Este documento presenta un consentimiento informado para el tratamiento ortodóncico con alineadores Invisalign. Explica que los alineadores son dispositivos removibles de plástico que mueven los dientes gradualmente, describe los beneficios y riesgos del tratamiento, y requiere la firma del paciente para proceder.

1. INVISALIGN
2012
El sistema Invisalign
es una marca
registrada por Align
Technology
Pregunte al experto!
con el Dr. Juan Carlos Castaño
CONSENTIMIENTO INFORMADO
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2. CONSENTIMIENTO INFORMADO INVISALIGN® Y CONTRATO PARA EL PACIENTE INVISALIGN® 1 de 3
®
Aviso para consulta tratante: este formulario que deben firmar sus pacientes Invisalign antes de comenzar el tratamiento deberá conservarlo como
parte de sus registros y no deberá enviarlo a Align Technology, Inc.
CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE Y seguimiento con una frecuencia mínima de 6 a 8 semanas.
CONTRATO SOBRE TRATAMIENTO ORTODÓNCICO Algunos pacientes pueden necesitar la aplicación de
INVISALIGN® aditamentos estéticos cementados y/o el uso de elásticos
Su doctor le ha recomendado el sistema Invisalign para su durante el tratamiento para facilitar determinados movimientos
tratamiento ortodóncico. Si bien un tratamiento ortodóncico ortodóncicos. Los pacientes pueden necesitar impresiones
puede redundar en una sonrisa más atractiva y saludable, es adicionales y/o alineadores de refinamiento una vez finalizada
importante que tenga en cuenta que cualquier tratamiento de la serie inicial de alineadores.
corrección dental (incluido el tratamiento con alineadores
VENTAJAS
Invisalign) presenta limitaciones y riesgos que debe considerar
• Los alineadores Invisalign ofrecen una alternativa estética a
antes de someterse al mismo.
los brackets convencionales.
• Los alineadores son prácticamente invisibles por lo que
DESCRIPCIÓN DEL DISPOSITIVO mucha gente apenas notará que usted se encuentra en
Los alineadores Invisalign, desarrollados por Align Technology, tratamiento.
Inc. (“Align”) consisten en una serie de dispositivos removibles • Los planes de tratamiento se pueden visualizar con ayuda del
de plástico transparente que mueven sus dientes poco a poco programa Clincheck.
hasta la posición deseada. Los productos Invisalign combinan el • A diferencia de los brackets convencionales, los alineadores
diagnóstico y prescripción de su doctor con avanzadas permiten un cepillado normal de los dientes, al igual que el uso
tecnologías de modelación virtual para desarrollar un plan de de hilo dental.
tratamiento que indica el movimiento deseado para sus dientes • Los alineadores no utilizan los alambres metálicos asociados
durante su tratamiento. A la aprobación de un plan de normalmente a los brackets convencionales.
tratamiento desarrollado por su doctor, se fabrican una serie de • El uso del alineador puede contribuir a mejorar los hábitos de
alineadores Invisalign, producidos especialmente para la higiene dental durante el tratamiento.
corrección de su dentadura. • Durante el tratamiento los pacientes Invisalign pueden
constatar mejorías en su salud periodontal (encías).
PROCEDIMIENTO
Usted puede someterse a un examen ortodóncico de rutina RIESGOS E INCOMODIDADES
previo al tratamiento, que incluye la toma de radiografías y Al igual que con otros tratamientos ortodóncicos, el uso de
fotografías de su dentadura. Su doctor tomará impresiones de productos los Invisalign puede conllevar algunos de los riesgos
su dentadura y las enviará junto con el formulario de indicados a continuación:
prescripción al laboratorio de Align. Los técnicos de Align
seguirán la prescripción de su dentista para crear un modelo del (i) El no llevar los alineadores por el número de horas diarias
programa ClinCheck® del tratamiento prescrito. Una vez que indicado por el dentista, no utilizarlos según lo prescrito, no
Align haya recibido el plan de tratamiento Clincheck aprobado cumplir con las citas programadas, y la existencia de dientes en
por su dentista, éste recibirá una serie de alineadores fabricados erupción o de deformaciones atípicas de la dentadura pueden
a la medida. El número de alineadores variará en relación a la prolongar la duración del tratamiento y afectar la obtención de
complejidad de su maloclusión y el plan de tratamiento del los resultados esperados;
doctor. Su dentista recibirá los alineadores numerados
individualmente y se los entregará con indicaciones específicas (ii) Podría presentarse cierta sensibilidad de los dientes
para su uso. Salvo disposición expresa de su dentista, usted después de cambiar al siguiente alineador;
deberá llevar los alineadores entre 20 y 22 horas al día,
quitándoselos solamente para comer, cepillarse los dientes y (iii) Las encías, mejillas o labios pueden ser arañados o irritados
usar hilo dental. Según le indique su doctor, deberá cambiar al por los productos;
siguiente alineador de la serie en intervalos de dos a tres
semanas. La duración del tratamiento puede variar en relación (iv) Los dientes pueden cambiar de posición después del
a la complejidad de la prescripción de su dentista. Salvo tratamiento. El uso constante de retenedores al final del
disposición expresa de éste, deberá cumplir con citas de tratamiento debería reducir esta tendencia;

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(v) Consumir alimentos y bebidas que contiene azúcar, no (xiv) Los Alineadores no son efectivos para el movimiento de
lavarse los dientes ni utilizar el hilo dental correctamente antes implantes dentales;
de colocarse los productos puede exponer a los pacientes a
riesgos y molestias tales como la caries dental, la enfermedad (xv) Las condiciones médicas generales y la utilización de
periodontal y la inflamación de las encías o marcas medicamentos pueden afectar el tratamiento ortodóncico;
permanentes (descalcificación);
(xvi) La salud del hueso y de las encías que sujetan los dientes
(vi) Al igual que con todos los tratamientos ortodóncicos, los puede verse afectada o agravada;
alineadores pueden afectar temporalmente el habla,
produciendo, por ejemplo, un ceceo que normalmente (xvii) Se puede necesitar cirugía oral para corregir apiñamientos o
desaparece al cabo de unos días; desniveles severos de mandíbula detectados antes de la
colocación del producto Invisalign. Si la corrección requiere
(vii) El uso de los alineadores puede provocar tanto un cirugía oral, deberán considerarse los riesgos asociados a la
incremento temporal de la saliva como sequedad en la boca, dos anestesia y el proceso de curación antes de comenzar con el
trastornos que pueden verse agravados con la ingesta de ciertos tratamiento;
medicamentos;
(xviii) Un diente previamente impactado o sometido a una
(viii) Durante el tratamiento se podrán pegar aditamentos a uno restauración significativa puede resultar gravemente afectado.
o más dientes a fin de facilitar el movimiento dental y/o la En casos excepcionales, la vida útil del diente puede verse
retención del alineador. Estos dispositivos serán quitados al reducida, pudiendo ello justificar un tratamiento dental adicional,
finalizar el tratamiento; como una endodoncia y/o restauración adicional, y/o la pérdida
de la pieza;
(ix) Los dientes pueden necesitar desgaste interproximal o un
(xix) Las restauraciones dentales existentes (por ejemplo,
leve toque en su forma para crear el espacio necesario para que
coronas) pueden verse desplazadas y requerir una nueva
se produzca el alineamiento dental;
cementación o, en algunos casos, sustitución;
(x) La mordida puede cambiar durante el transcurso del (xx) Las coronas clínicas cortas pueden generar problemas de
tratamiento, pudiendo causar molestias temporales en el retención de los dispositivos e inhibir el movimiento dental;
paciente;
(xxi) El tratamiento ortodóncico puede acortar la longitud de las
(xi) Puede que la mordida necesite un ajuste al finalizar el raíces de los dientes y convertirse en una amenaza para la vida
tratamiento (“ajuste oclusal”); útil de la dentadura;
(xii) Es posible que para planes de tratamiento complejos en (xxii) Los pacientes que presentan apiñamiento grave y/o varias
los que no baste con la aplicación de los alineadores para piezas ausentes están más expuestos a la rotura del producto;
obtener el resultado esperado se requieran tratamientos
ortodóncicos suplementarios, tales como la utilización de (xxiii) Esto puede llevar a que los dispositivos ortodóncicos o
botones cementados, elásticos ortodóncicos, aparatos partes de ellos sean accidentalmente aspirados o ingeridos;
auxiliares/dispositivos dentales (por ejemplo, dispositivos de
anclaje temporal, aparatos fijos seccionales), y/o (xxiv) En casos excepcionales podrán surgir problemas en la
procedimientos dentales de restauración; articulación temporo mandibular, causando dolor de la
articulación, dolor de cabeza o problemas de oído;
(xiii) Los dientes que han estado encimados durante largos
períodos de tiempo pueden carecer de tejido gingival debajo del (xxv) Pueden presentarse reacciones alérgicas;
contacto interproximal donde se alinea la dentadura,
presentando un espacio con forma de “triángulo negro”; (xxvi) Dientes que no estén al menos parcialmente cubiertos por
el alineador pueden experimentar sobre erupción.

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CONSENTIMIENTO INFORMADO
pruebas médicas resultados de las pruebas, facturación y otros
Tomé el tiempo suficiente para leer con detenimiento la registros del tratamiento en posesión de mi doctor (“registros
información precedente que describe el tratamiento ortodóncico médicos”) (i) a otros odontólogos u ortodoncistas certificados y
con alineadores Invisalign. Entiendo las ventajas, riesgos, organizaciones que empleen a odontólogos u ortodoncistas
alternativas e incomodidades asociadas al tratamiento, al igual autorizados y a Align, sus vendedores, sucesores, cesionarios y
que la opción de no someterme a dicho tratamiento. He sido representantes para los efectos de investigar y revisar mi
suficientemente informado y he tenido la oportunidad de historial médico si éste se refiere al tratamiento ortodóncico con
formular preguntas y discutir materias relativas al tratamiento productos de Align y (ii) con fines educativos y de investigación.
ortodóncico con productos Invisalign con el dentista de quien
recibiré el tratamiento. Entiendo que únicamente debo utilizar la
línea de productos Invisalign bajo la prescripción de un dentista Entiendo que la utilización de mis registros médicos puede
Invisalign certificado y autorizo por la presente el tratamiento redundar en la divulgación de mi “información de salud
ortodóncico con la línea de productos Invisalign que me ha sido individualmente identificable”, según la definición de la ley Health
prescrita por mi doctor. Insurance Portability and Accountability Act (“HIPAA”). Por este
medio consiento tal divulgación como se establece anteriormente
Consciente del hecho de que la ortodoncia no es una ciencia en este texto. No buscaré (ni nadie lo hará en mi beneficio)
exacta, tomo conocimiento que mi doctor y Align Technology, obtener indemnizaciones legales, equitativas o monetarias, ni
Inc. (“Align”) no tienen ni pueden ofrecer ningún seguro ni interpondré recursos judiciales que provengan de tal divulgación.
garantía concerniente al resultado de mi tratamiento. Entiendo Entiendo que no recibiré compensación por la divulgación de mis
que Align no es proveedor de servicios médicos, dentales o de registros médicos y no buscaré (ni nadie lo hará en mi beneficio)
cuidado dental que no ejerce ni puede ejercer la medicina, derecho alguno de aprobación, reclamo de compensación,
odontología o dar consejos médicos. No se me ha ofrecido indemnizaciones legales, equitativas o monetarias, ni interpondré
ningún seguro ni garantía ya sea de parte de mi doctor o de recursos judiciales que provengan de cualquier uso de mis
Align, sus vendedores, sucesores, cesionarios y representantes registros de paciente que cumpla con los términos de este
que tengan relación alguna con el resultado de mi tratamiento. consentimiento.
Autorizo a mi doctor para divulgar mis registros médicos, que Una copia fotostática de este consentimiento será considerada
incluyen, aunque no se restringen a: radiografías, informes, como efectiva y válida como un original. He leído, entiendo y
gráficos, historia clínica, fotografías, conclusiones, moldes de acepto los términos establecidos en este consentimiento con mi
yeso o impresiones de dientes, prescripciones, diagnóstico, firma al calce de este documento.
Firma Testigo
Nombre (letra de molde) Nombre (letra de molde)
Dirección Firma del Progenitor o Tutor Legal
Si el que firma es menor a 18 años, el contrato deberá ser confirmado con la firma del progenitor o
tutor legal.
Ciudad, Estado, Código Postal, País
Fecha
Invisalign – América Latina
+52 (55) 5280-0099
www.invisalign.com.mx
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