Este resumen describe el caso clínico de un hombre de 89 años que fue ingresado al hospital con diarrea y vómitos de un mes de evolución. Presentaba deshidratación y signos de desnutrición. Se diagnosticó con desnutrición proteico-calórica severa, síndrome emético y diarreico crónico e infección de vías urinarias. Recibió tratamiento con antibióticos, antieméticos y suplementos nutricionales. Su condición mejoró pero luego desarrolló delirium e fibrilación auricular

1. PRESENTACION DE CASO
CLINICO.

2. DATOS GENERALES.
• NOMBRE:
• EDAD: 89 AÑOS
• SEXO: MASCULINO
• PROCEDENCIA: SAN ISIDRO
• OCUPACION:
• ESCOLARIDAD: PRIMARIA
• ESTADO CIVIL:
• RELIGION:

3. ANTECEDENTES.
• 1 HIPERTENCION ARTERIAL.
• La cual es tratada con Losartan 50 Mg, dos veces al día.

4. MOTIVO DE CONSULTA
• DIARREA Y VOMITO

5. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
ACTUAL
• Paciente que es traído a la unidad de salud, el dia 23 de
febrero del año 2023, por presentar un cuadro de diarrea
acuosa y abundante de color amarillo oscuro, con un mes
de evolución, asociado a vomito y nauseas en repetidas
ocasiones.
• El cual fue tratado con antieméticos y antidiarreicos, sin
presentar mejoría, por lo cual los familiares , deciden
traerlo a la unidad de salud, donde es ingresado a
emergencias.

6. EXAMEN FISICO
• EXAMEN FISICO GENRAL.
• INSPECCION GENERAL.
Paciente masculino, que acude a la consulta,
deambulando con dificultad.
• Se observa consciente y orientado en tiempo, persona,
lugar y espacio, afebril, signos de deshidratación,.
• Piel y mucosas pálidas.

7. Examen físico Regional.
• Cabeza: Normocéfalo, poco cabello implantado, no masas
palpables.
• Cuello: simétrico, móvil, no adenopatías palpables, no
bocio.
• Tórax: Tipo Raquítico, expansible, simétrico, no uso de
músculos accesorios para la respiración.
• Respiratorio: Murmullo vesicular audible, no Ruidos
patológicos. (estertores)
• Corazón: Arrítmico, R1 y R2 audible, no soplos.

8. EXAMEN FISICO REGIONAL
• ABDOMEN: Suave, depresible, dolor tipo cólico de
localización difusa a la palpación profunda y superficial.
• S.O.M.A: Extremidades superiores e inferiores, simétricas
y móviles. Disminución del tono muscular (2/5), perdida
de fuerza muscular (2/5).
• NEUROLOGICO: Funciones mentales: somnoliento, le
cuesta mantener la atención.

9. Exámenes Complementarios.
Laboratorio
• Bilirrubina Total: 4.0 mg/dl
• Bilirrubina indirecta: 2.19 mg/dl
• Bilirrubina Directa: 1.8 mg/dl
• Creatinina: 1.6 mg/dl
• Acido úrico 7.2 mg/dl
• Hematocrito. 37%

10. Exámenes complementarios.
Imagen
•Ultrasonido abdominal. Datos
ecográficos de insuficiencia
renal.

11. LISTA DE PROBLEMAS
• 1 DESNUTRICION PROTEICO CALORICA SEVERA
• 2 SINDROME EMETICO
• 3 SINDROME DIARREICO CRONICO
• 4 HIPERTENSION ARTERIAL COMPENSADA
• 5 INFECCION DE VIAS URINARIAS.

12. TEST NUTRICIONALES
• MNA TEST DE CRIBAJE: (Mini nutritional assessment.)
Este fue creado para la población anciana, siendo valido
para todos los niveles de asistencia.
• NUTRITIONAL RISK SCREENING: Diseñado para la
población general, hospitalizada en unidades de agudos.
• MALNUTRITION UNIVERSAL SCREENING TOOL (MUST).
Fue desarrollado para pacientes no institucionalizados,
pero actualmente es valido en varios sistemas de
asistencia.

13. PLANES TERAPEUTICOS
• MOMENTO DE INGRESO.
• Alimentación.
• 1 Dieta Hiperproteica
• Medicamentos
• 1 sello venoso
• 2 Solución Mixta 500 ml + 20 cc de Potasio para 24
horas.
• 3 Ranitidina 50 mg IV stat y luego cada 8 horas

14. PLANES TERAPEUTICOS
• 4 Digoxina 0.25 mg Vo/Id
• 5 Losartan 50 mg Vo/Bid
• 6 Clorpidogrel 75 mg Vo/Id
• EXAMENES
• 1 Rx PA de tórax
• 2 Electrocardiograma
• 3 Biometría hemática completa
• 4 Glicemia

15. PLANES TERAPEUTICOS
• 5 Creatinina
• 6 Bilirrubinas totales y fraccionadas
• 7 Acido Úrico
• 8 EGO
• 9 Ultrasonido Abdominal

16. EVOLUCION
• .RECIBO EN SALA DE MEDICINA
INTERNA
• Se agrega a los planes Dimenhidrinato 50
mg IV cada 8 horas

17. EVOLUCION
• PRIMER DIA DE ESTANCIA
HOSPITALARIA
• Se agrega a la lista de problemas:
INFECCION DE VIAS URINARIAS.
• Presentaba Glasgow 15/15

18. EVOLUCION
• SEGUNDO DIA DE ESTANCIA HOSPITALARIA
(25-02-2023)
• El paciente se encuentra hipoactivo.
• Se agregan a los planes:
• 1 ceftriaxona 2 gr IV/ ID
• 2 levosulpiride 25 mg IV/ cada 8 horas.

19. EVOLUCION
• TERCER DIA DE ESTANCIA HOSPITALARIA
(26-02-2023)
• El paciente presento mejoría leve, pero por
la noche los familiares reportan, que
empieza hablar incoherencias,
comportándose agresivo, agrediendo al
personal de enfermería y se descanaliza.

20. EVOLUCION
• CUARTO DIA DE ESTANCIA
HOSPITALARIA (27-02-2023)
• Se agrega a la lista de problemas:
Fibrilación auricular con respuesta
ventricular acelerada.
• Se agrega quetiapina a los planes
terapéuticos.

21. EVOLUCION
• QUINTO DIA DE ESTANCIA
HOSPITALARIA (28-02-2023)
• Fue dado de alta, con un Glasgow 12/15.