El documento discute las opciones para el manejo de medicamentos comunes en el período perioperatorio. Recomienda continuar los medicamentos cardiopulmonares y modificar la medicación hipoglicemiante, antiplaquetaria, anticoagulante u otros que puedan relacionarse con desenlaces adversos. También enfatiza la importancia de obtener una historia clínica completa y dar instrucciones claras al paciente.
Los protocolos ERAS proponen programas de tratamiento basados en múltiples recomendaciones, originalmente diseñadas para optimizar los resultados en cirugía.
Los protocolos ERAS proponen programas de tratamiento basados en múltiples recomendaciones, originalmente diseñadas para optimizar los resultados en cirugía.
Presentación sobre farmacología perioperatoria presentada en el Congreso Iberoamericano de Medicina Interna en Cancún, México el 27 de Noviembre del 2010.
Revisión de las generalidades del paciente quirúrgico y sus implicaciones en la farmacología perioperatoria.
Revisión del manejo de medicamentos cardiovasculares, psiquiátricos, antiplaquetarios, anticoagulantes, vitaminas y suplementos, etc.
La hipertensión arterial sistémica resistente, definida como la hipertensión que no logra controlarse con el uso de tres fármacos incluyendo un diurético tiazídico.
Ensayos clínicos Aleatorizados - Inhibidores de la NeprilisinaPablo Lopez
Ensayos clinicos aleatorizados
Nuevas perspectivas en el manejo de la falla cardiaca
Inhibidores de la Neprilisina/Antagonistas del receptor de Angiotensina VS Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina
Parte de la medicina que estudia los síntomas de las enfermedades, los cuales constituyen el instrumento de trabajo que permite apreciar la situación clínica de un enfermo y establecer un diagnóstico.
Protocolo antiagregación y anticoagulación en endoscopiasEstefan86
Una breve revisión del protocolo que hay seguir ante pacientes antiagregados/anticoagulados en el caso de que se quieran someter a un procedimiento endoscópico.
1. Manejo de medicamentos en el
perioperatorio
JAVIER ESTEBAN TORO LÓPEZ
RESIDENTE DE ANESTESIA
UNIVERSIDAD CES
31 DE AGOSTO DE 2012
2. OBJETIVOS
• Revisar los conceptos básicos del manejo
perioperatorio de los medicamentos.
• Discutir las opciones de manejo de los
medicamentos más utilizados.
La evidencia puede ser conflictiva para varios
medicamentos, así que las recomendaciones se
basan en consensos y opiniones de expertos.
3. FISIOPATOLOGIA Y FARMACOLOGIA
Se debe considerar:
• Farmacocinética del medicamento
• Efecto en la enfermedad primaria con la suspensión
del medicamento
• Efecto del medicamento en el riesgo perioperatorio,
incluído el potencial de interacción con los agentes
anestésicos
4. Principios de manejo
• Muchos medicamentos pueden ser continuados
con seguridad
• Ciertos medicamentos son esenciales:
• Cardiaco, pulmonar, esteroides
• Algunos medicamentos requieren ser
suspendidos o la dosis ajustada
• Hipoglicemiantes, anticoagulantes,
antiplaquetarios
• Otros medicamentos pueden necesitar ser
iniciados profilacticamente
5. Diuréticos
Opciones:
1. Suspender
• Bienestar del paciente despierto
• Si el paciente tiene hipotensión o hipovolemia
• Si el efecto antihipertensivo persiste varios
dias después de suspender el medicamento
2. Continuar en pacientes con ICC
6. IECA´s
1. Suspender en cirugía ambulatoria
• Más hipotensión y requerimientos de LEV o
vasopresores si se administra 10 horas antes
de cirugía
2. Continuar
• No hay evidencia de desenlace adverso
• Posible beneficio para ICC y EAC
• Prevención de posible hipertensión?
Rosenman et al. J Hosp Med 2008 Jul;3(4):319-25
7. Betabloqueadores
Recomendaciones
• Continuar si el paciente lo viene tomando (Clase I)
• Isquemia de rebote e HTA
• Iniciar si isquemia en prueba de estrés preop y riesgo
cardiaco alto, para cirugía vascular (Clase Iia)
• Otras indicaciones: evidencia poco clara
• Ensayo POISE
0
Fleisher et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:159-242
Devereaux et al. Lancet 2008 May 31;371(9627):1839-47
8. Estatinas
Recomendaciones
• Continuar si el paciente lo viene tomando
• Evidencia de beneficio potencial
• El inserto del fabrincante recomienda suspender antes
de cirugía a pesar de no haber evidencia de efectos
adversos
• Iniciar de manera profiláctica en Cx vascular y alto
0
riesgo cardiaco?
Fleisher et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:159-242
Kapoor et al. BMJ 2006 Dec 2;333 (7579):1149
9. Aspirina
• Depende de la indicación y tipo de cirugía
• Balance entre el riesgo de suspenderlo (IAM, ACV) vs
el riesgo de continuarlo (sangrado)
• Indicado para IAM y ACV (más si es reciente)
• Puede continuarse para cirugía vascular y
catarata (oftalmólogo?)
• En la ausencia de un evento coronario o stent, se
puede suspender
0
• Esperar 5-7 días
• Más de 2 semanas: hipercoagulabilidad de rebote
10. Antiplaquetarios y stent
• DES: continúe terapia dual por 12 meses
• BMS: continúe 4-6 semanas
• BA: continúe 2 semanas
• Guías previas
• Paclitaxel: 6 meses mínimo
• Sirolimus: 3 meses mínimo
0
RIESGO DE TROMBOSIS DE STENT SI LOS
ANTIPLAQUETARIOS SE SUSPENDEN PREMATURAMENTE
Fleisher et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:159-242
Grines CL et al. J AM Coll Cardiol 2007;49:734-739
11. Antiplaquetarios y DES
• Recomendaciones:
• Considere el riesgo para trombosis del stent
• Mayor en 3-6 meses después de PCI
• Considere el riesgo de sangrado perioperatorio
• Depende del procedimiento quirúrgico
• Si la terapia dual no puede ser continuada, trate de
continuar el ASA
0
• Puede descontinuar clopidogrel 5 días previo
• Reiniciar POP (hemostasia)
12. Warfarina
• Considere la necesidad de anticoagulación y el riesgo
de tromboembolismo
• Alto riesgo: embolismo venoso reciente, válvula
mitral, TEV estado hipercoagulable, FA y
embolismo previo, enf. Valvular, factores de
riesgo para ECV
• Riesgo moderado: válvula aórtica, FA y factores
de riesgo, TEV 3-6 meses antes
• 0Bajo riesgo: ant de TEV, FA con bajo puntaje
CHADS
• Considere riesgo de sangrado
Duoketis et al, CHEST 2008;133:299s-339s
13. Medicamentos pulmonares
• Continúe medicamentos pulmonares:
• Optimice EPOC/ASMA para minimizar las
complicaciones pulmonares POP
• Continuar esteroides
• 0Considerar dosis de esteroides para estres
14. Corticoesteroides
• Considere dosis y duración de los esteroides y
duración del estrés quirúrgico
• Si >20 mg prednisona por >3 semanas:
considere suplemento de esteroides
• Si <5 mg prednisona o <3 semanas o terapia
intermitente, no requiere esteroides
• 0Si dosis 5-20 mg prednisona, considere estrés
empírico o cosyntropin test
15. Corticoesteroides
• Cirugía de estrés bajo
• Continúe dosis usual
• Cirugía de estrés moderado
• Continúe dosis usual más 50 mg hidrocortisona
IV Preop, 25 mg IV c 8 horas por 24-48 horas
postop, luego dosis usual oral
• Cirugía de estrés alto
• Continúe dosis usual más 100 mg iv preop, luego
0
50 mg iv c 8 horas por 48-72 horas postop, luego
dosis usual
EVIDENCIA DÉBIL
Coursin et al, JAMA 2002;287:236-240
16. Insulina
• Acción intermedia (NPH)
• 1/2-2/3 dosis usual a.m. Día de cirugía
• Infusión IV insulina
• Insulina basal (glargina)
• Dosis usual
• Disminuir dosis
0
• Cuanto? No hay estudios ni guías
17. Hipoglicemiantes orales: Metformina
• Acidosis láctica
• Poco probable si hay función renal normal a no
ser que ocurra hipotensión perioperatoria
• Opciones:
• Suspender 48 horas antes de cirugía
(recomendación del fabricante)
• Suspender en la noche previa a la cirugía o en la
mañana de la cirugía si no es cirugía mayor
0
Duncan et al, Anesth Analg 2007;105:542
Salpeter et al, Cochrane Database Syst Rev 2006
18. Hipoglicemiantes orales
• Recomendaciones
• En general estos medicamentos deben ser
suspendidos en la mañana de la cirugía
• Clorpropamida tiene la mayor vida media y debe
ser suspendido 2-3 días antes de cirugía
• Monitorización perioperatoria de glucemia,
corrigiendo con dextrosa y dosis de insulina
0
acción corta si es necesario
19. Medicamentos herbales
• Recomendaciones:
• En teoría estos medicamentos deben ser
suspendidos entre 1 y 2 semanas antes de
cirugía por su asociación con sangrado, sedación,
hipoglucemia y otros efectos adversos
• En la práctica muchos pacientes llegan a cirugía
tomando estos medicamentos porque el médico
no obtiene una historia clínica completa
preoperatoria
0
Ang-Lee et al, JAMA 2001;286:208-216
20. En resumen…
• Obtener una historia clínica completa
• Continuar los medicamentos cardiopulmonares
• Es necesario modificar la medicación
hipoglicemiante, antiplaquetaria y anticoagulante
y otros que se relacionen con desenlaces
adversos
• Instrucciones claras y por escrito al paciente