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- 1. Universidad nacional de Chimborazo facultad ciencias de la salud escuela de medicina Pre,trans,postoperatorio CIRUGÍA PRACTICA William G Lema Macas Quinto Año A
- 3. • Evaluación integral del paciente • Antecedentes patológicos • Antecedentes no patológicos • Antecedentes heredofamiliares Antecede al acto quirúrgico Determinar riesgos
- 4. Inicia en la primera consulta con el cirujano Termina cuando el paciente ingresa al quirófano
- 5. Cirugía urgente Manera inmediata No permite estudios detallados Minimizar el riesgo de vida Compromiso hemodinámico
- 6. CIRUGÍA ELECTIVA Programada Evaluar riesgo quirúrgico Evaluación requiera Una H.C, E.F, estudios para clínicos
- 8. Prioridades Estabilización choque ABC Hemoclasificacion reservas sanguíneas Hidratación Antibióticos Cuidados según patología
- 9. No posible estudios detallados Conocer mecanismos y circunstancia del trauma HC Clara y enfocada situación actual Atención básica y estable
- 10. Cirugía urgente Riesgos no detectados No posible corregirlos Evaluación Paciente riesgos
- 11. Consiente y orientado Inconsciente o incapaz de decidir Equipo medico
- 13. Estudios de diagnóstico Corroborar o descartar los diagnósticos probables Menos invasivos y costosos Riesgo-beneficio
- 14. – Biometría hemática – Química sanguínea – Examen general de orina – Tiempo parcial de tromboplastina – Tiempo de protrombina – Grupo y Rh sangíneo – Prueba de embarazo – Telerradiografía de tórax – Electrocardiograma
- 15. Historia clínica 60 % Exámenes físico 20 % Estudios paraclínicos 5%
- 17. Probables complicaciones Factores de riesgo Estrategias de cuidados pre, trans y pos-operatorios.
- 18. Elementos que acentúan la agresión quirúrgica o que limitan la respuesta del organismo a la agresión
- 20. • Anestésicos • Acto quirúrgico – Indicación – Técnica – Cirujano – Tiempo quirúrgico • Ambito hospitalario – Tiempo de hospitalización – Enfermería – Equipo de apoyo
- 21. Identificación de pacientes que requieren cuidados intensivos Identificación de riesgos Análisis objetivo que da un valor numérico a cada uno de los hallazgos.
- 22. American Society of Anesthesiologists Paciente en peligro inminente de muerte. La cirugía es el último recurso para salvar la vida, no se espera que el individuo sobreviva. ASA V Con enfermedad grave incapacitante, mal controlada o en etapa terminal. ASA IV Enfermedad de múltiples aparatos y sistemas pero bien controlado. Limita sus actividades diarias pero no hay peligro inminente de muerte. ASA III Con enfermedad en algún aparato, bien controlado y que no altera sus actividades diarias. Factores como obesidad, alcoholismo y tabaquismo. ASA II Sujeto sano sin enfermedad sistémica, cirugía planeada. No se encuentra en los extremos de la edad. ASA I
- 23. Valoración cardiaca Factores de riesgo Puntuación Paciente 1 Presencia de 3er. Ruido en la auscultación cardíaca 11 2 Presión yugulovenosa elevada 11 3 Infarto agudo de miocardio en los pasados 6 meses 10 4 ECG: Contracciones auriculares prematuras o cualquier ritmo diferente al sinusal 7 5 ECG: > 5 contracciones ventriculares prematuras por minuto 7 6 Edad > 70 años 5 7 Procedimientos de emergencia 4 8 Cirugía intratoracica, intrabdominal, o aórtica 3 9 Mal estado general, metabólico o bedridden 3 Total
- 24. La puntuación total obtenida es usada para clasificar a los pacientes en 4 categorías de riesgo quirúrgico: Clase Puntuación total Ninguno o complicaciones menores Complicaciones mayores Muerte cardíaca Clase I 0-5 99% 0,7% 0,2% Clase II 6-12 93% 5% 2% Clase III 13-25 86% 11% 2% Clase IV ³ 26 22% 22% 56%
- 25. Hepatobiliar • El paciente con disfunción hepática • valoración cuidadosa del grado de deterioro funcional • Ictericia general, y escleras con una bilirrubina sérica superior a 3mg/dl. • En la piel puede observarse formación de arañas vasculares, formación de cabeza de medusa, eritema palmar. • En la cavidad abdominal puede detectarse distensión, desplazamiento de líquidos y hepatomegalia.
- 26. Sistema de puntuación Child - Pugh PUNTOS 1 2 3 Encefalopatía Ninguna Estadio I o II Estadio III o IV Ascitis Ausente Ligera (controlada con diuréticos) Moderada a pesar de tratamiento con diuréticos Bilirrubina (mg/dl) Menor a 2 2 – 3 Mayor a 3 Albúmina (g/L) Mayor a 3,5 2,8 – 3,5 Menor a 2,8 TP segundos de prolongación Menor a 4 4- 6 Mayor a 6 INR Menor a 1,7 1,7 – 2.3 Mayor a 2,3 CLASE A: 5-6 puntos (10% mortalidad) CLASE B: 7-9 puntos (31% mortalidad) CLASE C; 10-15 puntos (76% mortalidad)
- 27. Endocrino • El paciente con transtorno endocrino • diabetes mellitus, hipertiroidismo o hipotiroidismo, insuficiencia adrenal están sometidos a una sobrecarga fisiológica adicional durante la cirugía. • En pacientes diabéticos se debe determinar la glucosa en ayunas y hemoglobina glicosilada.
- 28. TIPO DE INSULINA INICIO DE LA ACCIÓN EFECTO MÁXIMO DURACIÓN DE LA ACCIÓN Insulina rápida 15 – 30 minutos 30 – 90 minutos 3 – 4 horas Insulina corta 30 – 60 minutos 2- 4 horas 6 – 10 horas Insulina intermedia 1- 4 horas 4 – 12 horas 12 – 24 horas
- 29. Los valores minimos exigibles para que un paciente pueda ser llevado con tranquilidad a una cirugia son: • Hematocrito 38% • Hemoglobina 10 g • Eritrocitos 4000000 mm 3 (varones) 3500000 mm3 (mujeres) • Leucocitos 5000 – 8000. mm3
- 30. % DE LA INFECCIÓN DE LA HERIDA CLASE I LIMPIAS ATRAUMATICA SIN INFLAMACIÓN NO SE PRENETRA LA VÍA RESPIRATORIA, DIGESTIVA Y GENITOURINARIO 2.1 % CLASE II LIMPIAS-CONTAMINADAS SE PENETRA TUBO DIGESTIVOO VÍAS RESPIRATORIAS SIN QUE SE PRODUZCA FUGA SIGNIFICATIVA 3.3% CLASE III CONTAMINADAS FUGA ABUNDANTE DEL TUBO DIGESTIVO HERIDA TRAÚMATICA FRESCA PENETRACIÓN DE VÍA GENITOURINARIA O BILIAR 6.4% CLASE IV SUCIAS E INFECTADAS SE DETECTA INFLAMACIÓN BACTERIANA AGUDA, SIN PUS TRANSECCIÓN DE TEJIDO LIMPIO PARA ACCEDER QUIRÚRGICAMENTE A UN ACÚMULO DE PUS. HERIDA TRAUMÁTICA CON RETENCIÓN DE TEJIDO DESVITALIZANTE, CUERPO EXTRAÑO, CONTAMINACIÓN FECAL. 7.1%
- 31. Revisión de la medicación • El objetivo es usar de formar adecuada, la medicación que controla la enfermedad del paciente, al tiempo que se minimizan el riesgo debido a alteraciones con la medicación anestésicas o los efectos metabólicos, o hematológicos de algunos medicamentos y tratamientos frecuentes.
- 32. FÁRMACO ACTITUD ANTE LA INTERVENCIÓN AINE Suspender 5-7 días antes CORTICOIDES No se suspende IECA Interrumpir día de la intervención BLOQUEANTES ALFA No se suspende BLOQUEANTES BETA No se suspende CALCIOANTAGONISTAS No se suspende DIGOXINA Interrumpir AMIODARONA No se suspende DIURETICOS Interrumpir (salvo IRC)
- 33. GENERAL Ayuno de 8 a 12 hrs Aseo general Tricotomía (máximo 2 hrs antes) Vestido (prótesis dentarias, alhajas, cosméticos, vendaje o medias elásticas) Acceso a una vía intravenosa
- 34. PREOPERATORIO ANESTESICA • Inductores del sueño • Sedantes • Anticolinérgicos ESPECIALES • Sondas, cánulas, catéteres. • Enemas evacuantes • Preparación de colon
- 36. Periodo en el cual transcurre el acto quirúrgico. Mantener al paciente lo más cercano a la homeostasis.
- 37. Inicia en la inducción de la anestesia Termina al finalizar el acto quirúrgico
- 38. Respiratorio • Permeabilidad • Frecuencia • Admon. de O2 • Ventilación asistida • Oximetría Circulatorio • Frecuencia • Ritmo e intensidad • Pulso • Presión arterial • Llenado capilar • Temperatura
- 39. Neurológico • Edo. de conciencia • Diámetro pupilar • Reflejo palpebral y fotomotor • Reflejo consensual • Reflejos osteotendinosos • Cuantificación de ingresos y egresos Líquidos y electrolítos
- 40. Limitar disección de tejido Prevenir infecciones Sutura adecuada de la herida Apósitos adecuados • No cambiar en las primeras 24 a 48 hrs.
- 42. Es el período comprendido entre el momento en el que el paciente sale de la sala de operaciones y retorna a sus actividades normales. •Inmediato •Mediato •Tardío
- 43. INMEDIATO Comprende las primeras 12 a 24 horas después del termino de la cirugía, se desenvuelve en un abiente especial. • Traslado • Posición • Fowler • Semifowler • Posición de choque
- 44. MEDIATO Se inicia después de las 24 primeras horas se desenvuelve en un período variable hasta el día del alta hospitalaria. En las cirugías menores dura entre 2 a 4 días, en las cirugías mayores se prolonga hasta 1 semana a 10
- 45. TARDIO Desde el alta hospitalaria hasta 1 a 2 meses después y la completa cicatrización de las lesiones.
- 46. Complicaciones inmediatas • En las primeras horas de la intervención quirúrgica pueden surgir 2 complicaciones: o Disfunción hemodinámica o Disfunción respiratoria
- 47. Complicaciones mediatas Fiebre Atelectasia Deshidratacion Infeccion Reac. transfusionales Taquicardia Dolor Hipovolemia Ansiedad Hipoxemia Sepsis Disnea Ansiedad Atelectasia Neumonia Edema pulmonar Hipotension arterial Hipovolemia Sepsis Insuficiencia cardiaca Oliguria Hipovolemia Insuficiencia renal Obstruccion de vias urinarias Ictericia Hemólisis Hepatitis Sepsis Obstrucción biliar Distensión Abdominal Obstrucción intestinal Estreñimiento Íleo paralitico Retención aguda de orina Dolor en la herida Infección Dehiscencia Isquemia Hematomas
- 48. Prescripción Postoperatoria Se subdivide en 2 secciones principales: • Medicación • Ordenes medicas
- 49. Medicación 1.Reposicion volémica 2.Analgesia 3.Antibioticoterapia 4.Medicación de uso habitual del paciente.
- 50. Ordenes Médicas • I - Alimentación oral. • II - Posición. • III - Profilaxis de atelectasia pulmonar. • IV - Profilaxis da trombosis venosa de miembros. • V - Control de los signos vitales. • VI - Balance hídrico. • VII - Uso de sondas. • VIII – Cuidados de los drenajes. • IX - Curaciones. • X – Deambulación. • XI – Retiro de puntos.
- 51. Reposición Volémica Reparar las perdidas de sangre, plasma y agua orgánica que ocurre en el acto quirúrgico y en el postoperatorio. Corrección de disturbios electrolticos, ácido – básicos y calóricos.
- 52. Analgésicos La analgesia en el postoperatorio inmediato se realiza con AINES: •Ketorolac: 10 a 30 mg cada 6 hrs. •Diclofenac: 150 mg/ día. •Clonixinato de lisina: 100mg cada 8 hrs.
- 53. Antibióticos Depende del grado de contaminación de la cirugía. Se asocia cefotaxima (100 mg/kg) + amikacina (15 mg/Kg). Se asocia metronidazol (500 mg.)+ gentamicina (80 mg.)
- 54. Medicación de uso habitual Se debe suspender la medicación de uso oral, el día de la operacion y en las primeras 72 hrs. del P.O. El retorno de la medicación oral se hace cuando el paciente recupera sus funciones gastrointestinales.
- 55. Realimentación oral La suspensión se inicia en el preoperatorio y se mantiene en las primeras 24 hrs. del postoperatorio inmediato (dieta 0). Luego de las 24 hrs. se inicia ingestión de alimentos líquidos y pastosos.
- 56. Posición del paciente El decubito dorsal es la posición mas adoptada en cirugía. Pacientes con deficit ventilatorio requiere la posición fowler para facilitar la respiración. Los movimietos pasivos del tronco son importantes en la profilaxis de la trombosis y atelectasias.
- 57. Control de signos vitales • P.A. • frecuencia cardiaca • frecuencia respiratoria • temperatura • diuresis. Los principales son:
- 58. Balance hídrico Cada 6 a 12 hrs. las principales perdidas a ser medidas: diuresis, vomitos, drenajes. Las perdidas insensibles son presumibles de 500 a 800 ml). El equilibrio entre las perdidas y ganacias debe ser la meta alcanzada en el postoperatorio.
- 59. Curaciones Las curaciones frecuentes son innecesarias ya que aumentan la probabilidad de infección de la herida. La revisión de la herida solo esta indicada si presenta signos de infección local.
- 60. Deambulación Indicada después de 24 a 48 hrs. de la cirugía, depende de la edad del paciente, factores de riesgo de flebotrombosis o de atelectasia.
- 61. Retiro de puntos De una semana a 10 días para realizar el retiro de los puntos.