 5 espaciointercostal izquierdosconlíneaparaesternal ymedio
clavicular izquierdas; matidez hepática desde el 5to espacio intercostal derecho hasta el reborde
costal derecho. Claro pulmonar normal.
Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos, de buena intensidad, audibles en todos los focos, no
presencia de soplos ni ruidos sobreagregados. Ventilación normal en ambos campos pulmonares,
mormullovesicularpresente,noestertoresni sibilanciasni roncus.Nopresenciade soplotubarico.
Resonancia vocal conservada, pectoriloquia afona en tercio inferior de hemitórax derecho.
 ABDOMEN
Inspección:Abdomensimétrico,globososinombligoprotuido,conabundante panículoadiposo,no
masasvisibles,nocirculacióncolateral ynomovimientosperistálticosvisibles.Concantidaddevello
moderada. Ombligo central sin fistulas, sin ptosis, sin pulsaciones patológicas.
Auscultación:Ruidos intestinales, audibles y normales en todos los cuadrantes, sin soplos.
Percusión: Timpanismo abdominal en triangulo de Labbe y espacio seminular de Traube, matidez
hepática descrita anteriormente sin alteraciones, puñopercusión renal negativa. No matidez
cambiante.
Palpación: No dolor a la palpación superficial en epigastrio,hipocondrios, mesogastrio,flancos. A
la palpación intermedia no se evidencia visceromegalias, hay dolor a la palpación profunda en
hipocondrio derecho, signo de Murphy negativo sin masas palpables, sin signos de irritación
peritoneal.
EXAMEN MENTAL
 Estado de la conciencia:De acuerdoala evaluaciónbasadaenlaescalade Glasgow conuna
puntuación de 15/15
 Orientación: Orientado en persona, tiempo y lugar

10.  Memoria: Buena memoria, inmediata, reciente y remota. Sin trastornos cualitativos ni
cuantitativos
 Atención: Buena atención frente a estímulos externos
 Juicio y Raciocinio: Ante diversas situaciones, el paciente reaccionaria de manera lógica y
adecuada.
 Calculo:El paciente escapazde realizaroperacionessencillas,segúnsunivelde escolaridad
sin dificultades.
 Información General:De acuerdoa su nivel de escolaridad,manejainformaciónadecuada
sobre datosgenerales,como nombre del presidente actual y acontecimientos recientes.
 Abstracción: es capaz de de determinar las características esenciales de las cosas y
acontecimientos.
 RespuestaEmocional: Presentaunbuenestadoemocional,acordeconlosacontecimientos
presentes en su hospitalización
 Percepción: Se encuentra en estado lucido sin prsentar iluciones, alucinaciones o
delusiones.
 Agnosia: Sinalteraciones,comoagnosia visual, auditiva, autotopognosia ni anosognosia.
PARES CRANEALES:
• NERVIO OLFATORIO I: no se realizo.
• NERVIO OPTICO II: no se realizo.
• Visión cromática: no se realizo.
Campimetria comparativa: Sin alteraciones.
Oftalmoscopia: no se realizo.
• NERVIO OCULOMOTOR III: sin ptosis palpebral, fuerza presente de los elevadores del
parpado, globos oculares centrados, movimientos oculares superiores, inferiores y medio
normal en ambos ojo, movimientos de rotación superior externa conservados.
• NERVIO PATETICO O TROCLEAR IV: movimientos hacia abajo sin alteraciones.
• NERVIO TRIGEMINO V: No se realizo.
• NERVIO ABDUCENSVI: sinalteracionesde globosoculares,movimientoocularhaciaafuera
conservado. Movimientos de rotación inferior ocular interna conservados.
• NERVIO FACIAL VII: líneas de expresión conservadas sin desviación comisura labial .
• NERVIO VESTIBULO COCLEAR VIII: sin alteraciones, nistagmos negativo.
• NERVIO GLOSOFARINGEO IX: Deglución sin alteración, uvula centrada

11. • NERVIO ACCESORIOO ESPINALXI: Gira la cabezayencoge loshombrossincomplicaciones.
• NERVIO HIPOGLOSO XII: sin alteraciones de los movimientos de la lengua