proctitis postradioterapia resumen y caso clinico

1. Caso Clínico
Dr. Juan de Dios Díaz-Rosales
Cirugía General y Aparato Digestivo
Endoscopia Gastrointestinal
Universidad Autónoma de Ciudad Juárez

2. Caso Clínico
• Femenino de 66 años
• Hematoquezia y molestia
abdominal
• Diabétes en control desde hace
7 años
• Hace 11 meses le diagnósticaron
cáncer rectal (T3, N2, M0)
• Le realizaron una RAB con
anastomosis durante el mismo
tiempo quirúrgico (a 5 cm del
margen anal)
• Recibio RT durante 6 semanas a
dosis 5040 cGy
• La paciente no autoriza la QT

3. Caso Clínico
• Inmediatamente posterior a la
RT la paciente presenta eritema
y molestia perianal
• Se realiza TAC pélvica sin alguna
alteración evidente
• 5 meses después de la cirugia la
paciente presenta hematoquezia
• Presenta anorexia y nausea
• Se programa a sigmoidoscopia

4. Necrosis circunferencial, la flecha indica el sitio de la anastmosis

5. La IRM muestra una disrrupción en el sitio de la anastomosis con una colección líquida
Las flechas indican el lado proximal de la anastmosis (axial) y el lado distal de la anastmosis (sagital)

6. Caso Clínico
• No hubo recurrencia de la
enfermedad en la IRM
• Se decide la re-operación
haciendo una resección del
segmento de la anastomosis
• Se realiza una anastomosis
coloanal + ileostomia de
protección
• Egresada a los 9 dias postQx
• Fue sometida a reducción de la
ileostomía a los 2 meses postQx

7. Caso Clínico
• ¿Críticas al tratamiento dado a la
paciente?
• ¿No hacer ileostomia de
protección pudo haber tenido
relación con la aparición de esta
complicación?
• ¿Fué una una disrupción de la
anastomosis o una perforación
secundaria a la RT?
• ¿Hacen regularmente
ileostomias de protección?

8. Proctitis
post-radiación
(Proctopatía)
Dr. Juan de Dios Díaz-Rosales
Cirugía General y Aparato Digestivo
Endoscopia Gastrointestinal
Universidad Autónoma de Ciudad Juárez

9. Introducción
• 1 de cada 5 pacientes (20%) que son
sometidos a radioterapia en cáncer de
pelvis
• El recto es la porcion GI más afectada -
La naturaleza fija del recto condiciona
que se vea afectado de lesión por
radiación en la pelvis
• Generalmente son lesiones
autolimitadas en un 90 a 95%, pero un
5 a 10% pueden presentar proctitis
crónica
• Estas proctitis crónicas son
refractarias a tratamiento conservador
• Factores de riesgo
• DM2
• HTA
• Edad avanzada
• Tabaquismo
• Aterosclerosis
• QT concurrente
• RT a dosis mayores de 5000 cGy

10. Cuadro Clínico
• No tiene carácter inflamatorio
(proctitis vs proctopatia)
• Pérdida de las microvellosidades en la
mucosa rectal
• Endarteritis obliterativa (isquémica)
• Fibrosis submucosa e intersticial
• Neovascularización
• Aparece despues de 3 meses hasta 30
años desde la radioterapia
• Tiempo promedio de aparición 8-12
meses hasta los 2 años
• Dolor abdominal y pelvico
• Tenesmo
• Diarrea
• Incontinencia y urgencia defecatoria
• Hematoquezia - complicación más
frecuente (80%)
• Estenosis
• Fistulas
• Sepsis

12. Colonoscopia y sigmoidoscopia
• Mucosa palida, friable
• Telangiectasia difusa
• Úlceras francas
• Fistula recto-vaginal
• Fistula recto-vesical
• Estenosis y aumento de riesgo de cáncer rectal
• No hay que tomar biopsias, porque podría producir complicaciones
• Tomar biopsias, solo en caso de sospecha de tumor

13. Aspecto endoscópico de una proctitis con zona de ulceración

16. Tratamiento
• Tratamiento médico
• Formalina al 4%
• Enemas con sucralfato
• Terapia con O2 hiperbárico
• Agentes Orales
• Tratamiento endoscópico
• Argon Plasma Coagulación (APC)
• Ablación por Radiofrecuencia
• Dilatación, Laser, Crioterapia
• Terapia Célular
• Cirugía
• Terapias que no son útiles
• Enemas con aminosalicilatos y
ácido butirico
• Enemas con esteroides tienen
experiencias anecdoticas por lo
que no se recomienda su uso

17. Terapia con formalina al 4%
• Formalina diluida al 4%
• Se autoaplica, 100 ml de solución
• Se retiene por 3-4 minutos
• Terapia diaria por 1 semana, otros refieren a intervalos de 2 a 4 semanas
• Esclerosa y sella la neovasculatura y previene sangrados
• Efectos adversos: estenosis, incontinencia, dolor anococcigeo, colitis por
formalina y perforación
• Limitada solo a las proctitis hemorrágicas

18. Terapia con formalina al 4%
• La técnica en quirófano
• Anestesia regional y posición de litotomía
• Protección del anodermo y periné con una pomada grasa a base de
nitrofural al 0,2%
• Mediante un anoscopio o rectoscopio se introdujo una gasa
empapada en solución de formaldehído al 4%
• En intervalos de 2 a 3 min, colocada sobre las zonas afectadas
• Posteriormente se lavó con solución salina el recto

20. Enemas con Sucralfato
• Polisacarido sulfonatado – se adhiere a la mucosa, estimula la síntesis
de prostaglandinas, incrementa el flujo sanguineo local y el factor de
crecimiento epidermal
• Sucralfato 2 gr en enemas, aplicación diaria
• Control de síntomas en 95% en síntomas leves
• Puede aplicarse 2 grs en enema, dos veces al día, en casos severos
• Mejoría en 77% a las 4 semanas y hasta el 92% a las 16 semanas
• Podemos aplicar enemas junto con metronidazol
• Mejora el efecto del sucralfato, reduciendo el sobrecrecimiento bacteriano

21. O2 hiperbárico
• Inhalación de O2 al 100%
• Mejoría en la cicatrización en un 32%
• Número necesario para tratar = 3
• Inhibe el crecimiento bacteriano y la producción de toxinas
• Preserva la perfusión tisular marginal, induce la neovascularización y
reepitelización y la formación de colageno
• Efectividad en el 89% de los pacientes

22. Terapia Oral Antioxidantes
• Vitamina E 400 U 3 veces al día
+ Vitamina C 500 U 3 veces al
dia
• Durante al menos 4 semanas
• Mejoró de manera significativa
los sintomas de sangrado,
diarrea y urgencia a la
evacuación
• Parece que la vitamina A
tambien reduce los sintomas

23. Terapia endoscópica
• Gas argon plasma (APC)
• Heater probe y Electrocoagulación bipolar
• Laser Neodymium:yttrium Aluminium Garnet (Nd:YAG)
• Radiofrecuencia Ablación (RFA)
• Crioablación
• Terapia con células madre mesenquimales

24. APC (Argon Plasma Coagulation)
• Aplicación uniforme, predecible
y de profundidad limitada a 0.5-
3 mm
• Riesgos mínimos de perforación,
estenosis y/o fistula
• Método preferido
• Multiples sesiones cada 4
semanas
• Mejora del 60-75% en tenesmo y
diarrea
• Mejora en 80-90% en sangrado
rectal
• 77% de pacientes resuelven la
totalidad de los síntomas
• 16% tienen respuesta parcial

25. APC (Argon Plasma Coagulation)
• Requiere en promedio de 1 a 3
sesiones
• Cada sesión se realiza cada 4
semanas
• Power settgins 25 a 60 W
• Flujo 0.5 a 2.5 L/min
• Complicaciones: dolor anal,
ulcera y perforación,
incontinencia fecal, fistulas,
estenosis
• Se han reportado explosiones
colonicas (pacientes mal
preparados, solo con enema)

26. Heater Probe y electrocagulación bipolar
• Terapia de contacto
directamente sobre el sitio de
sangrado
• Ventajas:
• Menor lesión tisular
• Placiación tangencial
• Bajo costo
• Reducción del sangrado a 12
meses posterapia
• Heater probe 67%
• Electrocoagulación 75%

27. Cirugía
• Último recurso, sobre todo en
complicaciones: sangrado
refractario, estenosis,
obstrucción, fistulas o sepsis
• Estomas (ileostomia o
colostomia)
• Reconstrucción/Reparación
(sobre todo en fistulas)
• Proctectomia / Exanteración
pélvica