caso clinico y tema extenso de disfagia postquirurgica funduplicatura de nissen

1. Caso Clínico
Dr. Juan de Dios Díaz Rosales
CirugíaGeneral
EndoscopiaGastrointestinal

2. Caso Clínico
• Femenino de 25 años
• 4 años de evolución con
pirosis y regurgitación
• Diagnóstico clínico de ERGE
• Endoscopia
• Esofagitis grado B (LA)
• pHmetría
• Índice DeMeester 33.1
(normal <14.2)
• Tiempo de exposición ácida
(pH <4) de un 9%
• Regurgitación ácida
patológica en posición de pie
(pH <4) de una 24%

3. Caso Clínico
• Sin respuesta favorable a IBP
• Por lo anterior es sometida a
a funduplicatura de Nissen
• Posterior a Cirugía
• Desarrolla (inmediato) disfagia a
líquidos y sólidos
• Sensación de ”comida atorada”
en el tercio inferior
• Sensación de dificultad para el
aclaramiento esofagico

4. Caso Clínico
• Los síntomas mejoraron a
los 2 a 3 semanas post-
cirugía
• Sin embargo, a las 8
semanas los síntomas
recurrieron y fueron más
graves
• Disfagia fue más severa a
sólidos que a líquidos
• Se otorga IBP y
procinéticos, sin éxito
• Entonces es referido, se le
realiza nueva endoscopia
con el siguiente resultado

5. El endoscopio paso la UGE, sin dificultad
No evidencia de esofagitis
Se toman biopsias para descartar EoE

6. Acantosis, hiperplasia de la basal, superficialización de las
papilas, vasos papilares dilatados y congestivos

7. Estásis del bario en el cuerpo esófagico Evidencia de hernia paraesofágica

8. Caso Clínico
• Se le otorga:
• Cisaprida 10 mg
• Esomeprazol 40 mg
• Nifedipino 10 mg
• Durante 2 meses
• No éxito en mejoramiento
• Se realizan 2 dilataciones
neumáticas
• 1ra se llevó a 30 mm
• 2 semanas más tarde
segunda dilatacion
• 2da se llevó a 35 mm

9. Posterior a la dilatación el drenaje mejoró, la dilatación se redujo
Los sintómas no mejoraron (disfagia a líquidos y sólidos + globus)

10. Caso Clínico
• Ante esta situación:
• ¿Cuál sería el siguiente
paso?
• Recapitulando
• No respondedor a IBP desde
un inicio
• Datos objetivos de ERGE
(esofagitis B)
• pHmetria patológica
• Retraso en el aclaramiento
esofagico (esófagograma)
• Hernia parahiatal (TAC)
• Dilatación sin exito con los
síntomas

11. Manometria de alta resolución
(postquirúrgica)
Aperistalsis en el cuerpo esofágico
Presion en reposo del EEI = 10
10 mmHg
Porcentaje de relajación del EEI =
EEI = 81%

12. Diagnostico Final
• ERGE (objetivo)
• Esófagitis grado B (LA)
• pHmetria patológica
• Superposición con
motilidad inefectiva no
detectada en el
prequirúrgico
• Hernia paraesofágica
postquirúrgica

13. Plan:
• REDO
• Desmantelamiento de la
plicatura previa
• Re-plicatura parcial
• La paciente no autoriza
tratamiento quirúrgico y
abandona seguimiento

14. Disfagia
Post-funduplicatura
Dr. Juan de Dios Díaz Rosales
Cirugía General y Digestiva
Endoscopia Gastrointestinal

15. Introducción – Post-funduplicatura
• Síntomas:
• Nuevos
• Persistentes – del 8,2 al
10.1%
• Recurrentes
• Inmediatos:
• primeras 4 semanas
• Tardíos:
• más de 4 semanas
• Tipos
• Disfagia
• Regurgitación
• Pirosis
• Dolor torácico
• Burbuja gástrica
• Dispépsia
• Gastroparesia
• Lesión del nervio vago
• Migración o Disfunción
• Infección 1.1%
• Sangrado 0.9%
• Perforación
0.9%

16. • Disfagia temprana o transitoria
• Sucede entre el 40 – 70% de los pacientes tras la
funduplicatura
• Causa desconocida - Edema e inflamación del tejido
tejido periprocedimiento
• Usualmente tolerable
• Se resuleve espontaneamente dentro de los 3 meses
meses
• Disfagia persistente temprana
• Relacionada a una crurorrafía apretada o envoltura apretada,
apretada, envoltura mal colocada o torcida
• Disfagia tardia
• Migración de la envoltura, adherencias
• Acalasia de inicio tardio o incluso cáncer (en esófago de
esófago de Barrett)
• Prevalencia 20% al año
• Prevalencia 7% a los 2 años
• Prevalencia 5% a los 5 años

17. Causas
• Plicatura estrecha – compresión extrinseca
• Plicatura larga – dificultad en el aclaramiento
• Angulación excesiva de la union EG – dificultad en el
aclaramiento
• Estenosis – lumen esofágico
• Laxitud de plicatura – obstrucción por contiguidad
• Material prostético migrado – efecto de cuerpo extraño

18. La mayoría de las
veces tiene un
resultado normal
1 2
3 3

19. Esofágico
Gástrico

20. Funduplicatura Nissen
• A) Trago de bario con proyección
antero-posterior de la
funduplicatura tipo Nissen 360◦ en
donde el fondo del estómago está
envolviendo el esófago distal en
forma completa.
• B) Trago de bario con esquema
sobrepuesto
• E) Trago de bario con proyección
antero-posterior de una
funduplicatura tipo Nissen 360◦
con migración tipo I, observándose
la herniación por arriba y la UEG
por debajo del diafragma.
• F) Trago de bario con esquema
sobrepuesto.

21. Funduplicatura anterior
• C) Trago de bario con proyección antero-
posterior de la funduplicatura de 180◦ en
donde el fondo envuelve parcialmente el
esófago distal.
• D) Trago de bario con esquema
sobrepuesto.
• G) Trago de bario con proyección antero-
posterior de una funduplicatura de 180◦
con migración tipo I, observándose la
herniación por arriba y la UEG por debajo
del diafragma.
• H) Trago de bario con esquema
sobrepuesto.

22. Ejemplos de deslizamientos de la funduplicatura con cambio de dirección (angulación) y
dilatación supraestenótica.

23. Funduplicatura de 360 grados
Se crea una válvula con un labio delgado
Apariencia de coils estancados
Surco anterior superficial
Surco posterior profundo
Funduplicatura de 270 grados
Neovalvula forma una Omega
Surco anterior y posterior superficiales
Plicatura de 180 grados
Valvula parcial y anterior
El labio de la valvula tendra forma de S y sera
más amplio
Surco anterior superior, no hay surco
posterior

24. Disrrupción total
Los pliegues son paralelos
al endoscopio
Disrrupción parcial
Hernia paraesofagica jala la
plicatura hacia el torax
Recurrencia ”franca” de la hernia
Se nota solo un remanente de la plicatura

26. A) Deglución normal, peristalsis normal con EEI competente en paciente con funduplicatura.
B) Deglución normal, peristalsis fallida con EEI incompetente en paciente con funduplicatura.
C) Deglución normal, amplitud disminuida y falta de relajación del EEI en paciente con funduplicatura.
D) Deglución normal, amplitud aumentada, falta de relajación del EEI y evidente obstrucción del tracto de
salida con incremento de la presión intrabolo (frontalización).

27. Funduplicatura 360
grados disfuncional
Plicatura integra
(fecha)
Endoscopia
Esofagitis grado B
Migración de la UEG
Endoscopia
Retroversión
gástrica
Pligues
tperpendicular al
endoscopio
Pliegues paralelos al
diafragma

28. Paciente con disfagia e
impactación alimentaria
Endoscopia
Plicatura ajustada y
aparentemente larga
Esófagograma
Retrazo en el
vaciamiento o
aclaramiento
Manometría
Alta presion (rojo)
atrapada entre la onda
peristaltica y la plicatura
Presion del EEI
mantenida de 31.5
mmHg (en relajación)
FLIP – Functional Lumen Imaging Probe
Evalua los diamétros y la presión
Presiones de relajación integrada sostenida y
mayores de 25 mmHg hacen diagnóstico de
obstrucción de salida

29. Trastornos de motilidad esofágica
• Motilidad inefectiva - Insuficiencia de la reserva peristáltica
esófagica
• Acalasia
• Pseudo-acalasia
• Esófago hipercontractil – secundario a la propia
funduplicatura

30. Preevención
• Estudiar adecuadamente al paciente
• Calibrar las funduplicaturas de Nissen – sonda 52 Fr
• Realizar el corte de los vasos cortos – menor tensión en la
funduplicatura

31. Consecuencias de la esténosis
• Alteración de la peristalsis secundaria por efecto de la
distensión esofágica
• Defectos en la contracción durante el trago
• Acortamiento axial de la capa muscular longitudinal
externa
• Contracción de la capa muscular circular interna

32. Tratamiento – Dilataciones
• Dilataciones – entre 1 a 5 sesiones
• Diametro promedio objetivo 18.6 mm – puede llegar a ser
de 30 a 40 mm
• Resolución de síntomas en el 67%

33. Conclusiones
• Estudiar exahustivamente al paciente con síntomas
esofágicos
• Siempre realizar funduplicatura calibrada (52 Fr)
• La disfagia se va a resolver en menos de 3 meses
• Las dilataciones tienen tiene un éxito aceptable (objetivo
de 18 mm a 30 mm)
• La intervención quirúrgica no deberá postergarse

34. Un poco de ciencia nos aleja de dios, pero mucha
ciencia nos devuelve a él…
Louis Pasteur