1. Paciente varón de 73 años con dolor en el epigastrio de 2 días de evolución. 2. Se plantean como hipótesis diagnósticas úlcera esofágica o gastritis. 3. Se propone plan diagnóstico con endoscopia gastrointestinal y ecografía abdominal, así como plan terapéutico con hidratación y dieta blanda.

1. HISTORIA CLINICA ORIENTADA AL PROBLEMA
ANAMNESIS
Fecha: 26-11-08 Hora: 09:00 am
Fecha de hospitalización: 24/11/08
Datos de filiación:
Nombre: URBANO VILLEGAS VASQUEZ
Edad: 73 años
Sexo: Masculino
Ocupación: Agricultor
Estado Civil: Soltero
Raza: Mestizo
Religión: Ninguno
Grado de Instrucción: tercero de primaria
Lugar de procedencia: Jr. Eden (Banda de shilcayo)
Un día en su vida
Paciente se levanta a las 5 de la mañana, para dirigirse a la chacra, que se encuentra
por las palmas y que es de unos amigos, ahí toma desayuno, cultiva hasta las 12:00
luego almuerza, descansa un rato y luego continúa con sus obligaciones. A las 5 de la
tarde se regresa a su casa, se baña descansa un rato y luego prepara su merienda, ve
un rato televisor y se va a dormir…
Enfermedad actual
 Motivo de consulta: Dolor en hipogastrio, pies hinchados
 Tiempo de la enfermedad: 2días
 Forma de inicio: insidioso
 Curso: Progresivo

2. Relato cronológico:
Hace 2 días
Dolor en el epigastrio que le inicio el dia 24 de noviembre, forma de inicio
progresivo de tipo opresivo, muy intensa, con irradiación por la traquea, con
una duración de 15 minutos aproximadamente, que le alivia con la posición en
decúbito lateral izquierda, no recibió ningún tratamiento.
Hace 1 día
Ya el 25 de noviembre el dolor sigue en el hipogastrio de intensidad bajo, pero
seguido, le pusieron vía y para aliviar el dolor, su evolución actual es de mejora…
El dia de hoy a mejorado y no presenta ninguna molestia, está siguiendo el tratamiento
que le dio el doctor.
Funciones Biológicas:
 Sed: Aumentado
 Apetito: normal
 Heces: normal
 Orina: normal
 Sueño : aumentado
ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES GENERALES
Paciente refiere que vive en la banda de shilcayo con su hijo, con los que
establece buena relación familiar, pero que no se encuentra ahí, por trabajar en irsa
norte, su casa es de material de adobe con techo de calamina, su situación
económica es media baja, no cuenta con los servicios básicos, y solo cuenta con una
sola habitación.
Consume alcohol de vez en cuando, té de casualidad; en cuanto sus hábitos
alimentarios, refiere que come tres veces al día tiene una alimentación no nutritiva, el
tipo de sangre es o+ y cuenta con las vacunas completas.
ANTECEDEBTES PERSONALES FISIOLOGICOS
ANTECEDEBTES PRENATALES
• Gestación .- normal
• Control pre natal.- no sabe
ANTECEDEBTES POSNATALES
• Edad gestacional : no sabe

3. • Parto : eutócico
• Peso : no sabe
• Lactancia : hasta los 6 meses
• Abalactancia : 1 año
• Deambulación : 2 Años
• Dentición : 5 meses
• Primeras palabras : mamá
• Desarrollo psicomotor : crecimiento y desarrollo retrasado
• Primeros pasos : 2 años y medio
• Vida sexual activa
• Inicio : a los 18 años
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICO:
Viruela : 10 años
Paludismo : 18 años
Gripe : si
Bronquitis : no
Alergia a un medicamento : no
Recibió transfusión sanguínea: no
Intoxicación : no
Alguna adicción : no
Enfermedades : no
ANTECEDENTES FAMILIARES
hermano con derrame cerebral (murió)
EXAMEN FISICO GENERAL
Funciones Vitales:
Paciente de sexo masculino se encuentra lucido, orientado en tiempo espacio y
persona de apariencia, regular estado de salud, aparente en buen estado de
hidratación e higiene.
T0
= 36.40
C P = 80X’
F.R:= 22X’
P.A.= 110/80mg

4. Cabeza:
 Cráneo: forma ovoide, normoencefalico, simétrico, liso, sin deformaciones
no dolor a la palpación.
 Cabello : negro , lacio , buena distribución , abundante, firme y simétrico
Cara:
 trigueña, pliegues entre cejas, facies un poco pálida
 Ojos: negros con movimientos extraoculares , conservados
 Cejas: ligeramente pobladas , cegadas dispersas
 Nariz: sin secreciones , mucosas secas , tabique nasal en línea media ,
sin dolor a la palpación , buena identificación de olores
 Oídos: pabellón auriculares simétricos , forma de pallar
Tórax
 Inspecciona. Tórax simétrico sin efélides, movimientos respiratorios
aumentados,
 Palpacion: no dolor a la palpacion, temperatura conservada.
 Percusión: timpánica
 Auscultación: buen pasaje del murmullo vesicular en ACP, no ruidos
agregados
Abdomen
 Inspecciona. abdomen blando, simétrico sin deformidades ni cicatrices
 Palpacion: dolor a la palpación profunda en la zona de epigastrio
 Percusión: timpánica
 Auscultación: presencia de ruidos hidroaereos.
RESUMEN
1.- FILACIÓN
Paciente varón de 73 años conviviente y precede de la banda de shilcayo, ocupación
agricultor con 3 grado de primaria
2.- ENFERMEDAD ACTUAL
DOLOR EPIGASTRIO (subjetivo, inespecífico)

5. 3.- HOSPITALIZACIÓN
Dolor en epigastrio : (subjetivo, inespecífico)
Frecuencia cardiaca : 66x` (objetivo, inespecífico).
PROBLEMAS GUIA
1.- Dolor en epigastrio
 PLAN DE TRABAJO:
P1: dolor
 HIPÓTESIS DIAGNOSTICA
a. ulcera esofágica
b. gastritis
 SUSTENTACIÓN BIBLIOGRAFICA:
a.- ULCERA ESOFÁGICA
Según el autor Jenifer K. Lehrer del libro Gastroenterología la Ulcera Esofágica es una afección en la
cual el alimento o el líquido se devuelven desde el estómago hacia el esófago, el
conducto que va desde la boca hasta el estómago. Esta acción puede irritar el
esófago, causando acidez y otros síntomas.
Síntomas
 Acidez: se implica un dolor urente en el pecho (bajo el esternón)
aumenta con la flexión, la inclinación del cuerpo, acostarse y la ingestión
de alimentos, se alivia con antiácidos, es más frecuente o empeora en la
noche.
 Eructo
 Regurgitación del alimento
 Náuseas y vómitos
 Vómito con sangre
b.- GASTRITIS

6. Según el autor Jenifer K. Lehrer del libro Gastroenterología la gastritis es una enfermedad
frecuente en nuestra población.
Es una enfermedad totalmente curable en manos de un médico experto pero las
recaídas pueden ser frecuentes, es necesario aclarar que la población en general
generaliza los términos de gastritis, colitis nerviosa etc. a cualquier
sintomatología del abdomen y personas no expertas distorsionan los conceptos y
confunden a las personas.
Síntomas
 Dolor abdominal
 Indigestión abdominal
 Heces negras
 Pérdida del apetito
 Náuseas
 Vómitos
 Vómitos con sangre
1.- PLAN DIAGNOSTICO:
 Endoscopia gastrointestinal
 Ecografía del abdomen.
2.- PLAN TERAPEUTICO
 Hidratación aplicando suero (Cl. Na)
 Dieta blanda.
3.- PLAN EDUCACIONAL
Informar a la paciente sobre la enfermedad que tiene y explicarle que debe
tomar sus medicamentos para su pronta recuperación y que debe tomar mucha
importancia a su alimentación la cual debe ser muy equilibrada rica en
carbohidratos, lípidos, proteínas.