RESUMEN. Se señala que el objetivo del tratamiento fonoaudiológico de las afasias es lograr la comunicación funcional. En algunos casos se aprecia una mejoría de la capacidad lingüística, pero en otros los logros de la comunicación dependen del uso de habilidades residuales y estrategias de comunicación aumentativa y alternativa. Se presenta un caso de afasia de Wernicke señalando que el paciente llegó a un “plateau” lingüístico a los siete meses de evolución, pero que continuó mejorando en su capacidad de comunicarse empleando gestos (icónicos, arbitrarios, deícticos), dibujos, prosodia, control de la conversación y otras estrategias.

1. COMUNICACIÓN AUMENTATIVA Y ALTERNATIVA
EN PACIENTES CON AFASIA SEVERA.
González R, Gómez A y Donoso A.
Rev Chil Neuro-Psiquiat 34: 33-8, 1996.
RESUMEN.
Se señala que el objetivo del tratamiento fonoaudiológico de las afasias es lograr
la comunicación funcional. En algunos casos se aprecia una mejoría de la
capacidad lingüística, pero en otros los logros de la comunicación dependen del
uso de habilidades residuales y estrategias de comunicación aumentativa y
alternativa.
Se presenta un caso de afasia de Wernicke señalando que el paciente llegó a un
“plateau” lingüístico a los siete meses de evolución, pero que continuó mejorando
en su capacidad de comunicarse empleando gestos (icónicos, arbitrarios,
deícticos), dibujos, prosodia, control de la conversación y otras estrategias.
INTRODUCCIÓN.
El manejo de un paciente afásico implica su diagnóstico y tratamiento en
cuatro niveles: a) etiología de la lesión cerebral; b) defectos neurológicos y
neuropsicológicos, incluyendo los trastornos del lenguaje; c) actitud y estado
emocional del paciente; y d) estructura y actitud de su familia (Donoso, Santander,
Pavez y cols 1982b). El objetivo de la rehabilitación fonoaudiológica es que el
paciente se comunique en forma eficaz y para lograrlo se pueden emplear
estrategias de reactivación y de compensación (Chapey 1994).
La estrategia de reactivación se usa en las etapas tempranas con el fin de
recuperar las habilidades perdidas. La estrategia de compensación, que
generalmente se empieza a utilizar más tarde pero en forma paralela con la
anterior, tiene como meta que el paciente compense sus defectos usando sus
capacidades residuales. En el segundo enfoque se encuentra la comunicación
alternativa y aumentativa (CAA). La CAA ha sido usada en muchas patologías
neurológicas con defectos de la comunicación: esclerosis lateral amiotrófica,
lesiones del tronco cerebral, lesiones medulares, traumatismos encéfalo cranea-
nos, etc., pero en esta publicación nos interesa enfatizar su uso en pacientes
afásicos. Las estrategias específicas a usar varían según el tipo de defecto
comunicacional, y por ello nos referiremos también a los diversos tipos de
comunicadores que se encuentran entre ellos.
COMUNICACIÓN ALTERNATIVA Y AUMENTATIVA.
La CAA tiene por propósito utilizar una serie de estrategias para compensar
las deficiencias de los pacientes afásicos en el canal oral y/o escrito, tanto en la
entrada como en la salida de información (Beukelman y Garret 1988, Beukelman y
cols 1985, Garrett y cols 1992, Hux y cols 1994). En estas estrategias se
rgonzalez.uchile@gmail.com

2. aprovecha que el paciente puede conservar en mayor o menor medida habilidades
pragmáticas, perceptuales, lingüísticas y experienciales.
La habilidad pragmática implica que el paciente conserva la intención
comunicativa y el proceso social básico para intercambiar mensajes; además es
capaz de transmitir y recibir información no verbal. Se ha demostrado que en la
conversación con sujetos afásicos existe una relación directa entre la severidad de
la afasia y la riqueza de la conducta no verbal, lo que sería una compensación del
déficit lingüístico (Smith 1987). Al ser estudiados fuera de contexto sus gestos o su
pantomima suelen ser inexactos, lo que puede interpretarse como una apraxia o
un defecto simbólico general (Duffy y cols 1984). Sin embargo, muchos de los
realizados en una situación natural tienen alta carga semántica y aportan
información (Smith 1987).
El paciente generalmente conserva habilidades perceptuales que le
permiten reconocer objetos, dibujos, mapas, logos, etc. Incluso, algunos pacientes
son capaces de comunicar mensajes específicos a través del dibujo.
En la afasia habitualmente existen habilidades lingüísticas residuales, el uso
de palabras u oraciones puede reaparecer en series automáticas o en situaciones
emocionales y/o contextuales. Estas habilidades pueden ser aprovechadas en la
CAA.
Con respecto a la habilidad experiencial, el paciente posee un conocimiento
de cómo funciona el mundo, los esquemas básicos de la vida diaria. Por ejemplo,
sabe que debe apagar el televisor cuando recibe una visita, que debe despedirse
al terminar la entrevista.
Los propósitos de la interacción comunicativa que tiene un adulto son: a)
comunicar deseos y necesidades; b) transmitir información; c) tener interacción
social; y d) transmitir sentimientos (Garrett y cols 1992, Wiig 1982). En distintas
circunstancias podrá ser más importante uno u otro de ellos. El paciente con
afasia severa podría satisfacer estas necesidades, por lo menos en parte, con la
CAA. Para ello hay que proporcionarle en primer lugar, métodos compensatorios
que le permitan intervenir; y en seguida, la oportunidad para participar, que
depende de los que lo rodean. Esto último significa que el proceso de
rehabilitación involucra tanto al paciente como a su familia.
TIPOS DE COMUNICADORES.
La aplicación de la CAA debe basarse en dos características del paciente:
la severidad del defecto comunicativo, y su habilidad para hacer frente a las
necesidades cotidianas y participar en intercambios. De acuerdo a esto se puede
clasificar a los sujetos en cinco categorías; las tres primeras están ordenadas
jerárquicamente, siendo el comunicador multimodal el que tiene menor defecto
comunicativo (Garrett y cols 1992).
El “comunicador de selección básica” tiene un trastorno muy severo y
requiere una asistencia total del otro para comunicar sus intenciones. Por ejemplo,
en la rutina de la mañana el interactuante puede darle a elegir las vestimentas a
usar; el enfermo se limita a señalar cual le agrada.
El “comunicador en situaciones controladas” no posee la habilidad
lingüística para iniciar actos comunicativos en forma consistente, pero hay
estrategias que pueden permitirle participar en intercambios que sean predecibles.
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3. Por ejemplo, puede participar en una conversación de rutina cuando el
interactuante le ofrece alternativas escritas o gráficas preparadas de antemano.
El “comunicador multimodal” conserva una variedad de habilidades
comunicativas y realiza esfuerzos para comunicarse, pero esto no es suficiente
para lograr una interacción funcional sin asistencia Esta asistencia está destinada
a que participe en intercambios conversacionales en más de un ambiente; más
adelante presentaremos el caso de un paciente con estas características.
El “comunicador con necesidades específicas” puede necesitar apoyo en
circunstancias especiales; por ejemplo, hablar por teléfono, escribir una carta.
Finalmente, algunos pacientes con déficit importante de la comprensión
auditiva son llamados “comunicador de entrada aumentada”, ya que es necesario
que el otro compense ese defecto dándole palabras claves o mostrándole
palabras escritas.
APLICACIÓN DE LA CAA.
A modo de ejemplo presentaremos el caso de un paciente afásico que era
comunicador multimodal. FB era un hombre de 60 años, diestro, ingeniero civil,
casado, con tres hijos. Siempre había sido muy responsable y detallista en su
trabajo, en cual había obtenido grandes éxitos. Era portador de una neuropatía
sensitivo-motora hereditaria (enfermedad de Charcot-MarieTooth) con
miocardiopatía. En septiembre de 1988 se le implantó un marcapaso definitivo. En
octubre de 1989 sufrió una embolia cerebral, con afasia de Wernicke, sin
hemiparesia, defecto de la sensibilidad dolorosa ni hemianopsia (Rosselot y Brinck
1989). La tomografía computada cerebral mostró un infarto silviano superficial
posterior izquierdo, con compromiso temporal, insular y parietal. Además se
detectó un infarto occipital derecho antiguo, asintomático (figura 1).
Figura 1. Tomografía computada cerebral que muestra infarto témporo-insular y
parietal izquierdo. En este corte no es evidente el infarto occipital derecho.
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4. A las dos semanas de la embolía la evaluación mostraba un paciente vigíl,
con afasia de Wernicke grado 0 de Boston (Goodglass y Kaplan 1986), con
agrafia, alexia, acalculia, apraxia constructiva, ideomotora e ideatoria. El examen
neurológico general mostraba una paraparesia fláccida, con arreflexia tendinosa.
En noviembre se inició tratamiento fonoaudiológico, con una frecuencia de 5
sesiones por semana y con el objetivo de lograr una comunicación funcional en las
actividades básicas cotidianas.
En la primera etapa se intentó reactivar las habilidades alteradas,
empleando la terapia de acción visual (Helm-Estabrooks y cols 1982) y el método
de comunicación visual (Gardner y cols 1976) modificado. Este último ayudó al
paciente a comprender las instrucciones en distintas actividades.
Luego se hizo un programa específico para mejorar las siguientes
habilidades:
- Comprensión auditiva: el paciente debía responder SI/NO frente a las
preguntas del terapeuta; para ello se utilizó información personal relevante.
- Orientación en mapas y calendarios.
- Reconocimiento de números, dinero y símbolos.
- Realización de cálculos con dinero.
- Reconocimiento de palabras orales y escritas con contenido emocional.
- Dibujo.
- Reconocimiento de pantomima.
- Escritura funcional.
Al cabo de siete meses de tratamiento una nueva evaluación mostró logros
importantes en las habilidades tratadas, pero su comunicación cotidiana seguía
siendo inefectiva. Por este motivo se comenzó a utilizar paralelamente una
estrategia de CAA. En ese momento la evaluación neuropsicológica mostraba un
paciente con deterioro psicorgánico discreto, que obtuvo 28/36 puntos en Matrices
Progresivas Coloreadas (Raven 1989). Mostraba apremio por comunicarse y
rendir, insistiendo una y otra vez en verificar que su mensaje había sido recibido y
en que se le repitieran preguntas o instrucciones, llegando a cansar al interlocutor.
Persistía una afasia de Wernicke y al pedirle describir la lámina 1 del test de
Boston dijo “ya... se... a ver.., que cosa! Yo conozco esa! ... pero... ¿qué cosa?...
Cuál en este momento te gusta? Todo esto?” (señalando la lámina en general).
Al insistirle agrega “Por ejemplo, aquí está esto acá, todo esto acá (por el
agua que cae)... qué es malo!... Porque generalmente nunca! ¡Brrumm..! Otra,
está aquí, y acá... pero muy poquitito aquí... casi, casi, ¡búmm!” (por el niño en
riesgo de caer).•
Persistía la apraxia ideatoria, la agrafia lingüística, la acalculia. Con fre-
cuencia fracasaba en la comprensión de instrucciones gestuales, lo que parecía
deberse en parte a precipitación y en parte a agnosia para la pantomima.
La evaluación de la competencia comunicativa de FB mostró que
conservaba la intención de comunicarse, usando principalmente el canal oral que
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2001. Como muchos afásicos, no podía describir la escena, pero señalaba los detalles relevantes,
a diferencia de lo que sucede con cierta frecuencia en pacientes con lesiones del hemisferio
derecho o demencias.
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5. era muy deficiente. Esta deficiencia se mantenía incluso ante familiares en su
propia casa. Su lenguaje expresivo muchas veces se reducía a estereotipos
afásicos “Gorma!” y sólo a veces comprendía órdenes de un elemento. En cambio
en situaciones contextuales era capaz de comprender palabras y oraciones, y a
veces escribía números para informar de cantidades. Rara vez usaba el gesto o el
dibujo, a pesar de ser mejores que su lenguaje oral.
De acuerdo a sus necesidades, se implementaron un cuaderno de
comunicación, un set de gestos, y se le entrenó en el uso del canal gráfico, de las
habilidades lingüísticas residuales y en estrategias para el control de la
conversación.
El cuaderno de comunicación contenía datos personales y familiares,
nombres de personas (sus empleados, personajes públicos, familiares, los
profesionales que lo atendían), información de interés actual (por ejemplo, de
política o empresas), números, sustantivos concretos (de prendas de vestir,
alimentos, lugares, etc.), colores, un calendario desde 1989 a la fecha, un mapa
nacional y mundial.
El set de gestos incluyó gestos icónicos, gestos arbitrarios, gestos deícticos
y otros. Los gestos icónicos tienen una estrecha relación con el referente, por
ejemplo, representar la televisión haciendo un cuadrado en el aire y el ademán de
mirar. Otros gestos eran arbitrarios, por ejemplo, para representar a su esposa
señalaba el dedo anular; para representar a sus hijos señalaba 3 dedos, etc.
Además usaba gestos de cabeza para señalar SI o NO y gestos deícticos,
señalando la ubicación de un objeto o un evento. También se le enseñó a usar su
expresión facial voluntaria, principalmente para mostrar su reacción emocional
frente a algo, y a dibujar una cifra en el aire con un dedo.
El canal gráfico se usó para el dibujo, la escritura de números y la escritura
de algunos grafemas de las palabras que intentaba decir.
Las habilidades residuales verbales y paralingüísticas utilizadas fueron el
manejo de algunos adjetivos calificativos, adverbios de cantidad y el uso de la
prosodia.
Por último, las estrategias para el control de la conversación fueron el
manejo del tópico, pedir repetición en caso de no entender, confirmar que su
mensaje ha sido entendido, y pedir al interlocutor que esperara para elegir la
estrategia a usar. Estas estrategias se vieron favorecidas por la meticulosidad del
paciente, que al parecer formaba parte de su personalidad previa.
Estos componentes de la comunicación se trabajaron en una situación de
entrenamiento altamente estructurada y en otras más naturales. En la primera el
clínico daba un estímulo y el paciente respondía; según la respuesta, el clínico
daba una retroalimentación positiva o negativa, pasando al siguiente estímulo o
repitiendo -con o sin información adicional- el primer estímulo.
En la medida que el paciente adquirió habilidades se pasó a situaciones
simuladas, con cambio de interlocutores, con el objetivo de generalizar las
destrezas adquiridas. El paciente interactuaba con el clínico, luego con una
persona cercana a él y finalmente con un desconocido. Siempre se insistía en la
retroalimentación, con el objetivo de que reparara y revisara sus errores.
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6. Las tareas usadas en estas actividades fueron su presentación, la entrega
de datos personales, informar sobre las actividades realizadas durante el día, y
otras similares.
El paciente ha sido seguido durante un período de tres años. El Índice de
Habilidades Comunicativas de Porch, PICA (Porch 1981) (adaptado por RG)
muestra que FB llegó a un “plateau” lingüístico al cabo de siete meses, cuando
comenzó a ser tratado con el enfoque de la CAA. Sin embargo, en Habilidad
Comunicativa de la Vida Diaria, CADL (Holland 1980) (adaptado por RG) continuó
aumentando sus rendimientos (figura 2). El PICA exige que frente a un estímulo el
paciente responda a través de una modalidad específica, por ejemplo, el lenguaje
oral. En cambio, el CADL da la posibilidad de que responda con cualquier
modalidad, lo que mide es su capacidad de comunicarse. En septiembre de 1992
se comprobó que el paciente compensaba su déficit verbal principalmente con
gestos, lo que le ha permitido una notable mejoría en la habilidad comunicativa
con familiares, cuidadoras o empleados, a pesar de persistir una severa afasia de
Wernicke.
Figura 2. Perfil de recuperación del PICA (--o--) y del CADL (—o—) del paciente
FB. En el PICA no hay mejoría después del 7° mes de evolución. En cambio, en el
CADL existió una mejoría continua durante todo el período registrado.
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7. Podemos concluir señalando que con técnicas de CAA no se obtuvo una
mejoría apreciable del lenguaje oral del paciente, pero sí de su capacidad de
comunicación.♣
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2001. Falleció a comienzos de este año.
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