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Capítulo 39
Paciente anciano
C. Martín Cantera • M.ª A. Wilke Trinxant • M. López Grau
INTRODUCCIÓN
Se define envejecimiento como «el deterioro secuencial dependiente del
tiempo que ocurre en los seres vivos, incluyendo debilidad, mayor sus-
ceptibilidad a las enfermedades y condiciones ambientales adversas, pérdida
de movilidad y agilidad, y cambios fisiológicos relacionados con la edad». Se
considera edad de referencia los 65 años, dado que la mayoría se jubilan
en ese momento.
La OMS promueve el envejecimiento saludable considerando áreas clave:
prevención de caídas, promoción de actividad física (AF), vacunación y pre-
vención de enfermedades infecciosas, apoyo público al cuidado informal
enfocado en la atención domiciliaria (incluido el autocuidado), mejorar la
capacidad en atención geriátrica entre profesionales de salud y asistencia
social, prevención del aislamiento y exclusión social, garantizar la calidad de
atención a los mayores (demencia y cuidados paliativos) y prevención del
maltrato a mayores.
DESCRIPCIÓN DE LA SITUACIÓN ACTUAL
Epidemiología del envejecimiento
Durante el siglo xx se ha producido en España y en países desarrollados
un importante cambio estructural poblacional, conocido como transición
demográfica (disminución de tasas de mortalidad y natalidad), encontrándose
actualmente en la fase tardía de esta transición, con tasa bruta de mortalidad
mayor que la tasa bruta de natalidad, crecimiento natural de población
negativo y total cercano a cero. En 2015 se registraron 2.753 defunciones
más que nacimientos y según datos de 2017 el índice de envejecimiento
sigue aumentando en los últimos 7 años, llegando al 118%. Esta nueva
realidad se asocia a una modificación de varios indicadores epidemiológicos:
esperanza de vida al nacer, patrón de enfermedad, mortalidad, esperanza de
vida sana, discapacidad y dependencia con un impacto reconocible a nivel
socioeconómico, cultural, político y tecnológico.
En España 3/5 partes de defunciones se deben a cáncer, enfermedad car-
diovascular, enfermedad cerebrovascular y enfermedades respiratorias, que
serán las que expliquen incrementos del 17-28% de mortalidad interanual
hasta 2030 en los mayores.
El indicador más usado para sintetizar la duración y calidad de la vida es
la esperanza de vida libre de incapacidad (EVLI), definida como el número
medio de años de vida que esperaría vivir un individuo sin discapacidad en
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No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2022. Elsevier Inc. Todos
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498 VIII Grupos específicos de población
una población a una edad dada si se mantuvieran las tasas de mortalidad y
discapacidad por edad observadas en dicha población.
Epidemiología de la fragilidad
La fragilidad se define como el estado clínico con aumento de la vulnerabi-
lidad del organismo a estresores. Su identificación permitirá realizar soporte
personalizado y un plan de actuación dirigido a sus necesidades.
Existen dos modelos válidos y complementarios para definirla: el de acu-
mulación de déficits y el del fenotipo de fragilidad.
El modelo de acumulación de déficits se basa en que los déficits se
acumulan durante el envejecimiento dependiendo de la intensidad del
elemento estresor (ambiente, enfermedades, etc.) y del tiempo necesario
de recuperación. Incluye 70 variables que valoran presencia y severidad
de enfermedades, capacidad para realizar las AVD, y signos clínicos y
neurológicos. Índices altos señalan más probabilidad de tener resultados
adversos de salud.
El modelo del fenotipo de fragilidad incluye cinco características: pérdida
no intencionada de peso, agotamiento, poca AF, velocidad de marcha lenta
y poca fuerza al apretar. Las puntuaciones van desde personas robustas (0),
prefrágiles (1-2) y frágiles (≥ 3).
La complejidad, la incertidumbre sobre sus causas y el uso de diferentes
instrumentos de medida hacen que su prevalencia sea variable. Según el
fenotipo de fragilidad, afecta al 4-17% de la población. Si se usan otros
métodos, la prevalencia oscila entre el 4-59%.
En general no hay diferencias entre sexos, excepto en encuestas postales
donde la prevalencia es superior en mujeres. La presencia de problemas
cognitivos y demencia incrementa la prevalencia de fragilidad.
El estudio europeo SHARE (2004) detectó en España un 27% de personas
≥ de 65 años con fragilidad y un 51% prefrágiles, el factor explicativo es un
nivel de agotamiento y debilidad muscular superior a otros países.
La presencia de fragilidad y prefragilidad está asociada a un aumento de
mortalidad, problemas de salud (caídas, pérdida de autonomía e ingresos en
residencias/hospital) y más riesgo de complicaciones hospitalarias; además,
la función cognitiva es peor y su pérdida más rápida.
MANEJO CLÍNICO Y ASISTENCIAL DEL PACIENTE ANCIANO:
UN ABORDAJE INTEGRAL
Valoración inicial del paciente anciano
La evaluación del paciente anciano es compleja y desafiante, pues requiere
reconocer las preocupaciones y su conciencia de diferentes problemas,
debe permitir interactuar a muchos profesionales implicados y requiere gran
paciencia. Debe abordar la función social y la salud mental.
En los ancianos el patrón epidemiológico dominante está relacionado con
enfermedades crónicas, progresiva afectación multiorgánica y aumento de
demencia. Descargado para JOHN ALEJANDRO BRAVO CORDERO

39 Paciente anciano 499
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Las implicaciones clínicas son variadas, tal como muestra la Pirámide
de Kaiser (fig. 39.1), donde el grupo con más patología es el del 3-5%,
requiriendo mucha atención y recursos. El del 15-20% necesitará atención a
una enfermedad crónica, y la mayoría (70-80%) precisan de pocos cuidados
con actuaciones promotoras de salud.
La valoración inicial permite planificar o realizar acciones y conocer la
situación basal para futuras decisiones. Esta es importante en pacientes
complejos que se enfrentan a cuidados a largo plazo, aunque también puede
beneficiar a personas con bajo riesgo.
Se deben realizar consideraciones diferentes según el contexto donde se
realiza, como son el ingreso en un hospital de agudos en mitad de una noche
o la evaluación de un paciente con demencia/comportamiento alterado en
una residencia o domicilio.
Componentes de la evaluación
Los componentes de la evaluación incluyen diferentes aspectos:
• Habilidad funcional. Capacidad para realizar actividades de la vida diaria
(AVD), las AVD instrumentales (AVDI) y las avanzadas (AVDA). Las escalas
utilizadas para evaluar AVD son los Índices de Katz y Barthel, y en AVDI,
la Escala de Lawton y Brody.
• Salud física. Historia y examen físico.
• Cognición y salud mental. Las pruebas para la disfunción cognitiva y la
depresión (escala Yesavage) y el cuestionario de Pfeiffer son los más
FIGURA 39.1
Pirámide de Kaiser (modificada): diferentes niveles de cuidados. (Adaptado de Integrated
care models: an overview. World Health Organization. Europe October 2016.)
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usuales y son completados por el Mini-Mental State Examination de Fols-
tein.
• Situación socioambiental. La Escala Sociofamiliar de Gijón evalúa cinco
áreas: familiar, vivienda, relaciones sociales, apoyos sociales y situación
económica.
Responsables de la evaluación
El grupo de profesionales de la salud que realiza la evaluación es un equipo
(clínico, enfermera y trabajador social) completado por otros (terapeutas
físicos y ocupacionales, nutricionistas, etc.). Los programas avanzan hacia
un «equipo virtual», con otros miembros según sea necesario, y se realizan
en diferentes lugares y días, completándose telefónica o electrónicamente a
través del registro electrónico de salud.
Estrategia de atención a la fragilidad y prevención de la discapacidad
en geriatría
Un documento internacional de consenso recomienda realizar cribado pobla-
cional de fragilidad a personas con ≥ 70 años y pérdida de peso ≥ al 5%
en 1 mes. Los dos factores que se han asociado a la fragilidad son la AF y
la nutrición.
Actividad física en personas frágiles
Es útil el entrenamiento progresivo con ejercicios de resistencia para mejorar
la masa muscular y el equilibrio, aunque es necesario realizar más estudios.
Según las recomendaciones de la Estrategia de Promoción de la Salud y
Prevención en el Sistema Nacional de Salud (2014), las intervenciones sobre
AF en ancianos se basan en:
• Programas de AF multicomponente.
• Si existe alto riesgo de caídas, intervención multifactorial para su preven-
ción.
• En población ≥ 70 años: promoción de estilos de vida saludables.
En la figura 39.2 se muestra el algoritmo de la intervención propuesta.
Nutrición en personas frágiles
El fenotipo de fragilidad considera importante la pérdida de peso y se reco-
miendan ingestas proteicas de 1,2 g/kg/día en varias tomas, con proteínas
de alta calidad e ingesta calórica adecuada. No está demostrada la utilidad
de suplementos completos o solo con proteínas.
Recomendaciones según las sociedades científicas
Desde 2014 el Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la
Salud (PAPPS) incorpora algunas recomendaciones:
• Los factores de riesgo y el deterioro en las AVDI pueden utilizarse como
detección oportunista de personas frágiles.
• Se necesita avanzar en estrategias y métodos de detección/manejo de la
fragilidad, así como en la efectividad y pertinencia para realizar su cribado.

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• La valoración geriátrica integral (VGI) permite evaluar a la persona mayor
frágil, determinar sus necesidades y las acciones que se han de tomar,
aunque no es útil como cribado sistemático de fragilidad.
• La actividad o ejercicio físico, adaptado en intensidad y estructurado,
es la medida principal para prevenir y/o retrasar la pérdida funcional en
fragilidad.
El Documento de consenso sobre prevención de fragilidad y caídas en la
persona mayor (2014) propone que desde AP se realice:
1. Detección de fragilidad a ≥ 70 años no dependientes para las actividades
básicas de la vida diaria (índice de Barthel ≥ 90).
2. Cribado preferentemente con la Short Physical Performance Battery
(SPPB), entrando en el programa las personas con ≤ 10 puntos.
FIGURA 39.2
Algoritmo de la intervención sobre pacientes frágiles. (Fuente: elaboración propia.
Adaptado y modificado del Documento de consenso sobre prevención de fragilidad y
caídas en la persona mayor. Estrategia de Promoción de Salud y Prevención en el SNS.
11 de junio 2014. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.)
39

SÍNDROMES GERIÁTRICOS
Alteraciones de la marcha, inestabilidad y caídas
Las caídas son un grave problema, afectan al 30-35% de las personas
≥ 65 años, que sufrirán una caída anual, y siempre se debe evaluar su causa.
Se deben a la existencia de factores intrínsecos debidos al envejecimiento
(alteraciones vestibulares, oculares, propioceptivas y musculoesqueléticas
y otras asociadas a patologías crónicas), factores extrínsecos ambientales
ligados al domicilio (escaleras, etc.) o a la calle (desniveles o problemas en
el pavimento) y factores iatrogénicos como el uso de psicotrópicos (benzo-
diacepinas de vida media larga).
La consecuencia de las caídas es el riesgo de contusiones, hematomas
o fracturas. Un 1% producen fracturas; las más frecuentes son las de las
extremidades superiores hasta los 75 años y, posteriormente, las de la cadera
(causa de mortalidad relacionada con las caídas). También producen sín-
drome poscaída, caracterizado por la disminución de actividades físicas por
miedo a volver a caer.
La principal intervención preventiva es el ejercicio físico estructurado y
adaptado a cada necesidad, la alimentación equilibrada y la revisión de
la medicación. Además, se incluirá la corrección de factores intrínsecos,
si es posible, y factores extrínsecos asociados al domicilio. El profesional
de enfermería desempeña un papel fundamental (consejo personalizado y
visita domiciliaria).
Las herramientas más comúnmente utilizadas para evaluar el riesgo de
caídas son las siguientes:
• Short Physical Performance Battery (SPPB). Con tres pruebas: equilibrio,
velocidad de la marcha y levantarse y sentarse en una silla cinco veces.
Puntuaciones ≤ 10 indican fragilidad, elevado riesgo de discapacidad y
de caídas.
• Prueba de levantarse y caminar cronometrada (timed get up and go).
Se realiza de forma correcta en ≤ 10 s, y cuando es en ≥ 20 s se ha de
considerar un elevado riesgo de caídas.
• Velocidad de la marcha. Se pide que recorra 2, 4, 5, 6 o 10 m a ritmo
habitual. El punto para determinar de riesgo está entre 1-0,8 m/s.
• Test de Tinetti. Sistematiza la marcha y el equilibrio en situación estática
y dinámica.
• Mini Falls Assessment and Intervention. Identifica factores de riesgo de
caídas y los vincula a intervenciones específicas.
Inmovilidad
La inmovilidad es la disminución de la capacidad para desarrollar las AVD y el
deterioro de las funciones motoras. Son factores predisponentes intrínsecos
las enfermedades crónicas (musculoesqueléticas, etc.) y factores predis-
ponentes extrínsecos los iatrogénicos (prescripción de reposo, medidas de
restricción física, sobreprotección), fármacos, ambientales (hospitalización,

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barreras arquitectónicas) y sociales (falta de apoyo social). La concomitancia
de varios factores puede llevar a un encamamiento irreversible que puede
acabar en exitus.
Prevención primaria de la inmovilidad, tipo de ejercicio
• ≤ 75 años sanos: aeróbicos de moderada, alta intensidad y resistencia.
• ≥ 75 años sanos: de moderado esfuerzo y fortalecimiento.
• Ancianos frágiles: aeróbicos de baja intensidad.
• Ancianos enfermos: ajustados a la gravedad de patologías.
Prevención secundaria de la inmovilidad: adaptación del entorno
para favorecer la autonomía
Incluye revisar o disponer de puertas abiertas, la retirada de mobiliario que
interfiera en la deambulación, el uso de barandillas e iluminación adecuada,
retirar alfombras y cables, elevar la cama, contar con barras de sujeción en
lavabo, sillas con brazos sólidos y respaldos altos, vestidos sin botones y de
fácil colocación y adaptaciones para la higiene.
Prevención terciaria en pacientes con alto grado de inmovilidad
• Movilizaciones activas en la cama de articulaciones para evitar la anqui
losis.
• Sedestación en una silla con respaldo vertical y apoyabrazos laterales.
• Prevención de úlceras por decúbito: higiene, colchones antiescaras e
hidratación de la piel.
• Fisioterapia respiratoria.
Principales ayudas técnicas para favorecer la deambulación
Bastones, muletas, caminadores y sillas de ruedas.
Malnutrición
Se trata de la alteración de la composición corporal debido a la privación
absoluta o relativa de nutrientes por disminución de parámetros nutricionales
≤ 75%. Puede diagnosticarse si el índice de masa corporal (IMC) es ≤ 22,
acompañado de hipoalbuminemia o hipocolesterolemia y pérdida del 10% de
peso involuntaria en 6 meses. Sus principales causas son los cambios fisioló-
gicos del envejecimiento (alteraciones en olfato, gusto, salivación, vaciado gás-
trico), la dependencia de terceros para actividades alimentarias, la depresión/
somnolencia, las alteraciones bucales, la malabsorción/diarrea y los fármacos.
Disponemos de autotest de valoración nutricional, con 10 ítems, que indica
riesgo elevado si ≥ 6. Los que presenten IMC ≤ 17 pueden ser diagnosticados
de malnutrición y completar estudio valorando pliegue tricipital, índice cintura-
brazo y circunferencia de pantorrilla.
La sarcopenia es consecuencia de la malnutrición, se debe a la pérdida de
fuerza muscular, incluyendo también proteínas miofibrilares y mitocondriales.
Se ha informado que el 15% de población de ≥ 60 años comen ≤ 75% de
las recomendaciones diarias para proteínas.
Es importante la vitamina D (VitD), pues la piel de los mayores no la sin-
tetiza. Se puede intentar cubrir las necesidades mediante exposición solar
39

(alterada por estacionalidad, etc.) y aumentar la ingesta rica en VitD (salmón,
atún, hígado de animales, queso y yemas de huevo). La hipovitaminosis D es
muy frecuente en mayores y se asocia a debilidad muscular, mayor riesgo
de caídas y fracturas. La suplementación con VitD en personas deficitarias
mejora el rendimiento muscular y el riesgo de caer, con lo que son necesa-
rios > 600 UI/día de VitD y 1.200 mg/día de Ca.
Disfagia
La disfagia orofaríngea es un síndrome asociado a enfermedades neuroló-
gicas, neurodegenerativas, a la fragilidad y al envejecimiento. Puede variar
desde dificultad moderada hasta total imposibilidad de la deglución y originar
dos complicaciones: malnutrición y/o deshidratación y atragantamiento y/o
aspiración. Las complicaciones respiratorias son la principal causa de mor-
talidad. Una elevada proporción presentan aspiraciones silentes (no acom-
pañadas de tos), se pueden diagnosticar mediante el Método de Exploración
Clínica Volumen-Viscosidad, que incluye la determinación de saturación de
oxígeno; cuando esta disminuye > 3% durante o inmediatamente después
de la ingesta, sugiere aspiración.
Tratamiento de la disfagia
Las intervenciones para su mejora son las estrategias compensatorias, cam-
bios posturales, cambios del volumen y/o viscosidad de la dieta, higiene oral,
fármacos y, en último término, las sondas de alimentación. La intervención
más sencilla/eficaz es la adaptación de la textura de sólidos y la viscosidad de
líquidos, la reducción del volumen del bolo y el incremento de la viscosidad
(néctar y pudín).
Incontinencia urinaria
Tiene repercusión en la calidad de vida, se debe principalmente a la presencia
de pluripatología (neurológica, urológica y osteoarticular), también al deterioro
funcional y a la polifarmacia. La principal causa es la hiperactividad vesical,
por falta de inhibición del sistema nervioso central sobre la vejiga, que se
encuentra en enfermedades neurológicas, patología vesical y obstrucciones
del tracto urinario inferior. Otras causas son funcionales (falta de cuidador o
barreras arquitectónicas), por estrés o por rebosamiento.
Tratamiento
Es multidisciplinar e incluye medidas higiénico-dietéticas (ropa cómoda
y adaptación de ingesta líquida), ajuste de fármacos implicados, facilitar
acceso al retrete, técnicas de modificación de la conducta (reentrenamiento
vesical, ejercicios de Kegel), fármacos anticolinérgicos, cateterización vesical
y medidas paliativas (absorbentes o colectores).
Estreñimiento
Se define como la evacuación de heces secas, escasas (≤ 50 g/día) o infre-
cuentes: menos de dos deposiciones/semana. Está causado por problemas
mecánicos (obstrucciones, neoplasias, etc.), funcionales (divertículos), ciertos

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fármacos, y problemas metabólico-endocrinos y neurológicos. El tratamiento
dietético es importante (ingesta de fibra vegetal/líquidos y ejercicio físico). En
el caso de malos resultados, es necesario utilizar laxantes.
Depresión, ansiedad e insomnio
La depresión es el trastorno afectivo más frecuente en geriatría; tiene una
prevalencia del 12,3% (14,1% en mujeres y 8,6% en hombres). Son factores
asociados a un mayor riesgo en ancianos: estado civil (viudedad, vivir solo),
nivel socioeconómico bajo, falta de apoyo social, acontecimientos vitales
inesperados, problemas de salud y uso de algunos fármacos. Tienen gran
relevancia las depresiones asociadas a alzhéimer y enfermedad vascular
cerebral.
Los criterios diagnósticos son similares al resto de la población, y se utilizan
la entrevista clínica y algunos cuestionarios (Escala de Yesavage). El trata-
miento de primera elección son los inhibidores selectivos de la recaptación
de serotonina (ISRS).
Los trastornos de ansiedad suelen ser reagudizaciones de trastornos
preexistentes. El deterioro cognitivo en fases avanzadas, el delirium y la
polifarmacia pueden ser desencadenantes. El tratamiento incluye los ISRS,
ocasionalmente asociados a benzodiacepinas durante 2-3 semanas.
Los trastornos del sueño presentan una elevada prevalencia en ancianos
y son motivo de preocupación en paciente y familiares. El envejecimiento
altera la calidad del sueño: disminución del descanso nocturno, aumento del
número de despertares nocturnos y cabezadas diurnas. Se deben a enferme-
dades asociadas, al uso de fármacos que obligan a despertarse y a factores
asociados a cambios de vivienda o entorno.
El tratamiento se basa en medidas sobre higiene del sueño y, si hace falta,
fármacos de vida media corta (transitorios y en la mínima dosis posible). Los
más utilizados son benzodiacepinas, hipnóticos, clometiazol y antidepresivos
sedativos (trazodona), y en las demencias, los neurolépticos.
Demencia
El envejecimiento poblacional provoca su aumento; la prevalencia es del 5%
para demencia moderada o severa y del 5-10% para la leve en personas
≥ 65 años. En los ≥ 80 años se acercan al 50%, y en nonagenarios superan
el 60%.
Son síntomas y signos sospechosos del inicio de deterioro cognitivo: pér-
didas de memoria que afectan laboralmente, dificultad para realizar tareas
familiares, desorientación temporoespacial, pérdida de cosas importantes,
cambios frecuentes/inesperados de ánimo/conducta, pérdida de iniciativa,
problemas con el pensamiento abstracto y pobreza de juicio (vestir inade-
cuadamente).
Es fundamental la realización de una anamnesis exhaustiva para conocer
síntomas específicos del deterioro cognitivo, antecedentes personales y
familiares, consumo de fármacos, situación socioambiental y nivel educativo
y ocupacional.
39

Los principales test usados en AP para evaluar un paciente con sospecha
de demencia son: Mini-Mental State Examination de Folstein, Short Portable
Mental Status Questionnaire de Pfeiffer, el Test del Informador, el Set Test
de Isaacs (analfabetos o con deterioro sensorial) y la Escala de Depresión
Geriátrica de Yesavage reducida.
Ante su sospecha se ha de realizar analítica para descartar comorbilidades
y demencias reversibles, así como ECG y Rx de tórax (si son necesarios).
Se debe llevar a cabo una TC cerebral si: edad ≤ a 65 años, antecedentes
de trauma craneal reciente o neoplasia, uso de anticoagulantes/trastorno de
hemostasia, clínica neurológica focal no explicada o deterioro cognoscitivo
de rápida evolución.
Según la clasificación de las demencias, su frecuencia es: enfermedad de
Alzheimer 50-75%, demencia vascular 20-30% y demencia por cuerpos de
Lewy 15-25%. Son potencialmente reversibles un 5-10% y un 1-3% lo son
plenamente reversibles.
Los criterios de derivación a unidades especializadas son: sospecha de
demencia incipiente, requerir tratamiento específico, difícil control de sínto-
mas conductuales y necesidad de pruebas específicas.
Tratamiento
El tratamiento de la demencia incluye varios aspectos:
• Fármacos: anticolinesterásicos (formas leves), memantina (fases graves),
antipsicóticos (síntomas asociados), antidepresivos y ansiolíticos.
• Tratamiento no farmacológico con ayuda al cuidador para reducir algunos
comportamientos: reafirmación (no enfrentarse al paciente y enseñarle que
tiene apoyo afectivo), reorientación (explicar al paciente dónde se encuen-
tra, cuáles son sus cosas y las personas con quienes convive), repetición
(recordarle al paciente las cosas que ocurren y el futuro inmediato) y
redirección (distraer la atención del paciente en situaciones frustrantes).
Iatrogenia/polifarmacia
La polifarmacia es el consumo de ≥ 5 fármacos; afecta al 35-50% de los
mayores, con un 50% de prescripción inadecuada, y las benzodiacepinas son
las más habituales. La herramienta para corregirla son los criterios STOPP y
START. Los STOPP recogen 65 indicadores de prescripciones inapropiadas
(interacciones medicamento-medicamento, medicamento-situación clínica,
duplicidades y medicamentos que incrementan el riesgo de deterioro cogni-
tivo/caídas). Los criterios START usan 22 indicadores que detectan omisiones
de prescripción de medicamentos.

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