preguntas y respuestas clave de colecistitis en un paciente con infarto

1. Cole + Infarto
Dr. Juan de Dios Díaz Rosales
Hospital General de Zona No. 6 – IMSS
Universidad Autónoma de Ciudad Juárez

2. 1. Presentación del Paciente
• Identificación: Masculino, 64 años.
• Motivo de Consulta: Dolor en CSD de 36 horas de evolución,
fiebre de 38.5°C.
• Antecedentes Personales Patológicos:
• Cardiopatía Isquémica: Infarto (IAMCEST) hace 4 meses.
• Intervención: Colocación de Stent Farmacoactivo (DES) en la
Descendente Anterior.
• Medicación Actual: Aspirina 100mg + Clopidogrel 75mg (Doble
Antiagregación - DAPT).
• Clase Funcional: NYHA II (Se cansa al caminar rápido o subir
pendientes).

3. 2. Diagnóstico Actual
• USG Biliar: Pared vesicular de 5mm, lito impactado en bacinete,
líquido perivesicular, Murphy sonográfico positivo.
• Laboratorio: Leucocitos 14,000, PCR elevada. Creatinina 1.1.
• Diagnóstico: Colecistitis Aguda Litiásica Grado II (Guías de Tokio
18) con leucocitosis marcada.

4. Pregunta 1: ¿Cuál es el riesgo de este
paciente?

5. Pregunta 1: ¿Cuál es el riesgo de este
paciente?
• Respuesta esperada:
• Calcular el RCRI (Índice de Lee).
• Historia de Cardiopatía Isquémica (+1).
• Cirugía de riesgo intermedio (+1 por intraperitoneal).
• Riesgo: Elevado de MACE (Eventos Cardíacos Mayores). Además, está en
el límite de la ventana de seguridad del Stent (4 meses; lo ideal son 6
para cirugía electiva, pero esto es urgencia).

6. Pregunta 2: ¿Operar o Enfriar?

7. Pregunta 2: ¿Operar o Enfriar?
• Discusión:
• Opción A: Tratamiento conservador (Antibióticos). Riesgo: Falla del
tratamiento (alto en Grado II) y necesidad de cirugía de rescate en peores
condiciones.
• Opción B: Colecistostomía Percutánea. Riesgo: Válido si el paciente
estuviera en choque o con IM <30 días. Aquí está estable
hemodinámicamente.
• Opción C: Colecistectomía Laparoscópica. Gold Standard si se maneja
el riesgo cardíaco.

8. Pregunta 3: ¿Qué hacemos con la
antiagregación?

9. Pregunta 3: ¿Qué hacemos con la
antiagregación?
• La Trampa: El residente novato querrá suspender todo "para que
no sangre".
• La Respuesta Correcta:
• Aspirina: SE MANTIENE. Suspenderla aumenta el riesgo de trombosis
del stent (mortalidad >20%).
• Clopidogrel: Idealmente se suspende 5 días.
• Realidad del caso: Si la urgencia no permite esperar 5 días, se opera con
DAPT (Doble antiagregación) asumiendo riesgo de sangrado, o se hace
puente (bridging) con inhibidores IIb/IIIa (decisión de Hemodinamia),
pero nunca se suspende la Aspirina.

11. Evaluación Preoperatoria y Estratificación
• El Problema: El infarto previo es el predictor más fuerte de
complicaciones cardíacas perioperatorias (MACE).
• Herramienta Obligatoria: Índice de Riesgo Cardíaco Revisado
(RCRI o Índice de Lee).
• Historia de cardiopatía isquémica = 1 punto.
• Creatinina >2.0 mg/dL = 1 punto.
• Diabetes insulinodependiente = 1 punto.
• Evidencia (ACC/AHA 2014):
• Capacidad funcional < 4 METs (incapaz de subir 2 pisos de escaleras)
aumenta drásticamente el riesgo.

12. • La Perla para el Residente: No operen "a ciegas". Si el paciente
tiene un IM previo, siempre documenten los METs en la nota
preoperatoria. Si el paciente no puede subir dos tramos de escaleras
sin disnea, la mortalidad perioperatoria se duplica. Soliciten
valoración por Cardiología, no para "permiso", sino
para optimización.

13. El Factor Tiempo (¿Cuándo operar?)
• Cronología del Riesgo (Evidencia Clásica vs. Actual):
• < 60 días post-IM: Riesgo máximo de reinfarto. La cirugía electiva está
contraindicada.
• > 60 días (sin intervención coronaria): El riesgo se estabiliza.
• Si hubo Stent (Intervención Coronaria Percutánea - ICP):
• Stent Metálico (BMS): Esperar mínimo 30 días.
• Stent Farmacoactivo (DES): Esperar idealmente 6 meses (3 meses es
aceptable con stents de nueva generación si la urgencia lo amerita).

14. • La Perla para el Residente: La regla de los "6 meses" ya no es
absoluta, depende del tipo de stent. Sin embargo, en colecistitis
aguda, no siempre tenemos el lujo del tiempo. Si estamos en la
"ventana de peligro" (<30 días post-IM), la cirugía es solo para casos
de sepsis no controlada o perforación.

15. Manejo de Antiagregantes (La Pesadilla del
Cirujano)
• Monoterapia (Aspirina):
• NO suspender la aspirina perioperatoria en pacientes con stents previos
o enfermedad coronaria establecida.
• Evidencia (POISE-2): El riesgo de trombosis del stent al suspender ASA
supera el riesgo de sangrado quirúrgico en una colecistectomía
laparoscópica.
• Terapia Dual (DAPT - Aspirina + Clopidogrel):
• Cirugía electiva: Posponer hasta que sea seguro suspender el inhibidor
P2Y12 (Clopidogrel).
• Cirugía Urgente: Discusión multidisciplinaria. Riesgo de sangrado vs.
Trombosis fatal del stent.

16. • La Perla para el Residente: Se puede hacer una colecistectomía
laparoscópica segura con el paciente tomando Aspirina 100mg. No la
suspendan por miedo. El sangrado del lecho vesicular se controla
con energía o hemostáticos; la trombosis de un stent en la sala de
recuperación es mortal.

17. Estrategia Quirúrgica (Laparoscopia vs.
Percutánea)
• Colecistectomía Laparoscópica (CL):
• Es el Gold Standard incluso en pacientes de alto riesgo si son
hemodinámicamente estables.
• Beneficio: Resolución definitiva y menor respuesta inflamatoria
sistémica que la cirugía abierta.
• Colecistostomía Percutánea (CP):
• Indicación (Guías de Tokio 18): Pacientes con ASA IV-V, IM muy reciente
(<30 días) o inestabilidad hemodinámica severa (Choque).
• Evidencia (CHOCOLATE Trial): La CL es superior a la CP en resultados a
largo plazo, pero la CP es el "puente" vital en el paciente cardíaco
inestable.

18. • La Perla para el Residente: La colecistostomía no es un fracaso,
es una táctica de "Control de Daños". Úsala para enfriar el cuadro
agudo en un paciente con IM reciente, espera a que pase la ventana
de riesgo cardíaco (ej. 6 semanas) y luego programa la
colecistectomía de intervalo.

19. Consideraciones Intraoperatorias
(Fisiología)
• El Neumoperitoneo:
• Aumenta la resistencia vascular sistémica (postcarga).
• Disminuye el retorno venoso (precarga).
• Puede precipitar isquemia en un corazón enfermo.
• Manejo Anestésico-Quirúrgico:
• Mantener presión intraabdominal baja (8-10 mmHg).
• Evitar posición de Trendelenburg inversa extrema (mantiene precarga).

20. • La Perla para el Residente: En pacientes cardiópatas, no inflen
a 14-15 mmHg. Trabajen con 10 mmHg o menos. Si no tienen
espacio, mejoren la relajación muscular con el anestesiólogo, no
suban la presión del gas. El corazón de su paciente se los agradecerá.

21. Resumen para llevar a casa:
1.Calcula siempre el RCRI.
2.Mantén la Aspirina.
3.Si el IM fue hace <30 días: Colecistostomía (si es urgente).
4.Si operas: Neumoperitoneo a baja presión.
Lección Final para el Residente:
• "El sangrado por operar bajo efectos de aspirina molesta y
ensucia el campo, pero rara vez mata. La trombosis de un stent en
el postoperatorio mata rápido y en silencio. Prioricen el corazón
sobre la hemostasia."

22. The secret to getting ahead is getting started
Mark Twain