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Historia clínica psiquiátrica*
Rev Psiquiatría Fac Med Barna 2005;32(4):214-220 Caso clínico
Javier Valls
Iria Méndez Blanco
Alicia Iglesias
Jordi Tato
Hospital psiquiátric
Sagrat Cor
Martorell
Correspondencia:
Javier Valls
Hospital Psiquiátrico Sagrat Cor
Avda. Compte Llobregat, 117
08760 Martorell
Historia clínica
Datos de filiación
± Paciente: Mujer de 41 años (14-01-1963)
± Estado civil: Divorciada
± Lugar de nacimiento: Badajoz
± Lugar de residencia: Barcelona
± Estudios: Primarios
± Trabajo: Prostitución
± Fecha de ingreso: 25/11/04
± Fecha de alta: 22/12/04
Motivo de consulta
Paciente mujer de 41 años, politoxicómana de larga
evolución, con sintomatología psicótica desde hace
tres años, y progresivo deterioro clínico los últimos
tres meses. Derivada desde el CAS de Cruz Roja para
desintoxicación y compensación clínica. Ingreso programado
en Unidad de Patología Dual. Voluntario.
Enfermedad actual
Según explica la paciente, desde hace tres años experimenta
alucinaciones auditivas en forma de voces, de
predominio diurno. Habla de varias voces distintas que
dialogan entre sí y comentan su conducta. Las reconoce
como fenómenos extraños, sin repercusiones a
nivel emocional ni conductual durante este tiempo.
Ha podido mantener una actividad laboral, relaciones
sociales y una vida normativa, sin tratamiento.
Refiere empeoramiento clínico de 3-4 meses de evolución,
sin claro desencadenante, salvo una ruptura
sentimental hace un año. Explica que las voces han
aumentado de intensidad y frecuencia, incapacitándola
para la vida diaria, con temor a perder el control
y elevado nivel de ansiedad.
Coincidiendo con el incremento de sintomatología,
explica incremento del consumo de cocaína y OH
como evasión.
Progresivamente, han ido apareciendo miedos
inespecíficos, sensación de sentirse vigilada y la convicción
de que alguien quiere hacerle daño.
Explica también episodios aislados de alucinaciones
olfativas, perfumes y tabaco, en su domicilio, así
como trastornos sensoperceptivos visuales,
autolimitados.
Hace tres meses solicita ayuda en el CAS de zona e
inicia tratamiento de desintoxicación. Tras varios fracasos
ambulatorios, es remitida a nuestra unidad para

orientación diagnóstica y tratamiento.
Antecedentes Personales
Antecedentes somáticos
± No alergias medicamentosas conocidas.
± No DM, ni DLP, ni HTA.
± VIH - VHC +. Posible hepatopatía por OH vs
VHC, no sigue tto ni control médico.
± TCE a los 5 años. Explica: ³coágulo secundario´.
No disponemos de informes.
± Dx. de epilepsia a los 23ª. Refiere crisis de caídas
al suelo con posible pérdida de conocimiento;
no incontinencia. EEG normal hace 15 años,
según explica la paciente. No hay informes. En
tto anticomicial, que no conocemos, durante diez
años. Actualmente en remisión completa, sin
tratamiento.
± TAC Craneal sin alteraciones en octubre del 2001.
± IQ: Colecistectomía por litiasis biliar a los 39ª.
± En tratamiento hormonal anaovulatorio
(Neogynona®).
± Herpes labial, tto tópico con Aciclovir®.
*Sesión clínica de la Societat Catalana de Psiquiatría. Curso 2004-2005
Historia clínica psiquiátrica
215 Rev Psiquiatría Fac Med Barna 2005;32(4):214-220
Historia y patrón de consumo de drogas
± Fumadora de 20 cigarrillos/día desde los 16ª.
± Consumo de OH desde los 16ª. Inicialmente los
fines de semana, rápido incremento a consumo
diario. Actualmente 180gr/OH/día. Nunca abstinencia
mantenida.
± Consumo de cannabis desde los 16ª. Inicialmente
esporádico, actualmente, 6-7 cig/día.
± Inicia consumo de heroína a los 19º, v. fumada.
Varios ttos sin éxito. En septiembre del
2000, inicia tto de mantenimiento con
metadona, en pauta descendente. Abstinente
desde entonces. Se suspende el tto días antes
del ingreso.
± Consumo de cocaína diaria, v. fumada, desde
los 35ª. 1-2gr/día desde entonces. Último, 12h
previas al ingreso.
± Niega consumo de otros tóxicos (LSD, GHB,
anfetaminas, inhalantes).
± Abuso esporádico de benzodiacepinas para disminuir
el consumo de otros tóxicos.
± Vinculada al CAS de zona desde hace 7 años.
Seguimiento irregular. Desde hace tres meses
en tratamiento con clonazepan sol 2ml/día y
bromocriptina 2,5 mg/día, para desintoxicación
cocaínica (Tabla 1).
Antecedentes psiquiátricos
± Niega antecedentes psiquiátricos en la infancia
ni en la adolescencia.
± En octubre del 2001, 1º y único ingreso psiquiátrico.
Explica sintomatología psicótica de seis
meses de evolución, con alucinaciones auditivas
en forma de voces e ideación delirante de perjuicio
y autoreferencial. Coincide con incremento
del consumo de cocaína y OH. Ingreso de un
mes de duración, con remisión total y crítica
completa de los síntomas al alta. Dx de
Esquizofrenia Paranoide. Tto: olanzapina 10 mg/

día y haloperidol 10 mg/día.
± Desde el alta hospitalaria no sigue tratamiento
ni control ambulatorio. Persisten alteraciones de
la sensopercepción en forma de voces, niega
otros síntomas.
Antecedentes familiares
± Madre dx de Esquizofrenia. Fallecida a los 50ª
por neoplasia intestinal.
± Padre dependencia OH. Fallecido a los 60ª por
neoplasia de esófago.
± Es la 10ª de 14 hermanos, nueve hombres y
cinco mujeres. 7 hermanos varones fallecidos,
dos por suicidio. Un hermano esquizofrénico.
Un hermano dependencia de OH y cocaína, actualmente
abstinente.
± Una hija de 23 años, dx de Bulimia Nerviosa
(Figura 1).
Personalidad premórbida
Durante las entrevistas se observa una expresividad
emocional conservada, con buena capacidad de contención
y tolerancia a la frustración. Sociable y
empática. No se objetivan rasgos de personalidad
impulsiva. Autónoma e independiente. Pragmática.
Historia Edad Consumo Frecuencia Vía Edad Nº ttos Nº desintox. Nº ingresos Abst.
toxicológica inicio actual 1r tto UHD en CT máxima
Heroína 19 0 0 V.fumada 34 > 3 0 0 4 años
Alcohol 16 180gr/día Diario V.oral 0 0 0 0 0
Cocaína 35 1-2 gr/día Diario V.fumada 41 1 0 0 0
Cannabis 16 6-7 cig/día Diario V.fumada 0 0 0 0 0
Nicotina 16 20 cig /día Diario V.fumada 0 0 - - 0
Tabla 1.
Historia y patrón de
consumo de drogas
Figura 1.
Antecedentes familiares
J. Valls, I. Méndez Blanco, A. Iglesias, J. Tato
Historia biográfica
Disponemos de escasa información. No ha sido posible
contactar con ningún miembro de la familia. La
paciente se muestra reacia a tratar temas personales.
Explica bajo rendimiento escolar. No termina los
estudios de EGB. Carece de otra formación.
Trabajos esporádicos desde los 13 años.
A los 16 años sus padres la introducen en el negocio
de la prostitución. Ha seguido trabajando en él desde
entonces.
Historia de varios hurtos menores. No antecedentes
legales.
A la muerte de la madre, se hace cargo del cuidado
de su padre y de un hermano esquizofrénico.
A los 19 años tiene una hija de relación esporádica.
Ha vivido con ella hasta hace 3 años. Mantienen
una buena relación.
Casada desde los 20ª, se divorcia hace un año.
Nueva relación sentimental de un año de duración,
ruptura meses antes de la descompensación.
Situación social
Actualmente vive sola, en una pensión. Su hija la
visita con una frecuencia semanal.
Sin ingresos fijos. En trámite pensión de invalidez,
PNC.
Escasa red social de apoyo. Buena vinculación a servicios

sociales de zona.
Exploración psicopatológica
Colaboradora, contacto sintónico. Aspecto general
conservado, higiene mantenida.
Consciente y orientada en las tres esferas, atención
y memoria conservadas.
Discurso fluido y coherente, no se aprecian alteraciones
formales del lenguaje, buena comprensión
global. Ideación delirante de contenido
autoreferencial y de perjuicio. La paciente no refiere
otros trastornos del contenido del pensamiento
(no eco, robo, difusión ni imposición del pensamiento);
niega vivencias de influencia corporal.
Explica alucinaciones auditivas en forma de voces
que dialogan entre sí y comentan su conducta, en
ocasiones voces imperativas, insultantes y
amenazantes, ³me van a matar, me ponen una pistola
en la cabeza´, ³me dicen que compre droga,
que nunca dejaré la droga´. La paciente relaciona
el contenido de estas voces con episodios reales
de su pasado. Refiere también ilusiones visuales
en el contexto de consumo de cocaína, niega percibirlas
al ingreso.
Explica situación de aislamiento social durante los
últimos meses, coincidiendo con el incremento de
su sintomatología.
Ánimo disfórico, llanto ocasional. Refiere incremento
de la ansiedad durante las últimas semanas. Niega
ideas de muerte. Apetito conservado. Niega alteraciones
del sueño ni de la líbido. Niega antecedentes
de auto o heteroagresividad. No se objetivan alteraciones
de la psicomotricidad.
Impresiona como nivel de inteligencia medio-alto,
pese a bajo nivel educativo.
Conciencia parcial de enfermedad. Acepta ingreso
voluntario.
Pruebas complementarias
Analítica al ingreso:
± Destaca GGT 0.75 mkat/l(0.08-0.63); VCM
32.8 pg(27-31); vit. B12 y ac fólico dentro de
la normalidad.
± Serología luética y VIH negativas.
± Resto anodino.
Evolución
Evolución favorable durante el ingreso de 28 días de
duración. Se integra con facilidad en la dinámica del
grupo, colaboradora y adaptada a las normas.
Al sexto día de ingreso, desarrolla síndrome de abstinencia
de baja intensidad, en forma de insomnio de
1ª y 2ª fase, sueños extraños, inquietud psicomotriz
e hiperfagia. Buena respuesta al tratamiento
ansiolítico con mejoría clínica en 8 días.
Rápida remisión de la ideación delirante durante
la primera semana de estancia, con mejoría progresiva
a lo largo del ingreso de las alteraciones
sensitivas auditivas en intensidad y frecuencia. No
se han objetivado otras alteraciones de la sensopercepción.
Se observa progresivo deterioro anímico durante su
estancia, motivo por el que se inicia tratamiento
estabilizante.

Se ha trabajado conciencia de enfermedad, necesidad
de tratamiento y control médico. Ha seguido
asesoramiento por la asistenta social durante el ingreso,
a petición de la paciente. Expresa su deseo
de cambio de trabajo y de domicilio.
En el momento del alta, la paciente presenta mejoría
clínica significativa, con buen funcionamiento global.
Persiste actividad alucinatoria, de baja intensidad
en estos momentos. Conserva juicio de realidad,
atribuyendo los trastornos perceptivos a su patología
psiquiátrica.
En el momento del ingreso se inicia tratamiento
neuroléptico con olanzapina 10 mg/día. Dada la excesiva
sedación e hiperfagia, en una persona de antecedentes
con sobrepeso, se sustituye por risperidona
en pauta ascendente (9 mg/día), asociada con
biperideno (6 mg/día). Sigue tratamiento sedativo con
levomepromazina 75 mg/día y ansiolítico con diazepam
15 mg/día; lorazepan 1 mg más lormetazepan 2 mg
como hipnóticos. Se añade al tratamiento valpromida
(900 mg/día) como medicación de eutimizante, actualmente
en pauta descendente. Sigue tratamiento
complementario vitamínico con complejo B1, B6, B12
(Hidroxil®) 2 comprimidos/día.
Tratamiento al alta médica: risperidona 9 mg/día,
valpromida 900 mg/día, clotiapina 40 mg/noche y
biperideno 6 mg/día. No ha presentado efectos secundarios
reseñables con este tratamiento.
Diagnóstico diferencial
Tras las primeras entrevistas, una vez completada la
historia clínica de esta paciente, nos planteamos como
posibles diagnósticos:
± Trastornos relacionados con substancias.
± Tr de dependencia/abuso.
± Intoxicación/abstinencia, con alteraciones
perceptivas.
± Delirium por intoxicación/abstinencia.
± Tr psicótico inducido, con ideas delirantes,
de inicio durante la intoxicación/abstinencia.
± Trastornos debidos a enfermedad médica.
± Esquizofrenia paranoide.
Discusión
La presencia de sintomatología psicótica en el contexto
de abuso de tóxicos, justifica el ingreso de esta
paciente en una unidad de patología dual.
De cara a establecer un diagnóstico, dos son los
problemas que debemos abordar: en primer lugar la
historia de tóxicos, y en segundo, la presencia de
sintomatología psicótica productiva y los antecedentes
de un ingreso psiquiátrico previo.
Centrándonos en los antecedentes y patrón de consumo
de esta paciente, vemos que cumple los criterios
de inclusión para cinco trastornos de dependencia.
En el momento del ingreso, la paciente padecía
Dependencia de Alcohol, Cocaína y Cannabis, los
tres actualmente en remisión precoz, en ambiente
controlado. Presentaba también una Dependencia
de Opiáceos (Heroína), que se había mantenido en
remisión sostenida bajo tratamiento con agonistas
(metadona) durante los últimos cuatro años; en estos
momentos, la paciente se encuentra en remisión
precoz sin tratamiento farmacológico substitutivo, en

ambiente controlado. Señalar además, la existencia
de un Dependencia de nicotina, problema no abordado
durante el ingreso.
El segundo problema señalado, la presencia de síntomas
psicóticos, nos ha planteado múltiples dudas
a la hora de establecer un diagnóstico adecuado.
Nuestra paciente habla de alucinaciones auditivas,
voces escuchadas en el interior de su cabeza, extrañas
a ella, que dialogan entre sí, le dan órdenes, la
amenazan e insultan. Según explica las ha estado
escuchando durante los últimos tres años, de forma
continua. Se añaden los últimos meses, ideación
delirante paranoide y alteraciones sensoperceptivas
en la esfera olfativa y visual. Niega antecedentes
afectivos; ánimo disfórico reactivo al ingreso.
Pensamos en la posibilidad de un trastorno mental
debido a enfermedad médica que explicase esta
clínica. Tanto la exploración física como las pruebas
complementarias realizadas han resultado anodinas,
no reflejando ninguna patología orgánica activa en
estos momentos. Señalar la posible existencia de
Epilepsia, si bien ésta ha permanecido asintomática
durante más de diez años sin tratamiento, con un
EEG normal, según informa la paciente.
En el momento del ingreso, la paciente se encontraba
en tto con bromocriptina 2,5 mg/día. Se ha relacionado
el uso de agonistas dopaminérgicos con la aparición
de pesadillas, depresión, manía y psicosis (alucinaciones
visuales y auditivas). Estos efectos apareceJ.
Valls, I. Méndez Blanco, A. Iglesias, J. Tato
rían a altas dosis (dosis mantenimiento 10-20mg; dosis
máxima: 150 mg). Nuestra paciente presentaba síntomas
antes del inicio del fármaco, actualmente se
encontraba a una dosis mínima diaria, y reconocía un
mal cumplimiento del tratamiento durante los últimos
tres meses, múltiples olvidos de la dosis, y semanas
enteras sin tratamiento. Descartaríamos pues la existencia
de una toxicidad por fármacos.
Durante las sucesivas entrevistas no se ha objetivado
patología del eje II. Si bien es cierto que no hemos
realizado ningún test psicológico para confirmarlo,
descartamos en principio un trastorno de personalidad,
que pudiera haberse descompensado con el
consumo de tóxicos.
Se han descrito síntomas psicóticos en la intoxicación
por cocaína, cannabis y alcohol (Tabla 2).
Algunos de los síntomas que explica nuestra paciente
pueden deberse a una intoxicación por substancias,
con alteraciones perceptivas. Habla de alucinaciones/
ilusiones visuales y olfativas en su domicilio,
los días previos al ingreso, coincidiendo con un
incremento en el consumo de cannabis y cocaína;
no está claro si con juicio de realidad intacto. La
brevedad de estas alteraciones, así como la rápida
remisión de la ideación paranoide durante el ingreso,
parecen confirmar una toxicidad por substancias.
Sin embargo esto no explicaría la presencia de alucinaciones
auditivas de larga evolución, y que éstas
persistan al mes de abstinencia.
En ningún momento hemos observado alteraciones
del nivel de conciencia, o desorientación, tampoco
fluctuaciones de los síntomas durante el ingreso.

Descartamos un delirum por intoxicación. No se
descarta la presencia de episodios autolimitados en
su domicilio, de escasa gravedad, que no requirieron
atención médica ni tratamiento.
Según explica la paciente, en ningún momento ha
habido periodos de abstinencia en su patrón de dependencia.
La clínica no se explicaría por una
alucinosis alcohólica ni por otros trastornos relacionados
con la abstinencia.
En nuestra opinión, nos encontramos ante la
reagudización de un trastorno psicótico crónico, de
características atípicas. Ahora bien, es difícil establecer
si se trata de una esquizofrenia paranoide o
de un trastorno psicótico inducido por substancias
(Figura 2).
Apoyan el diagnóstico de esquizofrenia la presencia
de ideas delirantes y alucinaciones, así como la persistencia
de síntomas de forma continua durante más
de seis meses; la ausencia de alteraciones del lenguaje,
ni del comportamiento, con expresividad emocional
conservada, coincidirían con el subtipo de
esquizofrenia paranoide.
Los antecedentes de esquizofrenia en dos familiares
de 1º grado (madre y un hermano) refuerzan la validez
del diagnóstico.
Depen- Abuso Intoxica- Abstin- Delirium Delirium Demencia Trastornos Trastornos Trastornos Trastornos Disfunción
dencia ción encia por intoxi. por abst. amnésicos psicóticos del ánimo de ansiedad Sexual
Alcohol X X X X I W P P I / W I / W I / W I
Alucinógenos X X X I I I I
Anfetaminas X X X X I I I / W I I
Cafeína X I
Cannabis X X X I I I
Cocaína X X X X I I I / W I / W I
Fenciclidina X X X I I I I
Inhalantes X X X I P I I I
Nicotina X X
Opioides X X X X I I I I
Sedantes X X X X I W P P I / W I / W W I
Varias X X
sustancias
Otros X X X X I W P P I / W I / W I / W I
Clave I = Intoxicación; W = Abstinencia; P = Persistente
Tabla 2.
Como datos en contra, señalar el consumo activo de
substancias en el momento de debut de la clínica,
así como la escasa disfunción sociolaboral a pesar
de síntomas activos y la ausencia de tratamiento
neuroléptico, con juicio de realidad conservado y sin
alteraciones formales del pensamiento hasta 3-4
meses antes del ingreso. Sorprende también la rápida
remisión clínica durante los dos ingresos psiquiátricos,
así como la ausencia de sintomatología negativa
(abulia, anhedonia, aplanamiento,«) ni deterioro
cognitivo.
No existen antecedentes de personalidad premórbida
patológica, y las pruebas de imagen (TAC cerebral
2000) no hallaron alteraciones.
A favor de un diagnóstico de trastorno psicótico inducido,
con alucinaciones, de inicio durante la intoxicación,
tendríamos que las alucinaciones auditivas
aparecen a los tres años de dependencia cocaínica,
y que el consumo se ha mantenido desde entonces,
pudiendo ser la causa de estas alteraciones
perceptivas. Durante un mes de abstinencia a la droga,

se observa una progresiva mejoría clínica, que
nos hace pensar en la posibilidad de remisión completa
si no se producen nuevas recaídas en el consumo
(Tabla 3).
Según algunos autores, en los casos de pacientes
duales, apoyaría el diagnóstico de esquizofrenia la
presencia de alteraciones formales del pensamiento,
y delirios de características bizarras; la ideación
autolítica y una historia de abuso de cocaína por vía
parenteral o estar incluido en programas de mantenimiento
con metadona serían predictores negativos,
a favor de una psicosis inducida por substancias.
También se ha señalado la posibilidad de un incluir
estos casos dentro de una nueva categoría, los ³trastornos
esquizoadictivos´. Correspondería a pacientes
que mantienen un consumo crónico de abuso de estimulantes,
y que cuando no consumen drogas predominan
los síntomas depresivos. El inicio de los
síntomas psicóticos estaría provocado por el abuso
de estimulantes. Señalan además, una mayor prevalencia
de trastornos afectivos entre los antecedentes
familiares. Nuestra paciente presenta un ánimo
disfórico, y tiene dos antecedentes de suicidio en la
familia, si bien predominan los antecedentes de familiares
con adicciones y esquizofrenia.
Con todo lo expuesto, en nuestra opinión el diagnóstico
más correcto en estos momentos sería el de
trastorno psicótico no especificado, siguiendo los
criterios actuales del DSM-IV.
Actualmente, la paciente presenta alucinaciones
auditivas persistentes en ausencia de otras características,
y no es posible determinar si es un trastorno
primario o inducido por sustancias.
Posiblemente la evolución clínica de la paciente, si
logra mantenerse abstinente, nos permitirá llegar a
un diagnóstico más específico en un futuro.
Figura 2.
J. Valls, I. Méndez Blanco, A. Iglesias, J. Tato
Diagnóstico al alta
EJE I:
Principal:
± F29 Trastorno psicótico no especificado (298.9)
Otros:
- F10.21 Dependencia de alcohol, en entorno
controlado (303.9)
- F14.21 Dependencia de cocaína, en entorno
controlado (304.2)
- F11.21 Dependencia de opiáceos, en entorno
controlado (304.0)
- F12.21 Dependencia de Cannabis, en entorno
controlado (304.3)
- F17.24 Dependencia de nicotina (305.1)
EJE II: No hay diagnóstico
EJE III:
± Hepatopatía no especificada, actualmente
asintomática
± Epilepsia tónico-clónica generalizada, actualmente
en remisión sostenida
± Infección por VHC, asintomática
± Herpes labial
EJE IV:

± Problemas relativos al ambiente social
± Problemas laborales
± Problemas de vivienda
± Problemas económicos
EJE V:
± EEAG: 35 (en el ingreso)
± EEAG: 60 (en el alta)
Bibliografía recomendada
Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales.
Texto revisado. DSM-IV-TR. Ed Masson, 2002.
Clasificación de los trastornos mentales y del comportamiento.
CIE-10. Ed. Médica Panamericana S.A. 2000.
Farrell M. y cols. Psychosis and drug dependence: results from
a national survey of prisoners. British Journal of Psychiatry
2002; 181:393-8.
Kaplan B, Sadock V. Sinopsis de Psiquiatría. Waverly
Hispanica, S.A. 2004.
Quemada JI. Manual de entrevista psiquiátrica. Ed. ELA. 1994.
Rosenthal RN, Miner CR. Differential diagnosis of substanceinduced
psychosis and schizophrenia in patients with
substance use disorders. Schizophr Bull 1997;23:187-
93.
Rubio G. y cols. Guía para el tratamiento de los pacientes con
Esquizofrenia. Fundación Cerebro y Mente, 2002.
Shaner A, Khalsa M, Roberts L. Unrecognized cocaine use
among schizophrenic patients. Am J Psychiatry
1993;150:758-62.
Vallejo Ruiloba J. Introducción a la psicopatología y la psiquiatría
Ed. Masson, 4ª edición, 1998.
Característica Esquizofrenia Psicosis inducida
Sexo Varones ++ varones
Edad de aparición 14-25 > tardía
Comienzo Insiodoso Brusco
Primera hospitalización Temprana Tardía
Ajuste premórbido A veces, deficiente Aceptable
Alteraciones que pueden
discriminar estos cuadros Alteraciones del curso del pensamiento Alucinaciones auditivas
Antecedentes familiares Trastornos esquizofrénicos Abuso de drogas
Antecedentes personales Rasgos esquizoides de personalidad Trastornos de personalidad (antisocial o límite)
Tabla 3.

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