GRUPO #1 CASO CLÍNICO

1. Taller
Trauma
TorácicoGrupo #1
Manuel Abad
Daniel Alvarez
Felix Alvarez
Cristina Batista
Mary Bendiburg
Katherine Brooks
Viviana Camaño

2. • Paciente masculino de 35 años referido del Hospital de
Penonomé con historia ocurrida el día 22/7/19 donde fue
herido por arma blanca en hemitórax derecho posterior donde
lo suturan y le dan salida; 15 días después llega al cuarto de
urgencias con historia de 4 días de evolución con dificultad
respiratoria, taquicardia, palidez, fiebre y hemoptisis por lo cual
realizan un CAT tórax contrastado el cual reporta derrame
pericárdico, derrame pleural bilateral y pseudoaneurisma de
arteria mamaria interna por lo que es trasladado al Hospital
Santo Tomás para ser intervenido en SOP.
• Se le trasfunden 2 U de GRE debido a anemia secundaria a
herida de arma blanca.
Historia Clínica

3. Se evalúa paciente masculino de 35
años trasladado de Penonomé.
A la evaluación se encuentra
alerta, consciente, orientado,
taquipnea.
Inicialmente el paciente presenta
una respuesta verbal positiva y
apropiada indica que la vía aérea
está permeable.
Evaluación de la
vía aérea

4. Evaluación de la
ventilación
Al examen físico:
• Inspección: se observar expansión torácica
simétrica, aleteo nasal, retracciones
torácicas.
• Auscultación: buena entrada y salida de aire,
ruidos respiratorios disminuidos.
• La ventilación se encuentra alterada,
encontramos el siguiente datos clínicos:
lesión penetrante del tórax por armas blanca
en el hemitórax derecho posterior.

5. Evaluación de la
circulación
Examen físico
• Pa: 127/ 85 mmHg Fc: 117 lpm Fr: 22 cpm
• Boca: mucosa oral normo hidratada
• Cuello: simétrico, sin ingurgitación yugular.
• Piel y mucosas: integra y normo hidratadas,
anictericias.
• Pulsos periféricos: no consignados.

6. Evaluación
neurológica
• Paciente activo, alerta, consciente y
orientado.
• Reactividad de las pupilas: reactivas e
isocoricas.
• Adecuada respuesta a estímulos
verbales
• Escala de glasgow 15/15

7. • Examen físico abdominal: ruidos
hidroaereos presentes, sin
lesiones visibles, plano, blando y
depresibles, sin defensa ni rebote.
• Extremidades: simétricas, sin
lesiones visibles , ni edema.
Exposiciòn y
control
ambiental

8. • El abordaje inicial al admitir este
paciente trasladado del interior del país
es adecuado, ya que se sigue
cuidadosamente los pasos del ATLS
estudiados en clases de una forma
integral y multidisciplinaria.
• Lo que garantiza un manejo eficiente y
abre una ventana de oportunidad
durante la cual los médicos pueden tener
un impacto positivo en la morbilidad y
mortalidad asociada con lesiones.
Comentrarios

9. Tomografía de Tórax constratada
• Focos de Consolidación en ambos
campos pulmonares
• Efusión pleural bilateral con
atelectasias asociadas
• Neumotórax derecho menor de
5% e izquierdo menor de 15%
• Neumomediastino
• Enfisema subcutáneo que diseca
los músculos de la caja trácoca
anterolateral
Apoyo imagenológico utilizado
para confirmar el diagnóstico

11. Procedimientos
quirúrgicos realizados
1. Se le coloca tubo endotraqueal debido a que en su llegada presentaba insuficiencia respiratoria tipo I.
2. A este paciente se le suturó la pared torácica en el hemitórax posterior derecho por herida cortante con
arma blanca.
3. Secundario a un hemoneumotórax derecho se le realizo una esternotomía y sutura de lesión de lóbulo
inferior derecho junto con anastomosis de arterias mamarias internas secundario a pseudoaneurisma
producto de la lesión inicial.
4. Se le colocan tubos pleurales bilaterales debido a persistencia de neumotórax.
Procedimientos operatorios: Esternotomía + Pericardiectomía + ligadura de arteria mamaria interna +
colocación de tubos de drenaje pleural
Hallazgos operatorios:
1. Pericarditis constricitiva
2. Taponamiento Cardíaco
3. Pseudoaneurisma de arteria mamaria interna

12. Procedimientos
Operatorios

13. Esternotomía
Es un procedimiento que se utiliza en
cirugías cardíacas, cirugía bilateral de
pulmón.
Permite la exposición del cayado aórtico y
grandes vasos. Además, se utiliza en la
Pericardiectomía.
En el caso del paciente, se realizó una
Esternotomía Media, la cual va desde la
escotadura del esternón hasta el apéndice
xifoides.

14. 1. Se coloca al paciente en posición decúbito dorsal
2. Antisepsia desde cuello hasta línea umbilical y líneas axilares
3. Se colocan campos habituales para cirugía torácica
4. Se realiza una incisión en la línea media del esternón
5. División del periostio
6. Liberación de la región del manubrio y del apéndice xifoides
7. Esternotomía con sierra oscilante
8. Colocación de compresas y separador intercostal
9. Se libera la pleura mediastínica en ambos lados
10. Se procede según la patología que se tratará

15. Pericardiectomía
La pericardiectomía se realiza a través de una
esternotomía media, una incisión a través del
esternón (esternón) en la parte frontal central de las
costillas que permite que el cirujano llegue al
corazón.
El cirujano extraerá el pericardio del corazón,
volverá a unir el esternón y las costillas y cerrará la
incisión con puntos de sutura.

16. La pericardiectomía completa es la terapia definitiva y
es una cura potencial para la pericarirditis
constrictiva. Los resultados son generalmente
mejores si el procedimiento se realiza antes en el
curso, cuando hay menos calcificación y cuando se
reduce la posibilidad de miocardio anormal o
insuficiencia cardíaca avanzada.
Los 2 enfoques estándar son a través de una
toracotomía anterolateral y a través de una
esternotomía media. La decorticación pericárdica
debe ser lo más extensa posible, especialmente en las
regiones de contacto diafragmático-ventricular.
Las complicaciones pueden incluir sangrado excesivo,
arritmias auriculares y ventriculares y rupturas de la
pared ventricular.

17. • Se encontró un pseudoaneurisma A.
mamaria interna derecha,
posteriormente se decidió realizar una
ligadura.
• Los aneurismas de la a. mamaria
interna representan una anomalía
vascular rara.
• Se pueden presentar después
procedimiento quirúrgico como una
esternotomía o un traumatismo
torácico penetrante.
Ligadura de la arteria mamaria
interna con pseudoaneurisma

18. Hallazgos Operatorios

19. Taponamiento Cardíaco
El derrame pericárdico es inicialmente asintomático, pero el
taponamiento cardíaco tiene una presentación clínica distinta,
que incluye hipotensión, taquicardia, congestión venosa yugular
y pulso paradójico.
La ecocardiografía es el procedimiento diagnóstico más
importante y generalmente revela un espacio pericárdico
anecoico.
El tratamiento depende de la estabilidad hemodinámica:
los pacientes inestables requieren un drenaje rápido del líquido
pericárdico, ya sea mediante pericardiocentesis o cirugía,
mientras que en pacientes estables, el tratamiento se centra en la
enfermedad subyacente.

20. Pericarditis Constrictiva
CONSECUENCIA DE INFLAMACIÓN
CRÓNICADEL PERICARDIO
LLENADO VENTRICULAR
ALTERADO
FUNCIÓN VENTRICULAR
DISMINUÍDA

21. Pericarditis Constrictiva

22. Paciente sale de SOP con ventilación mecánica (modo a/c, VT: 500 mL,
FiO2: 40%, PEEP: 5)
En sus primeras horas postoperatorio presentó escaso líquido drenando
de los 3 tubos pleurales (2 de pleura, 1 del mediastino); en la radiografía
de torax se aprecian los 3 tubos pleurales acompañado de una opacidad
en la parte basal de ambos campos pulmonares.
Paciente se mantiene estable hasta su 4to día postoperatorio donde cursó
con hipofagia y taquicardia, en la placa de torax se evidencia neumotórax
bilateral mayor de 40x. Se decide recolocar tubo pleural #2.
Al 5to día postoperatorio el paciente se encuentra en estado crítico, se
presenta fuga de aire y según la evaluación de cirugía cardiovascular los
tubos no están en la posición correcta, se habían salido de su lugar por lo
cual los recolocaron nuevamente. Presentó enfisema y persistencia de
fuga por el tubo pleural derecho, por lo cual se retira el PEEP.
Evolución del paciente

23. El paciente persiste con roncus en ambas bases pulmonares y ruidos
trasmitidos por el enfisema subcutáneo. Al 7mo día postoperatorio
recibe soporte vasopresor con NE que se le mantiene por varios días; se
le realiza una radiografía de torax debido a aumento de leucocitosis a
12mil, se evidencia Patrón alveolar basal derecho con neumotórax
izquierdo. Presentó disminución de la HGB a 6,14 por lo cual recibe 2 U
GRE.
Al 9no día postoperatorio paciente cursa con presiones elevadas que se
manejan con amlodipina y labetalol. Se le ordena colocar el Sistema
Emerson al paciente. Al siguiente día que se lo colocan, presenta mejoría
del enfisema y estabilización de la presión arterial.
Al 11vo día postoperatorio se le realiza un CAT de torax contrastado que
reporta fistula bronquio subsegmentaria asociado a neumotórax
bilateral. Persiste con leucocitosis y soporte vasopresor hasta su 12vo día
postoperatorio.

24. Conclusiones
• En los pacientes traumatizados, es de suma importancia realizar una minuciosa
evaluación del ABCDE, especialmente los pacientes con heridas penetrantes por arma
blanco o arma de fuego, para un correcto manejo inicial.
• En el abordaje inicial de los pacientes con heridas por arma blanca, es importante
evaluar la profundidad y localización de la herida, y determinar si existe afectación de
órganos vitales que pongan el riesgo de la vida del paciente.
• Al recibir un paciente con este tipo de heridas, a pesar de que esté
hemodinámicamente estable y sin alteraciones de estado de conciencia, es importante
mantenerlo en observación hasta realizar los estudios necesarios para descartar que su
vida esté en peligro y determinar si se puede manejar ambulatoriamente.

25. • 1. Raja A, Zane RD. Initial Management of Trauma in Adults. In: Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA:
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Referencias
Bibliográficas

26. Gracias