Este documento describe la influencia de la cardiopatía materna en la gestación desde el punto de vista obstétrico. Resalta la importancia de realizar una evaluación del riesgo preconcepcional que incluya el tipo de cardiopatía y estado clínico de la paciente, desaconsejar la gestación si existe alto riesgo y aconsejar métodos anticonceptivos efectivos. También recomienda optimizar el tratamiento farmacológico, suplementar con ácido fólico y yodo, y proveer consejo genético para mejorar los resultados

1. INFLUENCIA DE LA CARDIOPATÍA MATERNA
SOBRE LA GESTACIÓN
Nuria Martínez Sánchez
Unidad de Tocología de Alto Riesgo
Hospital Universitario La Paz

2. IMPORTANCIA CARDIOPATÍA MATERNA Y GESTACIÓN
• MORTALIDAD
 Mayores causa de mortalidad materna.
o Aumentado desde 7.3/millón gestantes (1982-1984) hasta 23.1/millón
gestantes (2006-2008).
 Causas más frecuentes:
o Muerte súbita del adulto
o IAM
o Disección Ao
o Cardiomiopatía (periparto)
• FRECUENCIA
 Aumento de nacimiento de niños con CC
 Mejor manejo  edad fértil
 Aumento mujeres con CC  6.4 a 9 casos de CC/10000 partos (2000-2010)
2011 Centre for Maternal and Child Enquiries (CMACE), BJOG. Mohan AR. Best Pr R Clin Obs Gyn 2014. Thombson JL. Obstet Gynecol. 2015. Hebson et al. Clin Perinatol. 2016

3. ABORDAJE CARDIOPATÍA MATERNA Y GESTACIÓN
GESTANTE
CARDIOPATÍA
Multidisciplinar
Previo a la
gestación
MULTIDISCIPLINAR
• Grupo de cardiólogos y obstetras especialistas en Tocología de Alto Riesgo
• El embarazo puede agravar la enfermedad y la enfermedad puede influir en la
aparición de peores resultados perinatales (prematuridad, crecimientos
restringidos…)
PREVIO A LA GESTACIÓN
• Evaluación del riesgo: tipo cardiopatía y estado clínico
• Desaconsejar la gestación
• Complicaciones médicas y obstétricas
• Consejo genético
• Fármacos + suplementos periconcepcionales
• Planificar el mejor momento:
• MEJORES RESULTADOS PERINATALES
• MENORES COMPLICACIONES MATERNOFETALES

4. DESDE EL PUNTO DE VISTA OBSTÉTRICO. PRECONCEPCIONAL
EVALUACIÓN DEL
RIESGO:
TIPO DE CARDIOPATÍA
Defectos cardíacos congénitos
• DA persistente
• CIA (+ frec),
• CIV
• Eao
• CoAo
• Marfan
• Defectos cianóticos (Atresia pulmonar, Fallot, Eisenmenger)
Defectos cardíacos adquiridos
• EM
• Insuficiencias valvulares
Cardiomiopatías: MHipertrófica
Portadoras válvulas mecánicas
Arritmias
Patología coronaria: IAM
60-80% casos
Heart disease. Handbook of Obstetric Medicine. Nelson-Piercy. 2010. Cardiopatías y embarazo. SEGO. 2006. Elliott, P. Eur Heart J. 2011
Clasificación
de Riesgo

5. DESDE EL PUNTO DE VISTA OBSTÉTRICO. PRECONCEPCIONAL
EVALUACIÓN DEL
RIESGO:
TIPO CARDIOPATÍA
Elliott, P. Eur Heart J. 2011. Regitz-Zagrosek V. Rev Esp Cardiol. 2012

6. DESDE EL PUNTO DE VISTA OBSTÉTRICO. PRECONCEPCIONAL
EVALUACIÓN DEL
RIESGO:
TIPO CARDIOPATÍA
Elliott, P. Eur Heart J. 2011. Regitz-Zagrosek V. Rev Esp Cardiol. 2012
Métodos anticonceptivos eficaces
Estado
funcional
(NYHA)

7. DESDE EL PUNTO DE VISTA OBSTÉTRICO. PRECONCEPCIONAL
DESACONSEJAR LA GESTACIÓN. MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS
0
100
1997 2009
Uso anticonceptivos
(%)
SI
N…
Métodos más frecuentes
37% 18%
VI Curso de Formación Continuada en Anticoncepción para Especialistas en Ginecología y Obstetricia. SEGO. SEC. 2011. Regitz-Zagrosek V. Rev Esp Cardiol. 2012
Importante conocer elegibilidad métodos anticonceptivos:
• Gestación desaconsejada
• Deseo anticoncepción
NO
HORMONALES
HORMONALES
Naturales Barrera Irreversibles DIU de Cu
PERMITIDO SU USO EN CARDIÓPATAS
DIU:
• No precisa profilaxis antibiótica la inserción
• Cianóticas (Fallot, EP, Eisenmenger): contraindicado si hematocrito >55%
(deficiencias hemostáticas intrínsecas aumentan riesgo sangrado)

8. DESACONSEJAR LA GESTACIÓN. MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS
NO
HORMONALES
HORMONALES
Gestágenos
sólo
Vía oral, IM,
sc, DIU-LNG
VI Curso de Formación Continuada en Anticoncepción para Especialistas en Ginecología y Obstetricia. SEGO. SEC. 2011
Combinados
E + P
Vía oral,
vaginal,
transdérmica
DESDE EL PUNTO DE VISTA OBSTÉTRICO. PRECONCEPCIONAL

9. DESDE EL PUNTO DE VISTA OBSTÉTRICO. PRECONCEPCIONAL
DESACONSEJAR LA GESTACIÓN. MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS
NO
HORMONALES
HORMONALES
Gestágenos
sólo
Vía oral, IM,
sc, DIU-LNG
VI Curso de Formación Continuada en Anticoncepción para Especialistas en Ginecología y Obstetricia. SEGO. SEC. 2011. Regitz-Zagrosek V. Rev Esp Cardiol. 2012
Combinados
E + P
Vía oral,
vaginal,
transdérmica
Los inyectables con
Medroxiprogesterona
NO adecuados para
pacientes con IC 
tendencia a retención
líquidos

10. DESDE EL PUNTO DE VISTA OBSTÉTRICO. PRECONCEPCIONAL
COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS
PARTO PREMATURO: 16-20% (vs 10% población
general)
CIR: 4-7% (vs 3% población general)
MORTALIDAD FETAL
• Tasa mortalidad fetal global: 1.7%
• NYHA: I-II: 2%
• III-IV: 30%
Hebson et al. Clin Perinatol 2016. Whittermore R et al. Am J Cardiol 1982. Balci A et al. Am Heart J. 2011
FACTORES RIESGO MAL PRONÓSTICO
NYHA III-IV
Cianosis
EM o Eao
Fumadoras
Gestaciones múltiples
Uso anticoagulantes (no AAS)
Obstrucción al tracto de
salida VI >30mmHg: OR 7.5
para resultado neonatal
adverso

11. DESDE EL PUNTO DE VISTA OBSTÉTRICO. PRECONCEPCIONAL
COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS
Thombson JL. Obstet Gynecol. 2015

12. DESDE EL PUNTO DE VISTA OBSTÉTRICO. PRECONCEPCIONAL
RIESGO DEFECTO CONGÉNITO FETAL
• Riesgo cardiopatía congénita población general: 0,7-0,8%
• Riesgo de afectación fetal es mayor :
• Madre > padre
• Tipo cardiopatía (3-50%)
• Hijos padres CC herencia AD (Marfan, MCH o sd. QT largo):
50% independientemente del padre afecto.
• Ecocardiograma fetal precoz (16-18 semanas)
• Ecografía semana 12: TN aumentada (S 40%, E 99%)
• Estudio genético (BC):
• Miocardiopatías y canalopatías
• AF
• Paciente rasgos dismórficos, retraso desarrollo, otras anomalías no cardíacas
(Marfan, deleción 22q11, Wiliams-Beuren, Alagille, Noonan, Holt-Oram)
Hebson C. Clin Perinatol 2016. Regitz-Zagrosek V. Rev Esp Cardiol. 2012

13. DESDE EL PUNTO DE VISTA OBSTÉTRICO. PRECONCEPCIONAL
EVALUACIÓN FÁRMACOS
Hebson C. Clin Perinatol. 2016. Regitz-Zagrosek V. Rev Esp Cardiol. 2012. Cardiopatías y embarazo. Protocolo SEGO. 2006
FÁRMACOS ANTIARRÍTMICOS
FÁRMACO FDA EFECTOS SECUNDARIOS
Adenosina C Ninguno reportado
Digoxina C Prematuridad, CIR
Lidocaína (clase IB) B/C Toxicidad SNC neonatal, bradicardia fetal, acidosis
Procainamida (clase IA) C Ninguno reportado
Sotalol (clase III) B CIR, bradicardia, hipoglucemia fetal
Disopiramida (clase IA) C Dinámica uterina
Flecainida (clase IC) C Ninguno reportado
Mexiletina (clase IB) C Bradicardia fetal
Propafenona (clase IC) C Ninguno reportado
Quinina (clase IA) C Prematuridad, trombocitopenia, toxicidad VIIIpC
Vernakalant (clase III) - No experiencia en embarazo
Amiodarona (clase III) D Insuficiencia tiroidea (9%), hipertiroidismo, bocio, bradicardia, CIR,
prematuridad.

14. EVALUACIÓN FÁRMACOS
Hebson C. Clin Perinatol. 2016. Regitz-Zagrosek V. Rev Esp Cardiol. 2012. Cardiopatías y embarazo. Protocolo SEGO. 2006
FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS
FÁRMACO FDA EFECTOS SECUNDARIOS
BETABLOQUEANTES
Atenolol (clase II) D 1T: hipospadias; 2T y 3T: CIR, bradicardia e hipoglucemia
Bisoprolol (clse II) C Bradicardia e hipoglucemia fetal
Labetalol (∝, 𝛽 𝑏𝑙𝑜𝑞𝑢𝑒𝑎𝑛𝑡𝑒) C 2T y 3T: CIR; cerca del término: bradicardia fetal e HTA
Metoprolol (clase II) C Bradicardia e hipoglucemia fetal
Propranolol (clase II) C Bradicardia e hipoglucemia fetal
IECAs
Benazepril D
Displasia renal o tubular, oligoamnios, CIR, trastorno osificación cráneo,
hipoplasia pulmonar, anemia, muerte fetal intraútero
Captopril D
Enalapril D
Ramipril D
DESDE EL PUNTO DE VISTA OBSTÉTRICO. PRECONCEPCIONAL

15. DESDE EL PUNTO DE VISTA OBSTÉTRICO. PRECONCEPCIONAL
EVALUACIÓN FÁRMACOS
Hebson C. Clin Perinatol. 2016. Regitz-Zagrosek V. Rev Esp Cardiol. 2012. Cardiopatías y embarazo. Protocolo SEGO. 2006
FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS
FÁRMACO FDA EFECTOS SECUNDARIOS
ANTAGONISTAS CALCIO
Diltiazem (clase IV) C Posibles efectos teratogénicos
Isradipina C Posible sinergia con sulfato magnesio  HTA
Nifedipino C Tocolítico; la posible sinergia con sulfato magnesio  HTA
Verpamilo oral (clase IV) C Bien tolerado (escasa experiencia en embarazo). Inravenoso: riesgo de
hipoTA e hipoperfusión fetal
Amlodipino C
METILDOPA (agonista alfa central) B Hipotensión neonatal leve
HIDRALACINA (vasodilatador) C Taquicardias fetales
ISOSORBIDA DINITRATO (nitratos) B Bradicardia

16. DESDE EL PUNTO DE VISTA OBSTÉTRICO. PRECONCEPCIONAL
EVALUACIÓN FÁRMACOS
Hebson C. Clin Perinatol. 2016. Regitz-Zagrosek V. Rev Esp Cardiol. 2012. Cardiopatías y embarazo. Protocolo SEGO. 2006
DIURÉTICOS
FÁRMACO FDA EFECTOS SECUNDARIOS
Candesartán (ARA II) D
Displasia renal o tubular, oligoamnios, CIR, trastorno osificación cráneo,
hipoplasia pulmonar, anemia, muerte fetal intraútero
Irbesartán (ARA II) D
Valsartán (ARA II) D
Eplerenona (antagonista aldosterona) - Se desconoce (escasas experiencia)
Espironolactona D Efecto antiandrogénico; 1T: hendiduras orales
Furosemida C
Oligoamnios
Hidroclorotiazida B

17. DESDE EL PUNTO DE VISTA OBSTÉTRICO. PRECONCEPCIONAL
EVALUACIÓN FÁRMACOS
Hebson C. Clin Perinatol. 2016. Regitz-Zagrosek V. Rev Esp Cardiol. 2012. Cardiopatías y embarazo. Protocolo SEGO. 2006
ANTICOAGULANTES
FÁRMACO FDA EFECTOS SECUNDARIOS
Acenocumarol (antagonista vit K) D 1T: embriopatía (6-12 semanas); 3T: hemorragia neonatal
Fenprocumón (antagonista vit K) D
Fondaparinaux (inhibidor factor X) B Indicado cuando alergia a heparinas
Danaparoides B Pocos datos
Heparinas (HNF y HBPM) B A largo plazo: osteoporosis y trombocitopenia (HNF > HBPM)
AAS (antiagregantes) B No se conocen efectos teratogénicos
Clopidogrel (antiagregantes) C No información en el embarazo
Ticlopidina (antiagregantes) C Se desconoce. Escasa experiencia

18. DESDE EL PUNTO DE VISTA OBSTÉTRICO. PRECONCEPCIONAL
EVALUACIÓN FÁRMACOS
1. INFORMAR RIESGOS FÁRMACOS
1. Mantener si indicados (A, B, C si paciente sintomática
si retira: Beneficio > Riesgo)
2. Cambiar los contraindicados
3. Si antiHTA: valorar retirar cuando gestación  control
TA (en 1T: baja TA)
2. SUPLEMENTOS PERICONCEPCIONALES (1 mes antes)
1. Ácido fólico: 400mg/día
2. Yodo: 150—200 mcg/día

19. DESDE EL PUNTO DE VISTA OBSTÉTRICO. PRECONCEPCIONAL
RESUMEN PRECONCEPCIONAL
1. Evaluación del riesgo: tipo cardiopatía y estado clínico
2. Desaconsejar la gestación  Métodos anticonceptivos
3. Complicaciones médicas y obstétricas
4. Consejo genético
5. Fármacos + suplementos periconcepcionales
6. Planificar el mejor momento:
• MEJORES RESULTADOS PERINTALES
• MENORES COMPLICACIONES MATERNOFETALES
• Paciente clínicamente estable con buen
estado funcional
• Medicación compatible durante la
gestación
• Toma de suplementos
periconcepcionales

20. DESDE EL PUNTO DE VISTA OBSTÉTRICO. CONTROL DE LA GESTACIÓN
1º TRIMESTRE
• Igual evaluación si no
preconcepcional
• Analítica 1T
• Cribado cromosomopatías
2º TRIMESTRE
• Analítica 2T
• Cribado diabetes
• Ecografía morfológica
• Cervicometría (PP)
3º TRIMESTRE
• Analítica 3T
• Ecografías crecimiento fetal
mensual (riesgo CIR)
REVISIÓN CARDIOLÓGICA REVISIÓN CARDIOLÓGICA REVISIÓN CARDIOLÓGICA
Hebson C. Clin Perinatol. 2016

21. DESDE EL PUNTO DE VISTA OBSTÉTRICO. FINALIZACIÓN DE LA GESTACIÓN Y VÍA
Paciente cardiópata  paciente alto riesgo: equipo multidisciplinar y en centro terciario
MOMENTO
VÍA
• Ideal  inicio espontáneo y a término
• Si no ocurre… INDIVIDUALIZAR (no guías)
• Asintomática  38-39 semanas. Bishop favorable: inducción
No favorable: inducción 40 semanas
• Ideal  VAGINAL: menor riesgo de sangrado, trombosis y de
infección
• Inducción: Oxitocina indicada
No contraindicación misoprostol o dinoprostona (riesgo
teórico de vasoespasmo y bajo riesgo de arritmias)
CESÁREA
• Marfan con diámetro
aórtico >45mm
(considerarse entre 40-
45mm)
• Disección Ao aguda o
crónica
• IC refractaria a
tratamiento
• Valorar: EAo, formas
graves de HTPulm
(Einsenmenger) o IC
aguda
Regitz-Zagrosek V. Rev Esp Cardiol. 2012. Hebson C. Clin Perinatol. 2016

22. DESDE EL PUNTO DE VISTA OBSTÉTRICO. FINALIZACIÓN DE LA GESTACIÓN Y VÍA
DURANTE EL
PARTO
• Monitorización materna: TA y FC
• Analgesia epidural: recomendada: reduce actividad simpática (dolor)
• Fase expulsivo: pasivo y si precisa asistir con instrumental (evitar
efectos no deseados Valsalva). Aumento 50% GC
CUIDADOS
POSTPARTO
• Tras alumbramiento: oxitocina  evitar HPP
• Otros fármacos HPP: metilergometrina: contraindicado por riesgo de
VC e HTA (>10%)
• Vigilancia fluidos (primeras 24-48h): puede precipitar IC en pacientes
con cardiopatía estructural (consejo monitorización hemodinámica
24h)
Regitz-Zagrosek V. Rev Esp Cardiol. 2012. Hebson C. Clin Perinatol. 2016

23. DESDE EL PUNTO DE VISTA OBSTÉTRICO. LACTANCIA MATERNA
LACTANCIA
MATERNA
• Recomendada (bajo riesgo bacteriemia por mastitis)
• Revisión fármacos (www.e-lactancia.org)
Regitz-Zagrosek V. Rev Esp Cardiol. 2012. Hebson C. Clin Perinatol. 2016
ANTIARRÍTMICOS E-lactancia ALTERNATIVAS
Adenosina, digoxina, lidocaína,
procainamida, disopiramida,
flecainida, mexiletina, quinina,
digoxina
Riesgo muy bajo
Sotalol Riesgo bajo Alternativas: labetalol, metoprolol, oxprenolol, propanolol
(RMB)
Propafenona No alternativas
Amiodarona Riesgo alto Contiene 35% yodo. Riesgo hipotiroidismo y de efectos CV
en el lactante. Alternativa: disopiramida, mexiletina,
procainamida.

24. DESDE EL PUNTO DE VISTA OBSTÉTRICO. LACTANCIA MATERNA
LACTANCIA
MATERNA
• Revisión fármacos
Regitz-Zagrosek V. Rev Esp Cardiol. 2012. Hebson C. Clin Perinatol. 2016
ANTIHIPERTENSIVOS E-lactancia ALTERNATIVAS
BETABLOQUEANTES
Atenolol (clase II) Riesgo alto Descrito caso de cianosis, bradicardia, hipotermia e hipotensión.
Alternativas. Labetalol, metoprolol, oxprenolol, propanolol.
Bisoprolol (clse II) Riesgo bajo Alternativas. Labetalol, metoprolol, oxprenolol, propanolol.
LabetaloL, metoprolol, propranolol. Riesgo muy bajo Alternativa: propanolol.
IECAs
Benazepril, captopril, enalapril Riesgo muy bajo
Ramipril Riesgo bajo Alternativa: captopril, enalapril, quinapril
ANTAGONISTAS DEL CALCIO
Diltiazem, verapamilo, nifedipino Riesgo muy bajo
Amlodipino, isradipina Riesgo bajo Alternativas amlodipino: nimodipino, nifedipino, verpamilo.
Alternativas israpidina: nimodipino, nifedipino, nitrendipino, verapamilo
METILDOPA, HIDRALACINA Riesgo muy bajo
ISOSORBIDA DINITRATO (nitratos) Riesgo bajo No alternativas

25. DESDE EL PUNTO DE VISTA OBSTÉTRICO. LACTANCIA MATERNA
LACTANCIA
MATERNA
• Revisión fármacos
Regitz-Zagrosek V. Rev Esp Cardiol. 2012. Hebson C. Clin Perinatol. 2016
DIURÉTICOS E-lactancia ALTERNATIVAS
Espironolactona, hidroclorotiazida Riesgo muy bajo
Irbesartán (ARA II) Riesgo alto No datos. Alternativas: captopril, enalapril, quinapril.
Valsartán , candesartán, furosemida Riesgo bajo Alternativas: captopril, enalapril, quinapril.
Alternativa furosemida: hidroclorotiazida
ANTICOAGULANTES E-lactancia ALTERNATIVAS
Acenocumarol, fondaparinaux,
heparinas
Riesgo muy bajo
AAS Riesgo bajo
Clopidogrel, ticlopidina Riesgo alto No alternativas

26. DESDE EL PUNTO DE VISTA OBSTÉTRICO. MENSAJES PARA LLEVAR A CASA
1. Cada vez es más frecuente la presencia de gestantes
con cardiopatías.
2. Visita PRECONCEPCIONAL donde se valoran riesgo
materno-fetales, complicaciones, fármacos… es la
MÁS IMPORTANTE de la gestación.
3. Manejo tanto durante la gestación como el parto
debe ser MULTIDISCIPLINAR, atendiendo al
diagnóstico precoz de posibles complicaciones
maternas y fetales
4. Objetivo es conseguir madres sin complicaciones e
hijos sanos

27. MUCHAS GRACIAS
POR VUESTRA
ATENCIÓN
doctora.martinezsanchez@gmail.com