Caso clínico de úlcera.

1. “Milagros”
Un caso clínico de úlcera por
decúbito en talón
Curso On-line Sacyl año 2013
Utilización de apósitos en el manejo de úlceras cutáneas.
Autor : Carlos Fraile Caviedes.

2. DATOS DEL CASO CLÍNICO
Diagnósticos : Úlcera por decúbito en talón con osteomielitis y lisis de calcáneo. Hipergranulación. Infección por
Stafilococcus aureos y Streptococcus agalactiae. Anemia.
Pruebas complementarias: Analítica de sangre. Radiografía. Biopsias de tejidos. Cultivos con antibiogramas de exudados.
Tratamientos utilizados: Antibioticos vía oral (VO): ciprofloxacino, y clindamicina. Tópicos : sulfadiazina argéntica, gel de
metronidazol , hidrofibra y espuma con plata. Complementos dietéticos en preparados proteicos VO.
Técnicas de enfermería realizadas: Extracción de sangre. Biopsias. Cultivos. Desbridamientos quirúrgicos. Colocación de
drenajes. Curas de ambiente húmedo.
Materiales empleados en las curas húmedas: hidrofibras de carboximetilcelulosa, apósitos de carbón activado, alginatos y
espumas de poliuretano con y sin plata.
Gestión del exudado: realización de ventanas en apósitos de poliuretano para alejar el exceso de exudado del lecho de la
herida. Frecuencia de cambio de curas húmedas entre 2 y 5 días como máximo tiempo de permanencia.
Cuidados: prevención de nuevas lesiones por decúbito con movilizaciones, colchón antiescaras, higiene hidratación y
alimentación pausada hasta conseguir una ingesta hiperproteica.
El objetivo en esta herida a priori de difícil cicatrización, estuvo en conseguir la coordinación entre las diferentes personas
implicadas, en aspectos físicos, psicológicos y de entorno social , de manera que “Milagros”, fuera el centro de cuidados y
atención.
Resumen de la evolución de la herida: En los primeros 7 días se realizan curas diarias con pequeños desbridamientos
quirúrgicos , 4 días con sulfadiazina argéntica gasas y vendaje, pasando posteriormente curas de ambiente húmedo. Se
produce una granulación exuberante con tejido friable que rellena toda la cavidad en tan solo 15 días. Se realizan 3
cultivos bacterianos y 2 biopsias para descartar un tejido neoplásico, con resultado de infección, osteomielitis e
hipergranulación. Una vez superada la infección, la úlcera evoluciono normalmente con reducción lenta pero progresiva
de los bordes hasta su total cicatrización.

3. “MILAGROS” Y SUS ANTECEDENTES
Antecedentes personales: mujer de 88 años. Estado civil viuda.
Hipertensión arterial. Diabetes mellitus tipo 2. Hipertensión arterial.
Neoplasia de mama derecha , mastectomía en 2002 y posterior
tratamiento con Tamoxifeno (revisiones hasta 2007). Insuficiencia
cardiaca biventricular. Trastorno ansioso-depresivo.
Intervenciones quirúrgicas: Colecistectomía, apendicetomía. Último
ingreso en Mayo de 2009 por descompensación de su insuficiencia
cardíaca en posible relación con bronquitis intercurrente. Perdida de
peso .
Tratamientos farmacológicos: Emconcor 2.5 (1/2-0-0), Trangorex
excepto sábados y domingos, Acovil 10 (0-0-1), Seguril (1/2-0-0),
Noctamid 1mg (0-0-1), Lexatin 1.5 mg (0-1-1), Adiro 100 (0-1-0),
Paroxetina 20 (1-0-0), Omeprazol 20 (0-0-1), Efferalgan 1g. si precisa.
Alérgias: a codeína y penicilinas.
Antecedentes sociofamiliares: institucionalizada en una residencia de
ancianos con 100 residentes no concertada, situada en zona rural a 45
kilómetros del hospital de referencia con 3 enfermeras en plantilla
contratadas fijas, 16 auxiliares de enfermería. Comparte habitación
con una residente no valida. Familiares: 3 hijos con pocas visitas y
esporádicas, 2 residen en localidad con mala relación familiar.
Actividades de la vida diaria: Test Barthel con puntuación 0
(dependiente total). Movilidad: cama – sillón y traslados en silla de
ruedas).

4. APORTACIONES DE PROFESIONALES Y PERSONAS
El médico de cabecera realizó: la prescripción de analgesia, antibióticos , preparados
proteicos, Rx , biopsias y cultivos.
El personal de enfermería del centro de salud se encargo de realizar: curas
especializadas. Técnicas de cirugía menor como desbridamientos quirúrgicos, biopsias,
colocación de drenajes. Coordinación telefónica con el servicio de microbiología.
Prescripción de materiales para el tipo de cura a realizar y formación sanitaria a
enfermeras, auxiliares y cuidadores externos en: movilización, curas y prevención de
nuevas úlceras.
Las enfermeras y auxiliares de la residencia de ancianos realizaron: la mayor parte de
las curas, se esmeraron en conseguir aportar una alimentación oral pausada pero
continua, higiene, cambios posturales , movilizaciones, protección, compañía y mucho
cariño.
Hospital de referencia servicios utilizados: Diagnósticos y tratamientos de: Médicos de
Urgencias. Médico especialista en cirugía plástica. Anatomía patológica, médico
patólogo. Microbiología, médico especialista microbiólogo.
Familiares : No tuvieron ninguna aportación ni relación con el caso.
Acompañante de habitación: No pudo aportar ni ejercer ninguna ayuda.

5. El día 24 de Abril del 2012 las enfermeras de la residencia de ancianos, informan al médico de cabecera que “Milagros”
presenta una úlcera de talón grande y mal oliente, prescribe una toma de exudado de la herida para cultivo, e inicia
tratamiento antibiótico con ciprofloxacino 500 mg /12 horas.
El día 26 de Abril el médico traslada el caso al personal de enfermería del centro de salud, nos ponemos en contacto y
concertamos la cita, es trasladada en silla de ruedas al centro (dista 100 metros) para valorar el talón y realizar un
desbridamiento quirúrgico si precisa.
“Milagros” acude sentada en su silla de ruedas, no tiene fiebre, no presenta dolor y solo se queja cuando se la mueve de
la silla a la camilla de la sala de curas. Su estado físico y anímico es de postración, poco comunicativa y tiene una gran
perdida de fuerzas, apenas puede hablar o mover brazos y piernas.
La herida presenta una úlcera grande, casi circular de 7x 8 x 6 cm de profundidad, con un lecho de tejido necrótico en
la periferia y desvitalizado húmedo en el centro , signos de infección: alto exudado con mal olor, piel perilesional
ligeramente eritematosa e inflamada, con pequeña diferencia de temperatura al tacto que el resto de la extremidad.
Ligeros edemas en ambas extremidades.
Comenzamos desbridando tomando una muestra de tejidos y restos de hueso, para mandar a anatomía patológica. En la
cura se aplica sulfadiazina argentica, gasas y vendaje, recomendaciones de descarga y movilizaciones para prevenir más
lesiones en otras zonas. Se pauta una frecuencia de cambio cura y valoración de la herida cada 24 horas en la sala de
curas del centro de salud.
El día 30 de abril de Abril se la realiza una Radiografía y se decide debido al estado general de debilidad y a la gravedad
de la lesión, trasladarla al hospital de referencia donde es valorada también por Cirugía Plástica.
Ese mismo día “Milagros” vuelve a su residencia, con informe de alta que prescribe tratamiento antibiótico con
clindamicina y realización de curas con flammazine. Se reinician las curas con desbridamientos diarios, la primera
semana en el centro de salud , siguientes curas en la habitación de la paciente.
ASÍ COMENZÓ El PROCESO DE “ MILAGROS”

6. Con la aplicación Medora para historias clínicas electrónicas en Atención Primaria de la Junta de
Castilla y León, el enfermero del centro de salud, crea en la historia de “Milagros”, el proceso “ulcera
en talón” y abre un procedimiento terapéutico de curas.
REGISTRO DE ENFERMERÍA DEL PROCESO CLÍNICO

7. 26 de Abril del 2012
Sala de urgencias del centro de salud
REGISTRO DE ENFERMERÍA

8. Al desbridar se retira tejido
necrosado, desvitalizado y trozos de
hueso sueltos. El hueso calcáneo esta
dividido en dos, con una cavidad de 6
cm de profundidad. Se realiza una
toma de muestra de tejidos para
enviar a anatomía patológica.
Tras el segundo desbridamiento se
observa una mayor exposición del
hueso calcáneo dividido, sigue
existiendo abundante tejido
desvitalizado y un pequeño borde
necrosado.
26 de Abril del 2012
27 de Abril del 2012

9. El centro de salud dispone de servicio de RX, se decide realizar una radiografía. En ella se
observa una osteolisis del calcáneo que forma una coquera o cavidad, generalmente son
de mal pronóstico y pueden incluso requerir la amputación del pie.
30 de Abril del 2013

10. Úlcera por decúbito de gran tamaño ausencia de
todo el talón, con cavidad que afecta al hueso
calcáneo. Abundantes esfacelos. Dado el estado
general de la paciente y de la úlcera no es re
construible se considera tratamiento paliativo.
Tto: Clindamicina 300 mg / 8 horas . Curas con
flamazine/24 horas.
El médico de cabecera y el enfermero, a pesar de que “Milagros” no ha empeorado su estado general inicial, consideran
derivar el caso al hospital de referencia. Por la mañana fue traslada en ambulancia al hospital.
Es atendida por los médicos de urgencias, estos realizaron analítica, consultaron los resultados del cultivo y también
pidieron una interconsulta con cirugía plástica. Por la tarde “Milagros” estaba de regreso en su residencia.
El cultivo realizado en la residencia
de ancianos ya estaba disponible
en el hospital con los gérmenes
detectados y el antibiograma.
30 de Abril del 2013 Han pasado 4 días
Analítica: serie blanca alterada
compatible con una infección
importante. Serie roja: anemia
acusada casi al límite de
transfusión.

11. Registro de Enfermería
2 de Mayo del 2013

12. 4 de Mayo del 2012 Han pasado 8 días
Poco a poco va desapareciendo el tejido
necrosado y esfacelos, como consecuencia
aumentan las dimensiones de la herida en
longitud y anchura, la profundidad ha
disminuido. En 2 días con cura húmeda
aparecen zonas limpias, con tejido de
granulación. El desbridamiento a partir de
aquí, es autolítico producido por la cura
húmeda.
Tipo de cura Exudado
Signos
infección
locales
Permanencia
de la cura
Húmeda Muy alto No 1-2 días

13. 8 de Mayo del 2012 han pasado 12 días
Han pasado solo 4 días con el tratamiento
de cura húmeda: hidrofibra con plata y
espuma de poliuretano, el hueso y el fondo
de la úlcera esta recubierto de tejido de
granulación. Salen a flote trozos de hueso
(flecha). Dimensiones: 10 x 6 x 4 cm.
Tipo de cura Exudado
Signos
infección
locales
Permanencia
de la cura
Húmeda Muy alto No 2 días

14. 8 de Mayo del 2012
Registro
de enfermería

15. !
11 de Mayo del 2012
El informe de anatomía
patológica esta disponible:
Diagnóstico: Osteomielitis
aguda
Registro
de enfermería

16. 14 de de Mayo del 2012
han pasado 18 días
Siguen saliendo trozos de hueso flotando entre el tejido de granulación, estos se desprenden fácilmente,
son retirados con una pinza. El hueso calcáneo ha desaparecido entre el tejido granulomatoso-
Tipo de cura Exudado
Signos infección
locales
Permanencia de la
cura
Húmeda Muy alto No 2 días

17. 16 de de Mayo del 2012 Deconstrucción de la cura
Apósito primario: 1: hidrofibra en tira. Apósitos secundarios: 2 espuma de poliuretano, 3
apósito de carbono, 4 apósito de espuma de poliuretano.
1
2
2
4
3

18. 16 de Mayo del 2012 Han pasado 20 días
Prácticamente la herida esta rellena de
tejido de granulación en su totalidad.
Algo esta pasando, para que se produzca
este crecimiento en tampoco tiempo.

19. 22 de de Mayo del 2012
Han pasado 26 días

20. 29 de Mayo del 2012
Registro de enfermería

21. Deconstrucción de la cura realizada el 29 de Mayo del 2012
Se realiza una cura de rescate (antes del tiempo previsto de permanencia de la cura), al observar
manchas exteriores. La saturación de los apósitos primario y secundario es irregular. El exudado
sigue conteniendo sangre, en mayor medida procedente de la zona distal del lecho de la herida.

22. 29 de de Mayo del 2012 Han pasado 33 días

23. 5 de de Junio del 2012
Han pasado 40 días
El tejido de granulación es de tipo
friable, produce un sangrado en
sabana cuando se retira el apósito o
con el simple roce de una gasa.
Tipo de cura Exudado
Signos
infección
locales
Permanencia
de la cura
Húmeda Alto Si 3-4 días

24. Registros de enfermería
15 de de Junio del 2012
6 de Julio del 2012

25. 6 de Julio del 2012 Han pasado 71 días
Tipo de cura Exudado
Signos
infección
locales
Permanencia
de la cura
Húmeda Alto Si 3-4 días
Aparecen tres puntos con solución de continuidad en la piel producidos por la infección. Se realiza un corte
en uno de ellos para introducir el drenaje y sacarle por la zona más distal de la úlcera, previamente se
comprobó que existía un trayecto sin adherencias con una sonda. El drenaje se retiro a los 7 días.

26. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Llegan los resultados del segundo cultivo, siguen existiendo los mismos gérmenes,
el médico cambia el antibiótico a ciprofloxacino 500 /12 horas.
La segunda biopsia confirma un diagnóstico de tejido de granulación descartando
patología tumoral.
En la nueva analítica de sangre la serie blanca se ha normalizado y la serie roja
presenta valores similares a la analítica realizada en urgencias del hospital.
El estado de “Milagros” es estacionario , se comunica más y come gracias a la
paciencia de las cuidadoras, sigue con 2 preparados hiperproteicos al día y dieta
blanda, cambios posturales, cama sillón y descarga de la herida evitando apoyos
tanto en la cama como cuando esta sentada.
Junio 2013

27. !
Junio 2013
Resultado de: cultivo bacteriano, 2ª biopsia y analítica realizada en el centro de salud

28. 26 de de Julio del 2012 Han pasado 91 días
Con el cambio de antibiótico, la herida
empezó a presentar otro aspecto: Tiene
menos exudado y no contiene tejido friable
con sangre, el tejido de granulación
presenta una película tipo biofilm, bordes
bien definidos y hay una reducción
progresiva y lenta de las dimensiones de la
herida. Longitud 6,5 cm, anchura 4 cm.
Tipo de cura Exudado
Signos
infección
locales
Permanencia
de la cura
Húmeda Medio No 4 días

29. 31 de de Julio del 2012
Han pasado 96 días
Se realizó un tercer cultivo
para ver erradicación de los
gérmenes, pero no llego el
resultado y se dio como
perdido. No se volvió a
realizar uno nuevo.

30. 10 de Agosto del 2012 Han pasado 106 días
El lecho de la herida presenta un borde oval regular , con tejido de granulación al mismo nivel
que la piel. Longitud 5.5 cm anchura 3,5 cm. La contracción producida en el proceso de
cicatrización es mayor en sentido transversal. En la cura solo se requiere de un apósito primario
con plata y vendaje de protección del talón.
Tipo de cura Exudado
Signos
infección
locales
Permanencia
de la cura
Húmeda Bajo No 4 días

31. 5 de Septiembre del 2012 Han pasado 132 días
Siguen bordes y tejido de granulación al mismo nivel.
No existe ninguna maceración perilesional producida
por el exudado. El exudado esta controlado, la
infección parece que también lo esta. La herida
sigue en su proceso lento de cicatrización. Longitud
4,5 cm , anchura 3 cm.
En la valoración del apósito de plata usado, se puede
observar como el lecho de la herida produce una
huella exacta de las dimensiones de la herida.
Tipo de cura Exudado
Signos
infección
locales
Permanencia
de la cura
Húmeda Bajo No 4-5 días

32. 21 de Septiembre 2012 Han pasado 148 días
La cicatrización y contracción ha
dividido la ulcera en dos islas una de
3 cm y otra 1,5 cm de longitud. Se
forman zonas del piel hiperqueratosica
en los bordes.
Tipo de
cura
Exudado
Signos
infección
locales
Permanencia
de la cura
Húmeda Bajo No 4-5 días
Registro de enfermería

33. 11 de Octubre 2012 Han pasado 168 días
Siguen dos pequeñas islas bien definidas una de 2x 1
cm y otra de 1 x 1 cm de longitud.
El estado de ” Milagros” ha mejorado en el sentido de
estar estar más comunicativa cuando se la pregunta,
sigue comiendo a fuerza de paciencia y constancia y de
las auxiliares de clínica y enfermeras. No tiene dolores
relacionados con la herida. En las curas se sigue
utilizando espuma de poliuretano con plata .

34. La cicatrización parece haberse completado. Es necesario
retirar el tejido hiperqueratosico, siguiendo la técnica de
afeitado con una hoja de bisturí. El exudado es nulo el
apósito de espuma esta ejerciendo solamente una función
protectora ya no es necesario su uso.
28 de Noviembre 2012
Han pasado 216 días
Tipo de cura Exudado
Signos
infección
locales
Permanencia
de la cura
Húmeda No No 5 días

35. La retirada de piel queratinizada deja al descubierto
una mínima parte por cicatrizar. La piel necesita mayor
hidratación en esta zona.
28 de Noviembre 2012

36. 11 de Diciembre 2012 Han pasado 229 días
ULCERA CERRADA , OBJETIVO CUMPLIDO

37. EL AGRADECIMIENTO A TODAS LAS PERSONAS QUE HAN
CONTRIBUIDO A CURAR ESTA HERIDA Y MANTENER LA
SALUD DE “MILAGROS”
Luis Garcia Curto : Auxiliar de Clínica de residencia de ancianos.
Marta Crespo Rodriguez: Enfermera de residencia de ancianos.
Sonia Esteban Olandia: Enfermera de residencia de ancianos.
Marta Crespo Rodriguez: Enfermera de residencia de ancianos.
Carlos Fraile Caviedes: Enfermero de centro de salud.
Angel Torres Nieto: Enfermero del centro de salud.
Delfina Herreras Vidal: Médico de familia del centro de salud.
Armando Alberte Castañeda: Médico microbiólogo.
“Milagros” falleció el 28 de Abril del 2013 victima
de una infección respiratoria. Las últimas palabras
de ella hacia mí fueron: ¿Cuándo vienes a curarme?