Clasificación actual enfermedades hipertensivas gestacionales

1. HIPERTENSIÓN,
EMBARAZO Y
NEFROPATIA
Brenda Ortiz Zamora

2. Fisiología del embarazo
◦ Disminución de la TA-1er trim embarazo
◦ Producción sustancias vasoactivas y factores de crecimiento (VGEF y PIGF)
◦ Perfusión uteroplacentaria
◦ Aumento de compartimentos intra y extravascular
◦ Aumento volumen circulante 40-50%: Volumen plasmático en mayor cantidad que
hematocrito mejora circulación
◦ Hiponatremia moderada-Reducción de la osmolaridad plasmática
◦ Aumento FC 22-26%: 84-96 LPM
◦ Aumento GC 30-50%: 5 SDG
Ochoa, C. A. P., & Jaramillo, B. A. (2010). Preeclampsia: un problema complejo para enfrentar desde su fisiología. Medicina & Laboratorio, 16(11-12), 547-560.

3. Fisiología del
embarazo
◦ Reducción de la resistencia vascular
periférica: 6ª SDG
◦ Endotelio se hace refractario a la ATII
◦ Relajación del músculo liso
◦ Neoformación vascular por VGEF y PIGF
◦ Secreción de oxido nítrico, prostaglandinas,
progesterona y catecolaminas
◦ Hipotensión alcanza su punto maximo entre
las 16-20 SDG y regresa a valores normales 28
SDG
◦ 103±10/56±10 mmHg
Ochoa, C. A. P., & Jaramillo, B. A. (2010). Preeclampsia: un problema complejo para enfrentar desde su fisiología. Medicina & Laboratorio, 16(11-12), 547-560.

4. Fisiología del
embarazo
◦ Remodelación de las arterias espirales
del utero
◦ Degradación de las fibras elásticas y
reticulares
◦ Desorganización de la capa de músculo
liso en la capa media
◦ Degradación de la membrana basal
endotelial
◦ Reemplazo de células endoteliales por
células trofoblásticas-Insensibilidad a
sustancias vasoaactivas
◦ Aumento del diámetro de los vasos y
de su capacitancia
Ochoa, C. A. P., & Jaramillo, B. A. (2010). Preeclampsia: un problema complejo para enfrentar
desde su fisiología. Medicina & Laboratorio, 16(11-12), 547-560.

5. Cambios renales
durante la gestación
◦ TFG aumenta hasta el 50%
(180mL/min)
◦ Flujo plasmático renal se incrementa
hasta un 50%, declina hasta las
semanas finales al 15-25%
◦ Aumento en la excreción de BUN y
creatinina (Sérica .4-.8 mg/dL)
◦ Aumento de la proteinuria (260
mg/día)
Ochoa, C. A. P., & Jaramillo, B. A. (2010). Preeclampsia: un problema complejo
para enfrentar desde su fisiología. Medicina & Laboratorio, 16(11-12), 547-560.

6. Fisiopatología
◦ Disfunción placentaria
◦ Condiciones predisponentes a vasculopatías y examen histológico muestra infartos
placentarios
◦ Defecto en la invasión trofoblástica
◦ 1º y 2º trimestre: Invasion trofoblástica
◦ Remodelación de las arterias espinales
◦ Células endoteliales son sustituidos por citotrofoblastos
◦ Respuesta refracataria a sustancias vasoctivas: Disminución de las resistencias
Sananes, N., Gaudineau, A., Akladios, C. Y., Lecointre, L., & Langer, B. (2016). Hipertensión arterial y embarazo. EMC-Ginecología-Obstetricia, 52(2), 1-15.

7. ◦ Defecto en la invasion y
remodelación de las
arterias uterinas
◦ Disminución de la
perfusión
uteroplacentaria
◦ Isquemia placentaria,
hipoxia-regeneración,
aumento del flujo
sanguíneo
Sananes, N., Gaudineau, A., Akladios, C. Y., Lecointre, L., & Langer, B. (2016). Hipertensión arterial y embarazo.
EMC-Ginecología-Obstetricia, 52(2), 1-15.

8. Funciones del
endotelio
◦ Conservación de las proteínas plasmáticas y
de la presión oncótica
◦ Inhibición de la trombosis
◦ Interfase inmunológica
◦ Regulación de la perfusión tisular y de la
presión sanguínea
Arauz, J. F. R., Solís, G. A. J., & Alavez, G. T. (2014). Preeclampsia: enfermedades hipertensivas del embarazo. McGraw-Hill Interamericana.

9. Alteraciones
en el
endotelio
◦ Embarazo conlleva una pérdida
modesta de integridad endotelial
◦ Fuga de proteínas hacia el espacio
extravascular: Edema patológico
◦ Trombofilia materna: Incrementó del
daño placentario y RCIU
◦ Leucocitos maternos dañan al
endotelio ya sea por daño propio o del
citotrofoblasto
◦ Daño endotelial produce alteración del
tono vascular generando
vasoconstricción generalizada
Arauz, J. F. R., Solís, G. A. J., & Alavez, G. T. (2014). Preeclampsia: enfermedades
hipertensivas del embarazo. McGraw-Hill Interamericana.

10. Trastornos
hipertensivos
en el
embarazo
◦ Complicación médica más frecuente asociada al
embarazo
◦ Conjunto de síntomas asociados a cambios en la
tensión arterial durante el embarazo
◦ Incidencia ha aumentado en los últimos años
Arauz, J. F. R., Solís, G. A. J., & Alavez, G. T. (2014). Preeclampsia: enfermedades
hipertensivas del embarazo. McGraw-Hill Interamericana.

11. Epidemiología
◦ 35 000 muertes maternas los trastornos
hipertensivos en el embarazo fueron la
segunda causa de muerte materna
◦ En países en vías de desarrollo es la
principal causa de defunción (25%
muertes)
◦ 1033 fallecimientos en un hospital del IMSS
(1988-1997)
◦ 64.6% eclampsia
◦ 35.4% preeclampsia
◦ 46.2% muere por hemorragia cerebral
◦ 12.7% síndrome de HELLP
Arauz, J. F. R., Solís, G. A. J., & Alavez, G. T. (2014). Preeclampsia: enfermedades hipertensivas del embarazo. McGraw-Hill Interamericana.

12. Factores de riesgo
◦ Nuliparidad
◦ Primipaternidad
◦ Exposición corta al semen
◦ Donación de semen y embrión
◦ Historia previa de preeclampsia
◦ Antecedentes heredofamiliare de preeclampsia
◦ Intervalo intergenesico mayor a 5 años
◦ Edad materna mayor a 40 años
◦ Obesidad (IMC mayor a 35)
◦ Embarazo multiple
◦ Infecciones (IVU)
Arauz, J. F. R., Solís, G. A. J., & Alavez, G. T. (2014). Preeclampsia: enfermedades hipertensivas del embarazo. McGraw-Hill Interamericana.

13. Clasificación
1. Hipertensión gestacional
2. Preeclampsia
◦ Preeclampsia sin características de
severidad
◦ Preeclampsia con características de
severidad
◦ Eclampsia
3. Hipertensión arterial crónica
4. Hipertensión arterial crónica más
preeclampsia sobreagregada
Arauz, J. F. R., Solís, G. A. J., & Alavez, G. T. (2014). Preeclampsia: enfermedades
hipertensivas del embarazo. McGraw-Hill Interamericana.

14. Definiciones
◦ Hipertensión arterial en el embarazo: Presión
sanguínea sistólica mayor o igual a 140 mmHg
o una diastólica mayor o igual a 90 mmHg, o
ambas, por lo menos en dos registros con un
mínimo de diferencia entre 4-6 horas en un
lapso no mayor a 7 dias
◦ Proteinuria: Presencia de 300 mg o más de
proteínas en una recolección de orina de 24
horas
◦ 30 mg/dl (1+) en tira reactiva en dos muestras al
azar con diferencia de 6 horas entre cada una
en un lapso no mayor a 7 días sin evidencia de
IVU
Arauz, J. F. R., Solís, G. A. J., & Alavez, G. T. (2014). Preeclampsia: enfermedades hipertensivas del embarazo. McGraw-Hill Interamericana.

15. Hipertensión gestacional
◦ Presencia de hipertensión arterial después de la 20 SDG o en las primeras 24 horas
postparto, sin proteinuria ni signos de preeclampsia en una embarazada
previamente normotensa
◦ Presente en el 6-7% de los embarazos
◦ El 15-20% evoluciona a preeclampsia
◦ Entre más temprana la aparicion, mayor riesgo de evolución a preeclampsia
Arauz, J. F. R., Solís, G. A. J., & Alavez, G. T. (2014). Preeclampsia: enfermedades hipertensivas del embarazo. McGraw-Hill Interamericana.

16. ◦ Puede
◦ Evolucionar a preeclampsia
◦ Remitir después de las 12
semanas postparto
◦ No tener diagnóstico previo y
continuar después de las 12
semanas postparto
◦ Deberá interrogarse a la paciente en
busca de síntomas y signos que
indiquen progresión a preeclampsia
◦ 10% de las pacientes no tienen
proteinuria
◦ TA mayor o igual a160/110
mmHg (GRAVE) con presencia
de manifestaciones
multisistemicas graves deberá
considerarse como
preeclampsia severa
Arauz, J. F. R., Solís, G. A. J., & Alavez, G. T. (2014). Preeclampsia: enfermedades hipertensivas del
embarazo. McGraw-Hill Interamericana.

17. Arauz, J. F. R., Solís, G. A. J., & Alavez, G. T. (2014). Preeclampsia: enfermedades hipertensivas del embarazo. McGraw-Hill Interamericana.

18. Tratamiento
◦ Paciente deberá ser hospitalizada para su
estudio y clasificación
◦ Sospecha de preeclampsia y restricción del
crecimiento intrauterino
◦ No dar antihipertensivos solo en caso de HAS
grave
◦ 140-150/90-100 mmHg
◦ Administración de esteroides prenatales
◦ 12 mg betametasona c/24 horas (2 dosis)
◦ Conclusión del embarazo no deberá
realizarse después de la 40 SDG
◦ Vigilar proteinuria durante el trabajo de
parto
Arauz, J. F. R., Solís, G. A. J., & Alavez, G. T. (2014). Preeclampsia: enfermedades hipertensivas del embarazo. McGraw-Hill Interamericana.

20. Preeclampsia
◦ Presencia de hipertensión arterial después de la 20 SDG o en
etapa de puerperio en una mujer previamente normotensa
asociada a proteinuria
◦ Degeneración molar o hidrópica de la placenta puede
aparecer antes
◦ Edema: Ya no es criterio diagnóstico
◦ Clasificación
◦ Preeclampsia
◦ Con criterios de severidad
Arauz, J. F. R., Solís, G. A. J., & Alavez, G. T. (2014). Preeclampsia: enfermedades hipertensivas del embarazo.
McGraw-Hill Interamericana.

21. Predicción de
preeclampsia
◦ Marcadores plasmático antiangiogenicos
◦ sFlt-1 y endoglina soluble
◦ Marcadores plasmático proangiogénicos
◦ PIGF y VEGF
◦ Caracteristicas clínicas de la paciente
◦ Edad, IMC, raza, nulipara
Calzada, E., Méndez, M., Castillo, B., Romero, J., Sepúlveda, V., & Tenorio, R. (2017). Prevención,
diagnóstico y tratamiento de Preeclampsia. Guía de Práctica Clínica-Instituto Mexicano del Seguro
Social. IMSS-020-08), 1–90.

22. Preeclampsia
◦ HAS mayor o igual a 140/90 pero menor a
160/110
◦ Proteinuria mayor a igual a 300 mg pero
menor a 2 gramos en recolección de 24 horas
◦ Sin evidencia de compromiso multisistemico
de vasoespasmo persistente
◦ 37-42 SDG
Arauz, J. F. R., Solís, G. A. J., & Alavez, G. T. (2014). Preeclampsia: enfermedades hipertensivas del embarazo. McGraw-Hill Interamericana.

23. Manejo
◦ Expectante
◦ Dieta normosodica
◦ Peso materno y TA diariamente
◦ Salud materna
◦ Condición fetal
◦ Interrupción del embarazo
◦ Inductores de la maduración pulmonar
◦ ASA a dosis bajas (100 mg/día)
◦ Suplementación de calcio (1.5-2 mg/dia)
◦ Meta terapeútica: 155-130/105-80 mmHg
Arauz, J. F. R., Solís, G. A. J., & Alavez, G. T. (2014). Preeclampsia: enfermedades hipertensivas del embarazo. McGraw-Hill Interamericana.

24. Calzada, E., Méndez, M., Castillo, B., Romero, J., Sepúlveda, V., & Tenorio, R. (2017). Prevención, diagnóstico y tratamiento de Preeclampsia. Guía de Práctica
Clínica-Instituto Mexicano del Seguro Social. IMSS-020-08), 1–90.

25. Hospitalización
urgente
◦ Hipertensión severa
◦ Epigastralgia
◦ Dolor en barra en cuadrante superior derecho
◦ Nausea y vómito severo

26. Preeclampsia con datos de
severidad
◦ PAS ≥160 mm Hg y PAD ≥110 mm Hg en 2 ocasiones diferentes con cuando
menos 6 horas de diferencia mientras la paciente está en reposo en cama.
◦ Proteinuria ≥2 g en muestra de orina de 24 horas o ≥3+ en 2 muestras
aleatorias de orina recolectadas en al menos 4 horas de diferencia
◦ Oliguria <500 ml en 24 horas
◦ Creatinina sérica ≥ 1.2 mg/dL
◦ Alteraciones cerebrales o visuales, edema pulmonar o cianosis.
◦ Epigastralgia, disfunción hepática, trombocitopenia
◦ Coagulación intravascular diseminada
◦ Restricción del crecimiento fetal u oligohidramnios
Valerio, L. V. (2017). Estados hipertensivos del embarazo. Revista Medica Sinergia, 2(3), 12-15.

28. Complicaciones

29. Manejo de la
preeclampsia con
datos de severidad
◦ Meta: 155-130/105-80
mmHg
◦ Calcio antagonistas:
Mejor respuesta
◦ Metildopa,clonidina,
nitroprusiato de sodio
Calzada, E., Méndez, M., Castillo, B., Romero, J., Sepúlveda, V., & Tenorio, R. (2017). Prevención, diagnóstico y tratamiento
de Preeclampsia. Guía de Práctica Clínica-Instituto Mexicano del Seguro Social. IMSS-020-08), 1–90.

30. PREVENCIÓN DE LA
ECLAMPSIA
Sulfato de magnesio es superior a benzodiacepinas o fenitoina
Calzada, E., Méndez, M., Castillo, B., Romero, J., Sepúlveda, V., & Tenorio, R. (2017). Prevención, diagnóstico y tratamiento de Preeclampsia. Guía de Práctica
Clínica-Instituto Mexicano del Seguro Social. IMSS-020-08), 1–90.

31. Emergencia
hipertensiva
◦Valores mayores a
160/110 mmHg
◦Urgencia y emergencia
◦ Encefalopatía
hiipertensiva
◦ Angina, isquemia o
IAM
◦ Disección de
aneurisma aórtico
◦ Eclampsia
◦Meta: Reducción de la
PAM no más de 15%
Calzada, E., Méndez, M., Castillo, B., Romero, J., Sepúlveda, V., & Tenorio, R. (2017). Prevención, diagnóstico y
tratamiento de Preeclampsia. Guía de Práctica Clínica-Instituto Mexicano del Seguro Social. IMSS-020-08), 1–90.

32. Eclampsia
◦ Convulsiones similares a
crisis epiléptica en el
contexto de preeclampsia
e hiperreflexia.
◦ Antes, durante o después
del parto.
◦ Convulsiones autolimitadas
(1-2 min)
◦ Bradicardia fetal y
taquicardia reactva
◦ Desprendimiento
placentario 7-10%
Calzada, E., Méndez, M., Castillo, B., Romero, J., Sepúlveda, V., & Tenorio, R. (2017). Prevención,
diagnóstico y tratamiento de Preeclampsia. Guía de Práctica Clínica-Instituto Mexicano del Seguro Social.
IMSS-020-08), 1–90.

33. Síndrome de HELLP
◦ Hemólisis: aumento de lactato-deshidrogenasa
(LDH),presencia de esquistocitos y disminución de la
haptoglobina
◦ Elevación de las transaminasas (aspartato-amino-transferasa
[ASAT], alanina-aminotransferasa [ALAT])(> 70 UI/l)
◦ Trombocitopenia (< 100.000/l).
Sananes, N., Gaudineau, A., Akladios, C. Y., Lecointre, L., & Langer, B. (2016). Hipertensión arterial y
embarazo. EMC-Ginecología-Obstetricia, 52(2), 1-15.

34. MANEJO
Calzada, E., Méndez, M., Castillo, B., Romero, J., Sepúlveda, V., & Tenorio, R. (2017). Prevención, diagnóstico y tratamiento de Preeclampsia. Guía de Práctica
Clínica-Instituto Mexicano del Seguro Social. IMSS-020-08), 1–90.

35. Hipertensión arterial crónica con
preeclampsia añadida
◦ Hipertensión crónica y con niveles normales de proteínas en orina antes de las
20 SDG
◦ Elevación súbita de la TA con proteinuria mayor a 300 mg/24 horas,
trombocitopenia/alteración de las enzimas hepáticas y alteraciones
neurológicas antes/después 20 SDG
◦ PAS ≥140 mm Hg o PAD ≥90 mm Hg
◦ Muerte perinatal, RCIU, nacimiento pretermino
Valerio, L. V. (2017). Estados hipertensivos del embarazo. Revista Medica Sinergia, 2(3), 12-15.