Este documento trata sobre la continuidad de cuidados entre los diferentes niveles asistenciales. Para lograr una continuidad efectiva se requiere disponer de una amplia gama de servicios sociales y sanitarios, así como procesos de coordinación como los planes de cuidados individuales. Asimismo, es necesaria la menor interrupción posible en los servicios entre los distintos proveedores y organizaciones involucradas en el cuidado de cada paciente.

1. Continuidad de Cuidados. Más allá de la coordinación entre niveles asistenciales Bilbao, 9 de noviembre de 2000

2. Se entiende la continuidad de los cuidados como la provisión a largo plazo y sin barreras en el acceso a toda una gama de servicios sociales y de salud . Para lograrlo hay que disponer de los servicios necesarios, además de los procesos específicos (plan de cuidados) que reduzcan las barreras de acceso.

3. La continuidad de los cuidados requiere el mínimo de interrupciones en los servicios entre dispositivos de tratamiento en el sistema sanitario, y entre todas las otras posibles organizaciones implicadas.

4. ¿Qué hacer cuando las necesidades de las personas a las que hay que atender sobrepasan lo estrictamente sanitario?.

5. Por estrictamente sanitario se entienden las prestaciones establecidas en el RD 63/95. Este decreto establece en su disposición adicional 4ª que "la atención a los problemas o situaciones sociales o asistenciales no sanitarias que concurran en las situaciones de enfermedad o pérdida de la salud tendrán la consideración de atenciones sociales, garantizándose en todo caso la continuidad del servicio a través de la adecuada coordinación por las Administraciones Públicas correspondientes de los servicios sanitarios y sociales"

6. Servicios y Recursos Servicios de institucionalización de media y larga estancia. Servicios sociales domiciliarios. (Servicios de Atención a Domicilio: cuidados personales) Servicios de Día (Centros de Día, Hospitales de Día). Asistencia sanitaria con hospitalización (para problemas agudos, de rehabilitación y de tipo paliativo). Asistencia sanitaria comunitaria. (Equipos de Atención Primaria; programas de atención domiciliaria)

7. Prestaciones sociales y sanitarias: diferencias Los servicios sanitarios gozan de la consideración legal de derecho universal con características de gratuidad; la mayor parte de los servicios sociales tienen la consideración de servicio vicariante que es prestado por el sector público con características “graciables” en función de prioridades y disponibilidad de recursos.

8. Incremento de la presión en los hospitales de agudos Las altas se producen antes Insuficiencia de servicios de rehabilitación y/o cuidados intermedios Hay una utilización inadecuada de camas residenciales y asistidas Menos dinero disponible para servicios preventivos Incremento de ingresos hospitalarios Fuente: Audit Commission (1997) The coming of age

9. Alta hospitalaria adecuada un periodo de preparación avisar con el tiempo suficiente de la posible fecha de alta discusión de los cuidados post-alta (plan de cuidados) coordinación con los profesionales de atención primaria (social y de salud) educación a pacientes y/o cuidadores sistema de información entre organizaciones figura de una persona que coordine: “enfermeria”

10. Sin embargo, Se caracteriza por perspectivas profesionales encontradas: trabajadores sociales, enfermería y clínicos tienen perspectivas en conflicto. Y, organizaciones encontradas.

11. Los objetivos, por tanto, implican más la movilización y coordinación de un grupo de diferentes organizaciones y servicios para lograr un objetivo claramente formulado, que el hecho de que cada servicio u organización establezca objetivos separados y diferentes

12. Por lo tanto garantizar la continuidad exige: 1. Disponer de toda la gama de servicios necesarios para las necesidades de los pacientes y las personas que les cuidan 2. Disponer de un plan de cuidados aceptado en todo el continuo de servicios necesario