Este documento resume los factores de riesgo y consideraciones para realizar cirugía ambulatoria en pacientes con comorbilidades. Inicialmente, la cirugía ambulatoria se limitaba a pacientes sanos y procedimientos mínimamente invasivos, pero ahora se realiza en pacientes más complejos. Algunos pacientes de alto riesgo como ASA 3-4, obesidad mórbida, apnea obstructiva del sueño severa y abuso de sustancias no son candidatos. El documento analiza específicamente el riesgo en adultos mayores, pacientes card

1. CIRUGÍA AMBULATORIA EN PACIENTE CON COMORBILIDADES Juan Miguel Arias J. Residente Anestesiología Universidad CES

2. INTRODUCCIÓN Incursión procedimientos ambulatorios Optimización de Recursos Disminuir estancia hospitalaria postoperatoria Crecimiento continuo de pacientes longevos con múltiples comorbilidades Mejoría a través del tiempo en optimización preanestésica

3. CIRUGÍA AMBULATORIA 1960 – 1970 Inicialmente pacientes sanos Procedimientos mínimamente invasivos Control adecuado del Dolor Solución de complicaciones en intraoperatorio Más de 1.8 millones de procedimientos ambulatorios anuales en Canadá

7. Respiratorios

8. Sistema nervioso central

9. Anafilaxia

11. Paro cardiorespiratorio

12. MuerteFuncionalidad post-operatoria Satisfacción del paciente

15. 38598 pacientes seguidos durante 2 años

16. Mortalidad 1:22545

18. QUÉ TAN LEJOS PODEMOS IR? Nueva Tecnología quirúrgica Mejor entendimiento de la naturaleza de las complicaciones Mejor cuidado perioperatorio Royal College of Surgeons British Association of Day Surgery ASA RVG (Relative Value Guide) CAARE Group

19. Estudio Retrospectivo de casos y controles Período 1998- 2002 28921 pacientes: 896 ASA III Controles ASA I-II Procedimientos realizados por personal experimentado Cirugías Oftalmología - Urología

20. RESULTADOS

21. Estudio prospectivo, Observacional durante 3 años 17877 pacientes de cirugía ambulatoria Características demográficas Complicaciones intraoperatorias Eventos adversos postoperatorios PACU – ASU Conducta tomada por Anestesiólogo

23. Oftalmología

27. Cirugías de mas de 3 horas

28. Patologías CVC

29. Enfermedad Cerebrovascular

30. Neoplasia

31. VIH

32. Anestesia General

34. GRUPOS DE PACIENTES Adulto mayor Patología cardiovascular Vía aérea Hiperreactiva Insuficiencia renal Diabetes Mellitus Hipertermia Maligna Uso de IMAO´s

36. 25:100000 en Centros Ambulatorios

37. 50:10000 en Hospitales “outpatient” Mayor riesgo de problemas intraoperatorios mas NO en la recuperación

39. Hospitalización por cualquier causa en los 6 meses previos

40. Presencia de comorbilidadesHipertensión arterial: complicaciones Cardiovasculares Procedimientos Urológicos: RTU Exámenes de Laboratorio preoperatorios

42. Estancia prologada en Cirugía

43. Enfermedad cardiovascular

44. Enfermedad Cerebrovascular

45. Neoplasias

46. HIV positivos

49. IAM hace mas de un mes

50. Insuficiencia cardíaca compensada

51. Diabetes Mellitus

53. ENFERMEDAD CORONARIA Factores de riesgo complicaciones soportados por MBE 1. Hipertensión Arterial Mayor riesgo de isquemia perioperatoria NO existe evidencia que se reduzca el riesgo al diferir el procedimiento 2. Insuficiencia cardíaca

55. Disfunción Valvular o Ventricular significativa

59. Vasculopatía por trasplante

61. 38% pacientes: Disminución GFR

62. 3% pacientes: Falla Renal TerminalTRASPLANTE DE CORAZÓN

63. Respuesta aberrante a fármacos cardioactivos Cambios fisiológicos por Neumoperitoneo diferentes a población general NO evidencia clara es este grupo de pacientes TRASPLANTE DE CORAZÓN

64. ESTENOSIS AÓRTICA Valvulopatía con mayor poder predictivo de desenlace adverso en cirugía no cardiaca Hipertrofia de paredes ventriculares Falla de predominio diastólico Curso inicial asintomático Presencia de Síntomas: relación con mortalidad

66. Requerimientos de monitoria invasiva

68. Cambiar Clopidogrel por ASA 10 días antes y suspender esta 3 a 5 días pre-cirugía

70. VIA AÉREA HIPERREACTIVA EPOC – Asma Broncoespasmo en 2 a 20% de pacientes Dos veces riesgo de neumonía FEV 1 menor 50% + cirugía mayor: mayor incidencia de complicaciones post-quirúrgicas Sintomatología previa Pruebas de Función Pulmonar Tabaquismo

71. VIA AÉREA HIPERREACTIVA SÍNTOMAS Pacientes sintomáticos 50% riesgo de presentar complicaciones pulmonares (por lo general menores) Dar latencia de por lo menos 30 días una vez asintomático PRUEBAS DE FUNCION PULMONAR Sólo en procedimientos mayores TABAQUISMO Consecuencias Suspender idealmente 8 semanas previas

73. Desarreglos hidroelectrolíticos

74. Alteraciones volumen plasmático

75. Coagulación

77. Hipercalemia

78. Coagulación

79. AnemiaMedición peso preoperatorio Uso de técnicas regionales Considerar inmunosupresión

80. DIABETES MELLITUS Más complicaciones Cardiovasculares (OR 3) Mayor riesgo de complicaciones respiratorias graves (RR 2,08) Vía aérea difícil? Alteraciones en cicatrización NO evidencia de mayor morbi-mortalidad en procedimientos ambulatorios Metformina Insulina: Venosa Vs. Subcutánea Euglicemia: Técnicas regionales

81. HIPERTERMIA MALIGNA Determinar susceptibilidad de paciente Yentis et al: 303 pacientes; 3,5 Pirexia POP sin Hipertermia maligna Susceptibles: NO indicación de hospitalización MHAUS: Alta de 3 a 5 horas después de acto anestésico sin complicaciones Niños al parecer en mayor riesgo No relación con duración ni tipo de procedimiento quirúrgico

82. USO DE IMAO´S Incremento de Monoaminas cerebrales y citoplasmáticas Meperidina: crisis Serotoninérgicas Respuesta exagerada a simpaticomiméticos Efectos acentuados de Barbitúricos y Opioides Suspensión 2 a 3 semanas antes de Cirugía si condición de paciente lo permite

83. GRACIAS