Cefalea y otros dolores craneofaciales 123.pdf

CEFALEAY OTROS DOLORES
CRANEOFACIALES
NEUROLOGIA
MEDICINA INTERNA

ESTRUCTURAS CRANEALES SENSIBLES
AL DOLOR
Piel, tejido subcutáneo,
músculos, arterias
extracraneales y
periostio externo del
cráneo.
Las estructuras
delicadas de los ojos,
oídos, cavidades
nasales y senos
paranasales.
Senos venosos
intracraneales y sus
grandes tributarias
porque son
intradurales.
Partes de la duramadre
en la base del cerebro y
las arterias dentro de la
duramadre.
Arteria meníngea
media y temporal
superficial.
Los primeros tres
nervios cervicales y los
pares craneales a su
paso por la duramadre.
Ropper A.H., & Samuels M.A., & Klein J.P., & Prasad S(Eds.), (2020). Adams y Victor. Principios de neurología, 11e. McGraw Hill.

MECANISMOS DEL DOLOR CRANEAL
 Las lesiones intracraneales que ocupan espacio producen cefalea sólo en una
posición que deforma, desplaza y ejerce tracción sobre los vasos sanguíneos y
las estructuras durales en la base del cerebro y esto puede ocurrir mucho antes
de que se eleve la presión intracraneal.
 La dilatación de las arterias intracraneales o extracraneales (y posiblemente la
sensibilización de estos vasos), cualquiera que sea la causa, tiende a producir
cefalea.

CEFALEAS PRIMARIAS
Cefalea de tipo tensional
Migraña
Otras cefaleas primarias
Cefaleas trigémino-autonómicas

CEFALEA TENSIONAL
 Generalizada
 adultos, ambos sexos, más frecuente en mujeres
 Presión (no pulsátil), sensación de opresión
 Continuo, intensidad variable, por días, semanas o meses
 Uno o más periodos de meses a años
 Fatiga y tensión nerviosa
 Depresión, pesar, ansiedad
 Ansiolíticos y antidepresivos

MIGRAÑA
Migraña sin aura:
• Frontotemporal
• Adolescentes, adultos jóvenes a maduros, en
ocasiones niños, más frecuente en mujeres.
• Pulsátil; peor por detrás de un ojo o en un oído.
• Al despertarse o más tarde durante el día.
• Intervalos irregulares, semanas a meses.
• Factores precipitantes: Luz intensa, ruido,
tensión, alcohol.
• Tratamiento: triptanos, ergotamina,
antiinflamatorios no esteroideos
• Unilateral o bilateral.
• Se vuelve dolor sordo y generalizado
• Duración: 4– 24 h en la mayor parte de
los casos, en ocasiones más
• Tiende a disminuir durante la madurez y
el embarazo.
• Se alivia en la oscuridad y con el sueño.
• Tratamiento: propranolol o amitriptilina
para la prevención

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Postdromo de migraña
Bostezos, euforia, depresión, irritabilidad, antojos de
alimentos, estreñimiento y rigidez en el cuello.
Pródromo de migraña
Las auras típicas de la migraña se caracterizan por un desarrollo
gradual, una duración no superior a una hora, una combinación de
características positivas y negativas y una reversibilidad total.
Aura de migraña
Dolor de cabeza por
migraña
Es unilateral y tiende a tener una calidad palpitante o pulsátil,
especialmente a medida que aumenta la intensidad.
Una vez que se resuelve el latido espontáneo del dolor de cabeza, el
paciente puede experimentar una fase postdrómica, durante la cual
el movimiento repentino de la cabeza causa dolor transitoriamente
en la ubicación del antecedente de dolor de cabeza.

PATOGENIA DE LA MIGRAÑA
La fisiopatología de las migrañas no está aún completamente comprendida.
Involucra centros de control a nivel de tronco y activación del sistema trigémino-
vascular, donde juegan un rol los aferentes trigeminales, vasos meníngeos, con
inflamación neurogénica y liberación de diversos péptidos vasoactivos como sustancia
P y GRPC.
El estado actual del conocimiento sugiere que una disfunción neuronal primaria conduce a
una secuencia de cambios intracraneales y extracraneales que explican la migraña, incluidas
las cuatro fases de síntomas premonitorios, aura, cefalea y posdromo.

MIGRAÑA CON AURA
 Migraña donde consiste en síntomas
visuales o sensitivos o del lenguaje,
pero que no presenta debilidad
motora y que se caracteriza por un
desarrollo progresivo, una duración
de cada uno de los síntomas inferior a
una hora, una combinación de
manifestaciones positivas y
negativas, y por ser completamente
reversible.

MIGRAÑA EPISÓDICA
• Menos de 15 crisis al mes
• incluye terapia no farmacológica
• Evitar factores gatillantes de las crisiso
• Correcto manejo del estrés
• Respetar horarios de sueño y comidas
• Evitar algunos alimentos u olores, cigarro y alcohol.
Manejo analgésico
Tratamiento
preventivo

ESTATUS MIGRAÑOSO
 Un problema clínico incluso más difícil corresponde a la migraña que se instala como
enfermedad debilitante con cefalea continua intensa.
 En el comienzo el dolor es unilateral, más tarde se generaliza y tiene un carácter más o
menos pulsátil y discapacitante; desde el comienzo son frecuentes el vómito o la náusea,
aunque por lo común ceden.
 El alivio se busca mediante el aumento en la ingestión de preparaciones de cornezuelo de
centeno o agonista de la serotonina, incluso opiáceos, a menudo en cantidad alarmante,
pero sólo con alivio temporal, lo que en ocasiones sirve para perpetuar el trastorno
mediante un mecanismo de rebote.

MIGRAÑA CON AURA DEL TRONCO
DEL ENCÉFALO (MIGRAÑA BASILAR)
Ceguera cortical temporal
Bamboleo
Disartria
Incoordinación de las extremidades
Hormigueo en ambas
manos y pies y algunas
veces alrededor de
ambos lados de la boca
Parálisis
Vértigo
Los síntomas se parecen mucho a los consecutivos a la isquemia en el territorio de las
arterias basilar y cerebrales posteriores, de allí el nombre de migraña de la arteria
basilar o vertebrobasilar.
Descartar enfermedad de la arteria basilar y del tronco del encéfalo.
Estos síntomas duran de 10 a 30 min y anticipan la cefalea, que casi siempre es occipital.
Habitualmente niños con un antecedente familiar de migraña, desarrollan primero
fenómenos visuales similares a los de la migraña típica.

FACTORES PRECIPITANTES Y
EXACERBANTES
Comité de clasificación de la cefalea de la Sociedad Internacional de Cefaleas. Cephalalgia 2018, Vol. 38(1) 1–211

DIAGNÓSTICO
Los síntomas comienzan por fenómenos “positivos”, como centelleos o
parestesias, a diferencia de otros “negativos” como escotomas,
insensibilidad, afasia o paresias.
La parte neurológica de la migraña puede semejar una isquemia cerebral
transitoria, la epilepsia focal, los efectos clínicos de una hemorragia de
evolución lenta, de una malformación arteriovenosa o un accidente
cerebrovascular trombótico o embólico.
Suele aceptarse que la cefalea de la migraña puede ser casi exclusivamente
en un lado de la cabeza, pero la aparición invariable de cefalea migrañosa en
el mismo lado de la cabeza incrementa la probabilidad de malformación
arteriovenosa subyacente o de otra lesión estructural.

TRATAMIENTO DE LA MIGRAÑA
 AINES
 Alcaloides del cornezuelo de centeno
 Sumatriptano 4 o 6 mg

EN BROTES (CEFALEA HISTAMÍNICA,
NEURALGIA MIGRAÑOSA)
 Orbitotemporal
 Varones adolescentes y adultos (90%)
 Intensa, no pulsátil
 Por lo general es nocturna, antes de dormirse 1-2 h.
 Antes de dormir, diaria durante varias semanas a meses
 Factor precipitante:Alcohol en algunos casos
 Aspecto concomitante: Lagrimeo, tosis, miosis, lagrimeo, inyección
conjuntival, rinorrea y/o congestión nasal.
 Tratamiento: oxígeno, sumatriptano, ergotamina antes del ataque
esperado.

VÉRTIGO MIGRAÑOSO
 Niños
 Las pruebas vestibulares realizadas al lado de la cama son
normales.
 La exploración durante un periodo sintomático a menudo
suele ser normal
 Puede estar asociado por ansiedad
Mareo Alteración por patrones visuales Desequilibrio

SÍNDROME PERIÓDICO INFANTIL
 Los episodios de vómito cíclico o el dolor
abdominal periódico recurrente se han vinculado
con migraña como consecuencia de apariciones
simultáneas frecuentes de estos síntomas con
cefalea o migraña típica en otro momento.
 La palidez, letargo y cefalea leve son comunes.
 Esta enfermedad episódica parece ser un problema
casi exclusivamente en niños.

IRRITACIÓN MENÍNGEA(MENINGITIS,
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA)
 Generalizada o bioccipital, o bifrontal
 Cualquier edad, ambos sexos
 Dolor profundo, intenso y sostenido, puede ser peor en el cuello
 Evolución rápida: minutos a horas
 Una sola crisis
 No hay factor precipitante
 Puede llegar a presentar cuello rígido para la flexión hacia adelante
 Tratamiento varia para meningitis o hemorragia

TUMOR CEREBRAL
 Unilateral o generalizada
 Cualquier edad, ambos sexos
 Intensidad variable, una vez en la vida: semanas a
meses, peor al principio de la mañana, gravedad
creciente.
 Puede no presentar factores precipitantes, así como a
veces la posición.
 Puede provocar papiledema, vómito, dolor sostenido
Afectación del estado mental, convulsiones.
 Tratamiento corticoesteroides, manitol, tratamiento
de los tumores.

ARTERITIS TEMPORAL
 Unilateral o bilateral, por lo general temporal.
 Más de 50 años, cualquier sexo.
 Pulsátil, a continuación dolor sordo y quemante persistente; arterias
engrosadas e hipersensibles, dolor intermitente, después continua.
 Sin factor precipitante.
 Puede provocar pérdida de la visión, polimialgia reumática, fiebre,
pérdida de peso, aumento en la tasa de eritrosedimentación,
claudicación de la mandíbula
 Tratamiento: corticoesteroides.

MIGRAÑA OFTALMOPLÉJICA
Son cefaleas unilaterales recurrentes vinculadas con debilidad de los músculos
extraoculares.
El cuadro ordinario consiste en parálisis transitoria del tercer nervio con ptosis y
afección o no de la pupila; rara vez está dañado el sexto nervio. Este trastorno es
más frecuente en niños
La paresia suele persistir durante días o semanas tras la desaparición de la cefalea;
después de muchos ataques pueden quedar como permanentes midriasis ligera y,
rara vez, oftalmoparesia.

MIGRAÑA RETINIANA
 Se caracteriza por síntomas visuales monoculares
con fosfenos o escotomas.
 La pérdida visual puede ser bastante grave o
completa, pero es transitoria y suele recuperarse
por completo.

MIGRAÑA HEMIPLÉJICA (MIGRAÑA
HEMIPLÉJICA FAMILIAR
 Lactantes y niños
 Provoca parálisis unilateral, edema cerebral masivo unilateral con recuperación.
 Se han descrito casos en varias familias en que el trastorno fue consecuencia de la
mutación de un gen (CACNA1A)

CEFALEA Y OTROS DOLORES
CRANEOFACIALES CON ENFERMEDAD
PSIQUIÁTRICA
 Causa más frecuente: la depresión o ansiedad leves.
 Un pequeño grupo de pacientes tiene síntomas
delirantes que incluyen dolor y distorsión física de las
estructuras craneales.
 Conforme ceden los síntomas psiquiátricos, casi
siempre desaparecen las cefaleas.
 En la histeria y la psicosis puede haber dolores
cefálicos extraños, como una sensación de tener un
clavo en la cabeza (clavus hystericus), que generan
problemas para el diagnóstico.

CEFALEAS POR SEUDOTUMOR CEREBRAL
(HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL BENIGNA
O IDIOPÁTICA)
 La cefalea del seudotumor cerebral adopta
diversas formas. La más típica es la
sensación de presión occipital que
empeora notablemente al recostarse, pero
muchos pacientes tienen cefaleas de tipo
migrañoso o tensional.

CEFALEA EN TRUENO
 Es un dolor de cabeza
muy severo de inicio
abrupto que alcanza
su máxima intensidad
dentro de un minuto
o menos desde el
inicio.
 Los pacientes lo
presentan ya sea de
forma aislada o
acompañada de
síntomas y signos
adicionales.
Mayo A, Schwedt TJ, Magis D, et al. Terrible dolor de cabeza. Nat Rev Dis Primers 2018; 4:18006. upToDate

NEURALGIA DEL TRIGÉMINO (TIC
DOLOROSO)
 Común de la edad madura y la parte final de la vida que
consiste en paroxismos de dolor pulsátil intenso en la
distribución de las divisiones mandibular y maxilar.
 Rara vez el dolor dura más de pocos segundos o 1 min o 2,
pero puede ser tan intenso que el paciente presenta
movimientos involuntarios.
 La carbamazepina es efectiva en 70 a 80% de los
pacientes (600 a 1 200 mg/día), pero la mitad se vuelve
tolerante después de varios años.

OTALGIA
 El dolor localizado en un oído y alrededor de éste es en ocasiones una queja
primaria.
 En los casos de otalgia debe buscarse un tumor nasofaríngeo, aneurisma o
disección de la arteria vertebral o bien, anticipar un brote de herpes zoster.

DOLOR FACIAL DE ORIGEN DENTAL O
SINUSAL
Los dolores de los maxilares superior e inferior son efectos
frecuentes de la irritación de los nervios a causa de caries
profundas, degeneración de la pulpa dental o absceso
periodontal.
El dolor que se origina en los nervios dentales es mucho más
intenso durante la noche, ligeramente pulsátil y acompañado a
menudo de hipersensibilidad local en la raíz de la pieza dentaria
como reacción al calor, frío o presión.
El diagnóstico se confirma al infiltrar la base de la pieza dental
con lidocaína y el dolor se erradica con las medidas odontológicas
apropiadas

DOLOR FACIAL DE ORIGEN INCIERTO
(DOLOR FACIAL “ATÍPICO”, IDIOPÁTICO)
 Pacientes con dolor en la cara en los que no puede
identificarse una causa.
 Mujeres jóvenes, que describen el dolor como
constante e insoportable, en la profundidad de la
cara o en el ángulo de la mejilla y la nariz que no
responde a diversos analgésicos.
 Debido a la falta de identificación de una base
orgánica para el dolor, el médico se siente tentado a
atribuirlo a factores psicológicos o emocionales.

CEFALEAS SECUNDARIAS
Tienen una causa de base, pueden ser de etiología neurológica
(en general de pronóstico más ominoso) como tumores o
malformaciones vasculares, o de causa sistémica, que involucran
desde síndromes miofasciales cervicales y lesiones dentales
hasta cuadros infecciosos sistémicos o metabólicos

Thien Phu Do, MD, Angelique Remmers, MD. Red and orange flags for secondary headaches in clinical practice. Neurology® 2019;92:134-144. doi:10.1212/WNL.0000000000006697

SÍNTOMAS SISTÉMICOS INCLUYENDO
FIEBRE
Las neuroinfecciones incluyen meningitis bacteriana,
meningitis viral, encefalitis y abscesos cerebrales.
La fiebre y el dolor de cabeza simultáneos tienen una
sensibilidad relativamente alta para las neuroinfecciones.
La cefalea con fiebre es principalmente alarmante cuando se acompaña de síntomas relevantes (p. ej.,
rigidez de nuca, disminución de la conciencia y déficit neurológico).

NEOPLASIA
El riesgo de encontrar un tumor cerebral en un paciente con cefalea sin antecedentes de ninguna
neoplasia es bajo. Es menos que 0,1% de los cuales la mayoría se presenta después de los 50 años. El
cáncer de pulmón, el cáncer de mama y el melanoma maligno tienen el mayor riesgo de metástasis
intracraneal.
Una cefalea de aparición reciente en un paciente con neoplasia es
muy sospechosa de metástasis intracraneal.
Los síntomas acompañantes relevantes incluyen emesis, duración del
dolor de cabeza≤10 semanas, patrón de cefalea atípico, calidad pulsátil e
intensidad moderada a severa, inestabilidad en la marcha y respuesta
plantar extensora.

DÉFICIT NEUROLÓGICO
Los déficits neurológicos que se presentan con
dolor de cabeza pueden tener varias causas. La
causa más común es presumiblemente la migraña
con aura (que causa déficits reversibles) seguida
de hemorragia intracraneal y accidente
cerebrovascular isquémico.
La severidad del dolor de cabeza no está
relacionada con el tamaño de la lesión.

CEFALEA EN TRUENO
Inicio: como un dolor de cabeza de alta intensidad de inicio abrupto. (El que alcanza la
intensidad máxima en la intensidad máxima en <1 minuto).
Se asocia con trastornos intracraneales graves de
origen vascular, en particular hemorragia
subaracnoidea (HSA). Las causas secundarias
menos frecuentes son la trombosis venosa o de los
senos cerebrales y otros subtipos de ictus, la
hipotensión intracraneal, el síndrome de
vasoconstricción cerebral reversible y otros.

Hemorragia subaracnoidea:
El síntoma principal de la hemorragia subaracnoidea
por aneurisma es un dolor de cabeza intenso y
repentino.
▪ Alteración de la conciencia
▪ Rigidez en el cuello
▪ Náuseas vómitos
▪ Esfuerzo o Valsalva inmediatamente antes del
inicio deTCH
▪ Presión sanguínea elevada
▪ Dolor de cabeza occipital
▪ Historia de fumar
Regla de hemorragia subaracnoidea de Ottawa
•Edad ≥40 años
•Dolor o rigidez en el cuello
•Flexión limitada del cuello en el examen
•Pérdida de conciencia presenciada
•Inicio durante el esfuerzo
•Dolor de cabeza en trueno (dolor máximo
instantáneo)

Síndromes de vasoconstricción cerebral reversible: El SVCR es un
grupo de afecciones caracterizadas por un estrechamiento segmentario
reversible de las arterias cerebrales. La presentación clínica de RCVS
suele ser dramática con dolores de cabeza en trueno recurrentes,
repentinos e intensos en el transcurso de unos pocos días que simulan
una hemorragia subaracnoidea aneurismática; sin embargo, en
pacientes con RCVS, las cefaleas en trueno suelen reaparecer en un
lapso de una a cuatro semanas, y la duración de la cefalea en RCVS
suele ser más corta (es decir, varias horas con resolución entre
ataques). Los dolores de cabeza de RCVS con frecuencia son
desencadenados por diversas condiciones, como la actividad sexual, la
exposición al calor o al frío, varias drogas terapéuticas y recreativas, y el
estado posparto.

MAYOR EDAD (INICIO DESPUÉS DE
LOS 65 AÑOS)
Un estudio revisó los registros de 193
pacientes ≥65 años con dolor de cabeza como
síntoma inicial y principal.
Si bien la probabilidad de que un paciente
busque atención en un hospital general por
dolor de cabeza disminuyó con la edad, el
riesgo de una causa subyacente grave
aumentó 10 veces con la edad ≥65 años en
comparación con una población más joven.

CAMBIO DE PATRÓN O APARICIÓN
RECIENTE DE UN NUEVO DOLOR DE
CABEZA
Se desconoce con qué frecuencia se produce un cambio de patrón en
el dolor de cabeza. Presumiblemente, las probabilidades de
encontrar una etiología secundaria son mayores en pacientes con
cambio de patrón o aparición reciente (3 meses).
Un cambio reciente de patrón o un dolor de cabeza recientemente
desarrollado pueden ser los únicos signos de una etiología
subyacente grave. Un diagnóstico correcto a menudo se retrasa en
estos casos.

DOLOR DE CABEZA POSICIONAL
El dolor de cabeza que ocurre inmediatamente o
segundos después de adoptar una posición erguida y se
resuelve rápidamente después de acostarse
horizontalmente sugiere presión baja del LCR.
El dolor de cabeza posicional es una señal de alerta, ya que
es un síntoma común de hipotensión intracraneal. Los
síntomas de hipotensión intracraneal pueden estar
enmascarados por otros trastornos de dolor de cabeza.
Los síntomas acompañantes comunes son náuseas, alteraciones visuales, rigidez de nuca, vértigo, tinnitus y anomalías
cognitivas

PRECIPITADO POR ESTORNUDOS, TOS
(VALSALVA) O EJERCICIO
La cefalea tusígena secundaria se asocia con la malformación de Chiari tipo
1 (una hernia de las amígdalas cerebelosas) en el 40 %.
Otros desencadenantes del dolor de cabeza en pacientes con cefalea
tusígena primaria podrían ser la risa, levantar objetos pesados, cambios
posturales, y defecación.

PAPILEDEMA
En un estudio retrospectivo de 74 pacientes pediátricos
diagnosticados con tumores cerebrales primarios, el 38% presentó
con papiledema y el 31% tenía una tríada de dolor de cabeza,
vómitos y papiledema.
Una alta prevalencia de pacientes con papiledema tiene una
patología subyacente grave.

CEFALEA PROGRESIVA Y
PRESENTACIONES ATÍPICAS
El inicio nuevo o reciente de dolor de cabeza diario o continuo debe ser
alarmante, especialmente si el dolor o los síntomas asociados son
progresivos.
La presentación de la cefalea progresiva y la cefalea atípica no se
describen ni definen en detalle en la literatura, pero dado que pueden
estar asociadas con una patología subyacente grave, se consideran
señales de alerta.

EMBARAZO O PUERPERIO
El riesgo de cefalea secundaria es mayor durante el embarazo y el puerperio debido a cambios
fisiológicos (hipercoagulabilidad, cambios hormonales o intervención, como anestesia epidural).
La cefalea durante el embarazo y el puerperio tiene un mayor riesgo de patología
severa debido a cambios fisiológicos e intervenciones.
Otros factores de riesgo son la ausencia de
antecedentes de dolor de cabeza, que ocurren
durante el tercer trimestre, convulsiones,
hipertensión y fiebre.

OJO DOLOROSO CON
CARACTERÍSTICAS AUTONÓMICAS
Los problemas oculares constituyen el 2%-3% de todas las consultas de atención primaria.
El dolor orbitario con enrojecimiento del ojo también ocurre en los trastornos de cefalea
primaria y es típico de la cefalea en racimo y otras cefaleas autonómicas del trigémino
(TAC).
Los pacientes con presentaciones de ojo doloroso
con características autonómicas deben someterse
a neuroimagen, ya que puede deberse a una lesión
estructural.

CEFALEA DE INICIO POSTRAUMÁTICO
La cefalea postraumática es un marcador inespecífico que depende de
factores sociodemográficos. No obstante, siempre debe explorarse la
cefalea relacionada con un traumatismo
Las principales causas de TCE son los accidentes de
tráfico, las agresiones y las caídas.

PATOLOGÍA DEL SISTEMA
INMUNITARIO COMO EL VIH
El dolor de cabeza es el problema de dolor más común en pacientes
conVIH, afectando hasta el 34%-61% de los pacientes.
La incidencia de infecciones oportunistas aumenta si el conteo de
CD4 es≤200 células/μL.
Las etiologías más comunes de las lesiones del SNC en el VIH
avanzado son la toxoplasmosis cerebral, el linfoma primario del SNC
y la leucoencefalopatía multifocal progresiva.1
Thien Phu Do, MD, Angelique Remmers, MD. Red and orange flags for secondary headaches in clinical practice. Neurology 2019;92:134-144. doi:10.1212/WNL.0000000000006697

USO EXCESIVO DE ANALGÉSICOS O NUEVO
FÁRMACO AL INICIO DEL DOLOR DE
CABEZA
El uso excesivo de medicamentos es la causa más común de dolor de cabeza secundario.
La aparición de dolor de cabeza debido a un
nuevo fármaco puede ser un signo de
incompatibilidad con el fármaco dado.

CASO CLÍNICO
Un hombre de 38 años acudió al servicio de urgencias para evaluación de cefalea. El dolor de cabeza comenzó
repentinamente durante el coito y era de calidad pulsátil. Comenzó en la región occipital, pero luego se generalizó
rápidamente para envolver toda su cabeza. Vomitó dos veces e informó náuseas continuas y sensibilidad a la luz, y el dolor
de cabeza empeoró con el movimiento. Su examen fue notable por la presión arterial elevada (160/98 mm Hg), pero todos
los demás signos vitales y el examen neurológico fueron normales. La TC de cráneo sin contraste fue normal, y una punción
lumbar fue acelular con proteínas y glucosa normales.
El paciente fue diagnosticado de migraña por el médico del servicio de urgencias, tranquilizado y dado de alta con
prescripción de 10 comprimidos de oxicodona. El paciente volvió al servicio de urgencias 2 días después con un dolor de
cabeza recurrente que se produjo mientras se esforzaba en el inodoro. Fue explosivo y generalizado, y volvió a vomitar
varias veces. El examen nuevamente reveló presión arterial elevada (170/100 mm Hg) y la repetición de la TC de la cabeza
fue nuevamente negativa.
Se ordenó una resonancia magnética cerebral con gadolinio y reveló un aumento de la intensidad de la señal en la sustancia
blanca posterior de los lóbulos occipitales en secuencias de recuperación de inversión atenuada por líquido (FLAIR) y fuga
de gadolinio a través de una barrera hematoencefálica rota en secuencias FLAIR mejoradas con contraste. Se solicitó una
angiografía por resonancia magnética que mostró múltiples áreas segmentarias de vasoconstricción en las arterias basilar y
cerebral media.

GRACIAS
Thien Phu Do, MD, Angelique Remmers, MD. Red and orange flags for secondary
headaches in clinical practice. Neurology® 2019;92:134-144.

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