El documento describe el programa de continuidad de cuidados entre atención primaria y especializada para el manejo de accesos venosos centrales subcutáneos y administración de medicación mediante infusor. Se llevó a cabo un periodo de formación del personal de enfermería de atención primaria sobre estos cuidados. Tras la formación, el 100% de los reservorios y retiradas de infusores se realizan en atención primaria, mejorando la satisfacción de los pacientes.

1. CONTINUIDAD DE LOS CUIDADOS EN EL MANEJO DE ACCESO VENOSO CENTRAL SUBCUTÁNEO Y ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN MEDIANTE INFUSOR Mª Carmen Gozalves Manzanera Rosa Ana Montoyo Antón Hospital General Universitario de Alicante

2. INTRODUCCIÓN La División de Enfermería del HGUA, estableció un circuito de continuidad de cuidados entre Atención Primaria y Especializada en 2009: En 2010 el Hospital de Día se incorpora a este proyecto. Se llevó a cabo un periodo de formación de todos los profesionales de Enfermería de Atención Primaria del Departamento de Salud Alicante Hospital General sobre: - Cuidados y mantenimiento de Acceso Venoso Central Subcutáneo (AVCS). -Retirada de infusores.

3. OBJETIVOS Garantizar la continuidad de cuidados a pacientes portadores de AVCS y/o infusor. Favorecer el confort a los pacientes oncológicos. Fomentar la correcta utilización de recursos sanitarios. Evaluar la satisfacción de los pacientes en el circuito de continuidad establecido.

4. METODOLOGÍA Mantener reuniones con coordinadores de los Centros de Salud del área para fijar calendario y establecer pautas de actuación. Formación del personal de enfermería de A.P., mediante talleres impartidos por la supervisión del Hospital de Día y las enfermeras responsables del programa informático (Abucassis) y Planes de Cuidados, cuyo contenido fue: Unificar criterios en el manejo de pacientes portadores de infusor. Visualización de un video explicativo de la técnica. Análisis de incidencias más frecuentes y aportación de soluciones. Estandarización del material necesario. Realización de prácticas en el Hospital de día.

5. METODOLOGÍA Implantación en el Hospital de Día el programa informático (SIA), que permite garantizar la continuidad de cuidados desde Atención Especializada hasta Atención Primaria Elaboración de un cuestionario de satisfacción con 7 ítems de respuesta cerrada dirigido a los pacientes.

6. PROGRAMA PARA LA CONTINUIDAD DE CUIDADOS

7. RESULTADOS El periodo de formación desde Enero a Marzo del 2010 10 Talleres de formación en 10 Centros de Salud Se formaron a 122 Enfermeras de Atención Primaria El nº de Pacientes atendidos tras la formación (mayo, junio, julio) fueron 231

8. RESULTADOS

9. RESULTADOS Tras el cuestionario de satisfacción obtuvimos los siguientes resultados:

10. RESULTADOS

11. RESULTADOS

12. CONCLUSIONES El periodo de formación se completó de manera eficaz con la implicación del personal de enfermería de Primaria y Especializada. Durante el periodo de transición las dudas e incidencias se resolvieron vía telefónica sin repercusión para el paciente. En la actualidad, tanto el sellado de reservorios, como la retirada de infusores, se realiza en el 100% de los casos, en los Centros de Atención Primaria del Área 19, objetivo planteado al inicio.

13. MANEJO DE LOS RESERVORIOS

14. Es un catéter venoso central de larga duración. Consta de un portal o cámara subcutánea cilíndrica de una o dos luces que puede ser de titanio, acero inoxidable o poliuretano, con una membrana autosellante de silicona conectada a un catéter radio-opaco. La base posee orificios para su fijación mediante sutura al plano muscular por medio de un bolsillo que impide su desplazamiento. EL RESERVORIO SUBCUTÁNEO

15. INDICACIONES Y USOS Constituye una forma cómoda de administrar fármacos, quimioterapia, componentes sanguíneos y nutriciones parenterales. Permite la administración de quimioterapia de forma ambulatoria (infusores), mejorando así la calidad de vida del paciente. Indicado en: Pacientes crónicos que ya disponen de dicho dispositivo, pues permiten la administración de tratamientos a través de bombas de infusión. Pacientes con difícil acceso venoso que precisen de una terapia prolongada en el tiempo, ya sea continua o intermitente.

16. IMPLANTACIÓN El Reservorio Venoso Subcutáneo (RVS) se implanta quirúrgicamente de forma ambulatoria y con anestesia local. Este tipo de catéteres es implantado por el servicio de Cirugía General o por el de Radiología Intervencionista. El catéter puede ser usado nada más se realice su implantación, aunque es recomendable esperar 48-72h.

17. MATERIAL DE PUNCIÓN PARA EL RVS El sistema que permite el acceso a este tipo de dispositivos se llama Gripper o aguja tipo Hubber. Es una aguja especial en ángulo recto cuyo calibre oscila entre 20G-22G habitualmente. El calibre de la aguja utilizada va a determinar la mayor duración de la membrana autosellante por lo que es importante que las agujas sean del grosor y longitud apropiados. Se recomienda utilizar agujas de 20G cuando es necesaria la administración de sustancias viscosas. Se utiliza 22G cuando se perfunden sustancias más fluidas.

18. TÉCNICA DE PUNCIÓN DEL RVS MATERIAL: Paño estéril. Guantes estériles. Gasas y apósito estéril. Solución desinfectante. Suero salino. Fibrilin ®. Aguja tipo Hubber / Gripper. Agujas estériles para cargar (amarillas). Jeringas de 10 o 20cc. Apósito. Contenedor amarillo para objetos punzantes

19. TÉCNICA DE PUNCIÓN DEL RVS PROCEDIMIENTO: Información al paciente del proceso a realizar. Lavado de manos. Localización del RVS mediante palpación. Desinfección de la zona y colocación del paño estéril. Cargar con ayuda del personal auxiliar (si se dispone de él) dos jeringas con 5-10cc de suero salino y otra con 5cc de Fibrilin. Conectar una jeringa con suero salino al Gripper para purgarlo, clampar una pinza y dejar la jeringa conectada, ésta sirve para comprobar la permeabilidad del reservorio. Fijar el reservorio con los dedos índice y pulgar de la mano no dominante, mientras que con la otra mano se sujeta el Gripper ya purgado.

20. TÉCNICA DE PUNCIÓN DEL RVS PROCEDIMIENTO: Realizar punción del portal hasta notar el tope. Pedir previamente al paciente que haga una inspiración forzada, lo que facilita el acercamiento del RVS a la piel y minimiza el dolor de la punción. Desclampar la pinza y comprobar la permeabilidad del RVS, aspirar sangre según necesidad. Lavar con 5-10cc de suero salino. Introducir 5cc de Fibrilin en caso de que queramos sellar el portal (este sellado se realiza cada 6-8 semanas). Si vamos a retirar la aguja, sujetar de nuevo el RVS con la mano no dominante, y con la otra mano se retira el Gripper. Desechar en contenedor apropiado. Limpiar de nuevo la zona con solución desinfectante. Colocar apósito.

21. EXTRACCIONES SANGUÍNEAS Si se está perfundiendo: Parar la perfusión. Desechar una primera muestra de sangre de entre 5-10 cc. Realizar la extracción de la cantidad de sangre necesaria para la analítica. Lavado del RVS con 5-10 cc de suero salino. Reanudar infusión.

22. EXTRACCIONES SANGUÍNEAS Si no se está perfundiendo: Canalizar RVS con técnica estéril anteriormente citada. Desechar una primera muestra de entre 5 y 10 cc de sangre. Realizar extracción de la cantidad de sangre necesaria para la analítica. Lavado del RVS con 5-10cc de suero salino. Sellado con 5cc de Fibrilin. Poner tapón estéril si vamos a usar el RVS posteriormente, si no es así retirar aguja y colocar apósito.

23. EXTRACCIONES SANGUÍNEAS Si hay dificultad para la extracción, posiblemente sea porque la punta del catéter está pegada a la pared de la vena por lo cual procederemos de la siguiente manera: Cambiar de posición al paciente. Pedir que suba los brazos por encima de la cabeza. Hacerlo toser. Maniobra de Valsalva (pinzar la nariz, cerrar la boca y soplar). Introducir un poco de suero y aspirar de nuevo.

24. ADMINISTRACIÓN DE TRATAMIENTOS El RVS nos permite una forma cómoda y segura de administrar fármacos, productos sanguíneos, NPT, quimioterapia, etc. Una vez tenemos canalizado el portal con técnica estéril anteriormente citada procederemos de la siguiente manera: Aplicar solución antiséptica en la conexión del Gripper. Retirar solución de heparina aspirando unos 5 cc de sangre. Conectar sistema de infusión a la conexión. Lavar el sistema entre medicaciones con solución salina. Poner tapón estéril o continuar con la perfusión. Retirar el Gripper si no se va a usar más y poner apósito. Cuando administremos varias soluciones de forma simultánea asegurar compatibilidad.

25. ADMINISTRACIÓN DE TRATAMIENTOS La administración de quimioterapia se realiza de la misma forma que si se usara cualquier otro medicamento, lo único a tener en cuenta es que debemos estar seguros de que el RVS está bien canalizado por el posible riesgo de extravasación y sus posteriores consecuencias. De igual modo, en estos casos, habrá que seguir los protocolos y las normas internas de Prevención de Riegos Laborales, y utilizar los recipientes correctos para los desechos.

26. RETIRADA DE INFUSORES DE CITOSTÁTICOS Actualmente en el Hospital de día se utilizan infusores de 24, 48 y 120h. La retirada se realizará una vez hayan pasado las horas correspondientes de infusión con una demora de no más de 2 horas. Una vez haya pasado el tiempo previsto de infusión aunque siga quedando medicación en el infusor, se procederá igualmente a la retirada del mismo, con el fin de evitar el incremento de la toxicidad de tratamiento. Si accidentalmente durante el tratamiento con infusor alguna de las pinzas se quedó cerrada, se abrirá y se procederá a la retirada del infusor a la hora inicialmente prevista. Se notificará este incidente al Hospital de día.

27. RETIRADA DE INFUSORES DE CITOSTÁTICOS PROCEDIMIENTO: Desenroscar el infusor de la conexión del Gripper. Poner el tapón en la conexión del infusor (se le entrega al paciente). Lavar RVS con 10 cc de suero salino. Sellado con 5 cc de Fibrilin. Poner tapón estéril si vamos a usar el RVS posteriormente, si no es así retirar aguja y colocar apósito.

28. CUIDADOS QUE PRECISA UN RVS Manipular siempre el Gripper con guantes. Mantener las pinzas siempre cerradas cuando se desconecta la jeringa. No tocar las conexiones y evitar los roces. Utilizar válvulas de seguridad (Luer-lock ®), que minimizan el riesgo de posibles desconexiones. Si la cura se realiza con apósito estéril de poliuretano, se podrá hacer cada 5-7 días y con la máxima garantía de prevención de infección, dando una fijación segura y permitiendo así tener la inserción siempre visible. Cuando el catéter no se utiliza, la aguja no debe permanecer insertada. Cambiar semanalmente el Gripper. Cambiar sistemas de infusión cada 24h.

29. COMPLICACIONES OBSTRUCCIÓN: Es la complicación más frecuente. Puede ser debida a la aparición de una cubierta de fibrina sobre la punta del catéter que provoca un efecto de válvula, o a que la punta del catéter esté apoyada en la pared de la vena. En ambos casos el catéter permanecerá permeable para la infusión, pero no permitirá el reflujo de sangre. Si la punta del catéter está situada contra la pared de la vena, tendremos que cambiar la posición del paciente y aumentar la presión torácica haciendo que tosa, respire profundamente o haga fuerza con el abdomen (maniobra de Valsalva). Si continua ofreciendo resistencia, indicar al paciente que cambie de posición, acostándolo con los MMII elevados por encima del catéter, girar la cabeza hacia el lado contrario y elevar el MS homolateral para intentar desplazar la punta del catéter. COMPLICACIONES

30. COMPLICACIONES INFECCIONES: Pueden ser locales, del reservorio o sistémicas. Las infecciones locales pueden tratarse con antibioterapia oral dando buen resultado. Los síntomas de una infección en el bolsillo del reservorio incluyen eritema, supuración, hipersensibilidad e inflamación alrededor del catéter. La piel está caliente al tacto. La infección del túnel subcutáneo se caracteriza por dolor, eritema, induración o secreción purulenta más allá de un diámetro de 2 cm a partir del catéter a lo largo del trayeto tunelizado. Es estos casos realizaremos hemocultivos seriados tanto del catéter como de la sangre periférica, administrando posteriormente tratamiento antibiótico según precripción. Si la infección no puede ser tratada, se deberá valorar la retirada del catéter y posterior cultivo de la punta del mismo.

31. COMPLICACIONES MIGRACIÓN DEL CATÉTER: Los catéteres colocados en la vena cava superior pueden migrar espontáneamente hacia la subclavia o yugular. La causa más común son los vómitos o la fuerza al toser. Se detecta mediante un cambio de la capacidad funcional del dispositivo y se confirma mediante RX de tórax. En esta posición no se deben administrar sustancias irritantes, vesicantes o hiperosmolares. En estos casos, el catéter puede precisar una nueva colocación. EMBOLIZACIÓN DEL CATÉTER: Esto ocurre cuando un trozo del catétr se rompe y puede desplazarse hacia aurícula derecha, ventrículo derecho y arteria pulmonar.

32. COMPLICACIONES EXTRAVASACIÓN: Es una perfusión por exceso de un fármaco en el tejido subcutáneo. La causa más común es la colocación incorrecta o el desplazamiento de la aguja, pero puede deberse también a un retroceso de la medicación por trombosis vascular, a la separación del portal con el catéter o la falta de integridad de la membrana autosellante. La intervención ante la extravasación incluye medidas físicas como la aplicación de frío o calor; farmacológicas, como la administración de antídotos locales; o bien quirúrgicas, incluida la escisión de tejidos dañados seguida de injerto de piel.

33. COMPLICACIONES NECROSIS CUTÁNEA: Aparece cuando: Se utilizan agujas demasiado cortas que presionan la piel sobre el portal y la necrosan. Cambio de aguja menos frecuente de lo habitual. Sutura encima del portal. Mala técnica de implantación situando el reservorio en una bolsa insuficiente. Rotura accidental de la membrana autosellante, infundiéndose a través de ella en el tejido subcutáneo sustancias vesicantes o trombosantes.

34. COMPLICACIONES DESCONEXIÓN DEL CATÉTER: Puede ser debido a un defecto de fabricación o a la fatiga del mismo por continuas obstrucciones. Una desconexión postquirúrgica es posible por una mala técnica de implantación y una desconexión tardía por un mantenimiento inadecuado del catéter en cuanto a asegurar su permeabilidad. Una retirada tardía puede provocar que el catéter se fibrose, pegándose a la anatomía vascular separando el catéter del portal e impidiendo la retirada del mismo. La duración del dispositivo es aproximadamente de 5 años.

35. DUDAS QUE NOS PUEDEN SURGIR ¿Se puede utilizar el reservorio si no conseguimos que salga sangre, pero sí se puede introducir suero? ¿Siempre se debe desechar la misma cantidad de sangre, aunque no pidan estudio de coagulación? ¿Podemos dañar el reservorio si lo manipulamos mal, en el caso de que no salga sangre y hagamos demasiada presión? ¿Qué ha pasado si no entra suero y tampoco sale sangre? ¿Cómo puedo desobstruir un reservorio?

36. MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN Y BUENAS NOCHES