tipos de heridas

2. Definición:
• Herida:
– Solución de continuidad en un tejido. Ya sea causada por
traumatismo o intervención quirúrgica.
• Cicatrización:
– Es la cura de una herida a expensas del tejido conjuntivo,
fibrosis o por regeneración de los propios tejidos afectados.
– Proceso curativo y de reparación de una herida que da como
resultado una cicatriz.

3. Importancia:
• Conocer su tratamiento es fundamental para cualquier
cirujano.
• Existen en todo acto quirúrgico.
• Frecuente consulta de emergencia.
• Cosmética.
• Funcional.
• Evitar complicaciones.

4. Delimitación del tema:
• Definición.
• Importancia.
• Reseña histológica.
• Fuerzas de tensión en los tejidos.
• Respuesta del tejido a la lesión y su
FSP.
• Objetivo del cirujano.
• Clasificación de heridas.
• Factores que influyen en la cicatrización.
• Tipos de cicatrización.
• Complicaciones.

5. Reseña histológica
• LA PIEL:
• Está formada por tres capas:
• epidermis
• dermis
• tejido celular subcutáneo.

6. Fuerza del tejido
• Tejido:
• grupo o capa de células con
grado de especialización
similar.
• Los diferentes tejidos del
cuerpo tienen diferentes
características.
• Fuerza de tensión.
(carga x área)
• Fuerza de ruptura.
(carga , que produce una herida)

7. • A diferencia de los organismos inferiores en la
escala filogenética que cicatrizan por regeneración,
en el hombre la cicatrización se lleva a cabo
mediante una sucesión organizada y compleja de
procesos celulares y bioquímicos: Inflamación,
Epitelización, Granulación y Fibroplasia

8. Respuesta del tejido a la lesión.
– Respuesta inflamatoria.
– Fase proliferativa.
– Angiogénesis
– Fibroplastia.
– Contracción de la herida.
– Remodelación.

9. Fase inflamatoria
• 1 a 5 días.
• Aflujo de célular.
• Fibroblastos, leucocitos.
• Extravasación de células sanguíneas.
• Liberación de citoquinas y mediadores
(IL1,2 6; TGF beta, etc).
• Secreción de factores de crecimiento
(PDGF, VEGF, TNF, INF alfa y beta):
– Mitogénesis.
– Quimiotaxis.
• Activación de la cascada de coagulación.

10. Fase inflamatoria.
• Formación de coágulo de fibrina.
• Plaquetas:
– Activación, adhesión y
agregación .
– Liberación de fibrinogeno,
fibronectina y F. WV, ADP,
Txa2,etc.
– Formación de tapón
plaquetario.
– Uso de AAS y la
trombocitopenia altera estos
procesos.

11. Fase inflamatoria.
• Aflujo de leucocitos.
• Rol principal de los neutrófilos.(pocos días)
• La contaminación prolonga su presencia.
• Neutropenia= prolongación de cicatrización.
• Monocitos, macrófagos:
• Secreción de factores de crecimiento.
• Fagocitosis.
• Inducción a la Angiogénesis.
• Formación de tejido de granulación.

12. Fase proliferativa.
• 5 a 14 días.
• Reepitelización.
• Angiogénesis.
• Fibroplastia.
• Contracción de la herida.

13. Reepitelización
• Existe en los epitelios.
• Migraciones celulares.
• Colágeno tipo 3 y 4.
• laminina.
• Rol de los fibroblastos.
• Rol de factores de
crecimiento.(TGF b).
• En vez de reepitelización,
se puede producir
fibrosis, cuando existe
excesiva producción del
colágeno.

14. Angiogénesis
• Proceso de neovascularización.
• Migración de células endoteliales.
• Múltiples factores de crecimiento y
quimiotacticos.
• TGF α y β, VEGF, PDGF.
• Proliferación de nuevos vasos.
• Aumento del aporte de oxígeno y
nutrientes.
• Hipoxia:
– estímulo para síntesis de
colágeno.
– TGF B.

15. Fibroplastia
• Formación de tejido de granulación.
• Constituido por vasos neoformados y
fibroblastos.
• Formación de una matriz de fibronectina
(soporte).
• Rol principal del fibroblasto:
• Producción de colágeno.
• Secreción de sustancias de la matriz.
• Contracción de la herida (transformación a
miofibroblastos)..
• Anoxia y falta de vit c, altera la síntesis de
colágeno y formación de la matriz.

16. Contracción de la herida
• Depósito de suficiente colágena para
poder resistir la tensión normal.
• Existen fuerzas contráctiles en el tejido de
cicatrización.
• Proteínas contráctiles de los
miofibroblastos.
• Se alinean siguiendo las líneas de
tensión.
• Duración de esta fase varia según el tejido
(a partir de los 14 días).
• Rol de la Fibronectina y el colágeno.
• Su magnitud, depende del numero de fibras
de colágeno y del tamaño de la herida.

17. Contracción de la herida
• En esta fase el tamaño de la herida puede disminuir hasta en
un 40%.
• En algunas heridas, por su extensión o su localización
anatómica, la contractura cicatrizal no es deseable.
Se evita colocando injertos (de piel), o con técnicas quirúrgicas
adecuadas para evitar la pérdida de función del tejido
(estenosis).

18. Fase de modelado
• Degradación de sustancias en
exceso de la matriz.
• Cambios en la matriz del tejido.
• La cantidad de fibras de colágeno
llegan a su máximo (3sem).
• Al mes de la injuria la resistencia del
tejido es de un 40%.
• Su máximo de recuperación : 70 al
90% aprox. dependiendo del
tejido.(resistencia del tejido).

19. Fase de modelado
• El colágeno tipo 3 es substituido por el tipo 1.
– Colagenasas
– Duración de 1 año o mas.
• Cambios en la orientación de las fibras de la cicatriz.
• Quedando paralelas a las líneas de tensión.
• Disminuyen las moléculas de agua y
glicosaminoglucanos.
• Todas las colagenasas necesitan del ion calcio para
funcionar.

20. Rol del macrófago en la
cicatrización.

21. Objetivo del cirujano
 Mantener los tejidos lesionados en aposición.
 Utilización medios mecánicos de ser necesario.
 Selección de materiales adecuados.
 Decidir si cerrar o dejar abierta una herida.
 Evitar complicaciones.
• Ya sea en una cirugía electiva o en un procedimiento de
urgencia, el objetivo es el mismo:
Cerrar la herida.

22. Tipos de heridas
• Heridas limpias(75%).
• Heridas limpias-contaminadas.
• Heridas contaminadas.
• Heridas sucias e infectadas.

23. Heridas limpias
• 75%
• En general electivas.
• No tiene propensión a infectarse.
• Se cierran por unión primaria.
• Técnica aséptica.
• No se deja drenaje.
• No se llega a cavidad orofaríngea,
tractos respiratorio, digestivo,
genitourinario.

24. Heridas limpias
contaminadas
• En estas heridas existe
contacto con la flora habitual
normal de los tractos.
• Riesgo de infección.
• Apendicectomía , cirugías
vaginales .
• Tracto orofaríngeo,
respiratorio, digestivo,
genitourinario o biliar ,etc.

25. Heridas contaminadas
• Heridas traumáticas.
• Laceraciones.
• Fracturas expuestas.
• Heridas penetrantes.
• Existe salida de contenido ,de algún
tracto: gastrointestinal, biliar,
genitourinario (orina).

26. Heridas sucias e
infectadas
• Son heridas muy contaminadas o infectadas por
traumatismos, cirugías o lesiones previas.
• Vísceras perforadas.
• Abscesos.
• Heridas traumáticas, con tejidos desvitalizados, o
material extraño.
• Una herida contaminada se puede infectar en menos de
6 horas.

27. Factores que influyen en la
cicatrización de las heridas
• Edad del paciente.
• Obesidad.
• Estado nutricional del paciente.
• Deshidratación y trastornos electrolíticos.
• Aporte sanguíneo al sitio de la herida.
• Respuesta inmunológica del paciente.

28. Factores que influyen en la
cicatrización de las heridas
• Presencia de enfermedades crónicas.
• Presencia de neoplasias .
• Presencia de infecciones localizadas.
• Corticosteroides.
• Inmunosupresores.
• Quimioterapia, radioterapia
• Uso de determinadas hormonas.

29. Principios quirúrgicos
• Mantener técnica aséptica y estéril
para prevenir la infección.
• Manipular con suavidad los tejidos
favorece una cicatrización mas
rápida.
• Mantener una buena hemostasia,
para evitar hematomas.
• Mantener los tejidos húmedos.

30. Principios quirúrgicos
• Eliminación de tejidos desvitalizados y
cuerpos extraños.
• Utilizar material de sutura que produzca
menos injuria y menor reacción tisular en el
tejido.
• Eliminación del espacio muerto en la herida.
• Cierre con suficiente tensión.
• Inmovilización de la herida (reposo).

31. Tipos de cicatrización

32. Tipos de cicatrización
Por Primera Intención.- Es una forma de
cicatrización primaria que se observa en las heridas
operatorias y las heridas incisas.
Este proceso requiere de las siguientes condiciones:
• Ausencia de infección de la herida,
• Hemostasis,
• Afrontamiento correcto de sus bordes,
• Ajuste por planos anatómicos de la herida
durante la sutura.

33. Tipos de cicatrización
• Por Segunda Intención.- Ésta ocurre en
forma lenta y a expensas de un tejido de granulación
bien definido, dejando como vestigio una cicatriz larga,
retraída y antiestética. Por lo general ocurre cuando hay
pérdida de sustancia o dificultad para afrontar los bordes
de una herida o también cuando existe un compromiso
infeccioso en la herida.

34. Tipos de cicatrización
• Cicatrización por Tercera Intención.
Así denominada cuando reunimos las dos superficies de
una herida, en fase de granulación, con una sutura
secundaria.

35. Tipos de cicatrización
• Cicatrización por
Cuarta Intención.-
Cuando aceleramos la cura
de una herida por medio de
injertos cutáneos.

36. Manejo inicial de una herida
• Todo depende de la herida,
• Detener la hemorragia
• Lavar muy bien el sitio de la lesión con SF y
jabón.
• Aplicar un antiséptico local, tipo ISODINE o tipo
clorhexidina.
• Jamás se debe aplicar alcohol.

37. Cuándo se debe suturar o dejar
abierta una herida?
Suturar:
• Cuando la herida es muy profunda y cuando esta se
encuentre en condiciones asépticas .
• Dejar abierta :
Cuando se encuentra algún tipo de contaminación.
Cuando existe una gran brecha.

38. Como es una curación ideal de
la herida?
• Técnica aséptica estricta
• Remover el tejido muerto.
• NO USAR CITOLITICOS
( OH - YODO).
• Curaciones periódicas.

40. Complicaciones
• Formación deficiente de cicatriz
• Formación excesiva de componentes de la
reparación
• Aparición de contracturas.

41. Complicaciones
• Formación insuficiente de tejido de
granulación:
– 2 complicaciones:
– Dehiscencia de la herida
(por aumento de la tensión).
– Ulceración
( falta de vascularización).

42. Complicaciones
• Formación excesiva de elementos
que intervienen en la reparación:
• Queloides o cicatrices hipertróficas.
– Por acumulo excesivo de colágeno.
– Predisposición individual.
– Mas frecuente en la raza negra.
– Los mecanismos no están bien aclarados.

43. Complicaciones
• Formación excesiva de elementos
que intervienen en la reparación:
• Granulación exuberante:
– Formación excesiva de tejido de
granulación.
– Impide reepitelización.

44. Complicaciones
• Formación excesiva de elementos
que intervienen en la reparación:
• Desmoides o fibromatosis agresivas:
• Proliferación exuberante de fibroblastos
y de tejido conjuntivo.

45. Complicaciones
• Contractura:
• Es una retracción exagerada de la herida y los tejidos
circundantes.
• Dan compromiso funcional y estético.
• Frecuente en :
– palmas de manos ,
– planta de pie,
– región anterior del tórax.
– Quemaduras graves.

46. Complicaciones
• Infección:
– Complicación severa.
– No cerrar una herida contaminada.
– Origen bacteriano mixto, en gral.
– Se debe realizar cultivos.
– Debridamiento e higiene de la herida.
– Tratamiento antibiótico adecuado

47. • Infección.
• 1. Cavidad cerrada.
• 2. Agente infeccioso.
• 3. Huésped susceptible.
• El tratamiento debe ser dirigido al agente,
según contexto de la herida.

48. • Bibliografía:
• Patología funcional y estructural, Robbins.
• Cirugía general, Sabiston.
• Cirugía, Michans.
• Procedimientos quirúrgicos de Marfan.
• Manual de cierre de heridas de Ethicon.
• Sciencephoto library.

49. • Muchas gracias