Este documento resume las guías de la Sociedad Española de Nefrología sobre la evaluación y el tratamiento de la enfermedad renal crónica. Define la ERC como la presencia de alteraciones en la estructura o función renal durante al menos tres meses. Clasifica la ERC en cinco etapas basadas en la tasa de filtración glomerular y tres niveles de albuminuria. Describe los factores de riesgo, la evaluación de la lesión renal mediante la medición del filtrado glomerular y la albuminuria, y la importancia del diagn

1. ENFERMEDAD RENAL
CRONICA
GUSTAVO DIAZ NUÑEZ
Residente de Nefrología
HRL - UNPRG
1 PARTE

2. Documento de la Sociedad Española de Nefrología sobre las guías enfermedad renal crónica para la evaluación y el tratamiento
de la enfermedad renal crónica. Nefrología 2014;34(3):302-16

3. ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
1) Definición
2) Epidemiologia
3) Factores de riesgo
4) Cribado de ERC
5) Etiología
6) Fisiopatología
7) Clasificación
8) Evaluación de la función renal
9) Historia natural de la enfermedad
10)Manifestaciones clínicas
11)Tratamiento

4. ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
 La ERC se define como la presencia de alteraciones en la estructura o función renal durante al menos
tres meses y con implicaciones para la salud.
 Los criterios diagnósticos de ERC serán los denominados marcadores de daño
renal o la reducción del FG por debajo de 60 ml/min/1,73 m2.
 De todos modos, el principal marcador de daño renal es una excreción urinaria
elevada de proteínas o albumina.
1.- DEFINICION:
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DEFINICION

6. 2.- EPIDEMIOLOGIA
 Son varios los factores que influyen en este
incremento: envejecimiento de la población
(más del 25- 35% de los mayores de 65 años
cumplen criterios de ERC4) epidemia de
diabetes Mellitus tipo 2 y otros factores
como un aumento del síndrome metabólico
por obesidad y sedentarismo o un mejor
tratamiento de las enfermedades
cardiovasculares.
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ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

7. Documento de la Sociedad Española de Nefrología sobre las guías KDIGO para la evaluación y el tratamiento de la enfermedad
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Epidemiología e impacto socio-sanitario

8. Epidemiología e impacto socio-sanitario
Hernando. NEFROLOGIA CLINICA. 4° Edición. Insuficiencia Renal Aguda. Pág. .

9. Epidemiología en
América latina

10. PREVALENCIA TERAPIA REEMPLAZO RENAL 1991 – 2010
AMERICA LATINA

11. EVOLUCION DE NUMERO DE PACIENTES EN TERAPIA DE REEMPLAZO
RENAL SEGÚN MODALIDAD
AMERICA LATINA

12. TASA DE FILTRADO GLOMERULAR Y RIESGO DE
MORTALIDAD
Metaanálisis del CKD Prognosis Consortium.

13.  La reafirmación de considerar un FG < 60 ml/min/1,73 m2 como definitorio de ERC ha sido objeto
de debate, particularmente en sujetos de edad avanzada, dada la reducción del FG asociada
a la edad.
Este estudio demostró la asociación de un
FG < 60 ml/min/1,73 m2 con los riesgos de
mortalidad total, de mortalidad
cardiovascular, de progresión de la ERC,
tanto en población general como en
grupos de riesgo cardiovascular elevado
TASA DE FILTRADO GLOMERULAR Y RIESGO DE
MORTALIDAD
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14. 3.- FACTORES DE RIESGO
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

15. FACTORES DE RIESGO
FACTORES DE SUSCEPTIBILIDAD
FACTORES INICIADORES
FACTORES DE PROGRESION
FACTORES DE ESTADO INICIAL
Son los que aumentan la posibilidad de
desarrollar ERC
Son los que pueden iniciar directamente el
daño renal
Son los que pueden empeorar y acelerar el
deterioro de la función renal
Son los que incrementan la morbimortalidad
en estadios finales
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16. FACTORES DE SUSCEPTIBILIDAD
FACTORES INICIADORES
FACTORES DE RIESGO

17. FACTORES DE PROGRESION
FACTORES DE ESTADO INICIAL
FACTORES DE RIESGO
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18. 4.- Cribado de la ERC
Los pacientes con ERC , sobre todo los primeros estadios están
frecuentemente sin diagnosticar, la detección precoz de estos
pacientes permitiría retrasar la progresión y disminuir la
morbimortalidad
1) Pacientes con HTA, DM2 enfermedad cardiovascular.
2) Personas mayores de 60 años de edad.
3) DM 1 con mas de 5 años de evolución.
4) Familiares de primer grado de pacientes con enfermedad renal hereditaria.
5) Enfermedades obstructivas del tracto urinario.
6) Pacientes con tratamiento prolongado con nefrotóxicos.
7) Pacientes con infecciones crónicas, autoinmunes y neoplasias.

19.  La ERC tiene muchas posibles causas, cuya
incidencia varía en los distintos grupos de
población, destacando en primer lugar
como ya se ha referido la diabetes.
 De forma didáctica, si se tiene en cuenta la
parte del riñón dañada en el inicio de la ERC
se pueden distinguir procesos de afectación.
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
5.- CAUSAS.

20. N Engl J Med 362;1 NEJM. Org january 7, 2010
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
CAUSAS:

21. Glomerular
Incluye las Glomerulonefritis
primarias y secundarias
(enfermedades autoinmunes,
infecciones sistémicas,
neoplasias y situaciones que
determinan hiperfiltración
como la obesidad).
Tubulointersticial
Trastornos primarios hereditarios
como la o las poliquistosis y
secundarios a tóxicos (fármacos
y metales pesados), infecciones,
uropatía obstructiva, isquemia
renal y algunas enfermedades
sistémicas
Vascular
Enfermedad de grandes
vasos asociada a la
arterioesclerosis y
el envejecimiento, y
enfermedad de pequeño
vaso (microangiopatía
y vasculitis).
ETIOPATOGENIA
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22. 6.- PROCESOS FISIOPATOLOGICOS DE DAÑO RENAL

23. 7.- CLASIFICACION ERC
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24. ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
Adaptado de las directrices de la Iniciativa sobre la calidad de los desenlaces de la enfermedad renal (Kidney Disease Outcomes
Quality Initiative - KDOQI), de la Fundación Nacional del Riñón (National Kidney Foundation)

25. Categorías o grados de enfermedad renal crónica
 Con respecto a la clasificación previa de la ERC se conserva como definitorio el umbral de FG
de 60 ml/ min/1,73 m2 , y el grado 3 se subdivide en G3a y G3b, según el FG esté entre 59 y 45
o entre 44 y 30 ml/ min/1,73 m2 , respectivamente.
 Se clasificará la albuminuria como A1, A2 o A3, según el cociente albúmina/creatinina en
una muestra aislada de orina sea < 30, 30-300 o > 300 mg/g, respectivamente.
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26. ESTRATIFICACION DEL RIESGO
Al expresar el diagnóstico de ERC, se deberán explicitar la etiología y los grados de FG y albuminuria.
Esta sistemática permite la clasificación pronóstica del paciente con ERC en situaciones de riesgo
moderado, alto o muy alto con respecto al riesgo basal.
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27. Definición de progresión de la ERC
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Con esta tasa, un paciente con ERC estadio 3 iniciaría diálisis a los 12 años o menos

28. 8.- EVALUACIÓN DE LESION RENAL
 La evaluación del FG se llevará a cabo mediante la determinación de la creatinina sérica y una
fórmula para estimar el FG.
 Aunque han sido muchas las ecuaciones publicadas, en la actualidad las más utilizadas son las
derivadas del estudio Modification of Diet in Renal Disease MDRD-4.
 Las nuevas guías recomiendan el cambio de la ecuación para estimar el FG a la fórmula CKD-
EPI (CKD Epidemiology Collaboration) de 2009.
A.- FILTRADO GLOMERULAR
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ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

29. Formulas para
estimar el filtrado
glomerular

30.  La estimación del FG mediante fórmulas basadas en la creatinina sérica puede tener menos exactitud en
determinadas circunstancias, como en individuos que siguen dietas especiales (vegetariana estricta o
hiperproteica), con alteraciones importantes en la masa muscular (amputaciones, enfermedades con
pérdida de masa muscular), con índices de masa corporal extremos (< 19 kg/m2 o > 35 kg/m2 ).
 En estas circunstancias se sugiere la determinación de la cistatina C y del FG estimado por una
ecuación basada en la cistatina C (preferiblemente CKD EPI cistatina).
FILTRADO GLOMERULAR

31. ES INADECUADO EL USO DE LAS FORMULAS PARA ESTIMACION DEL FG EN
ESTOS CASOS:
DEPURACION DE CREATININA

32.  La albuminuria se evaluará inicialmente en una muestra aislada de orina de primera hora de
la mañana mediante la determinación del cociente albúmina/creatinina.
 La clásica determinación en orina de 24 horas, se reservará para casos especiales en los que
se considere necesaria una estimación más precisa.
 El término clásico de microalbuminuria debería ser abandonado, expresando la albuminuria
en los citados grados A1, A2 o A3.
B.- PROTEINURIA/ALBUMINURIA
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8.- EVALUACIÓN DE LESION RENAL

33. CONSIDERACIONES METODOLÓGICAS EN LA EVALUACIÓN DE LA
PROTEINURIA
Condiciones preanalíticas
Pacientes
 La presencia de fiebre, situaciones de estrés o la realización de
ejercicio físico intenso pueden producir elevaciones transitorias de la
proteinuria que se resuelven pocos días después de la desaparición del
factor causante.
 Asimismo, la presencia de infecciones del tracto urinario o la
menstruación pueden ocasionar resultados falsamente positivos.

34. Métodos para la valoración de proteinuria
Tira reactiva para el cribado de proteína
 Se considera que existe proteinuria cuando hay un cambio de color de «1+» o superior, que
para la mayoría de los fabricantes corresponde a una concentración entre 150 y 300 mg/l.
 Entre las limitaciones de estos sistemas de medida destacan: la incapacidad para detectar
concentraciones inferiores a 150 mg/l, la producción de falsos negativos en orinas diluidas y
falsos positivos en orinas concentradas, con presencia de hematuria.
Métodos de cribado

35. http://www.revistanefrologia.com . Nefrología 2012;32(4):494-501

36. Proteinuria
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37. Albuminuria
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38. TIPOS DE PROTEINURIA
 La albúmina es la proteína en orina predominante en la ERC secundaria a DM, enfermedad
glomerular. Su presencia se debe a una alteración en el proceso de filtración, bien por daño
estructural de la membrana basal del glomérulo.
 La presencia en orina de proteínas de bajo peso molecular (ß2- microglobulina, a1-
microglobulina) denota la existencia de enfermedad túbulo-intersticial. Este tipo de proteinuria
se debe a una alteración en el mecanismo de reabsorción en el túbulo renal como
consecuencia de alteraciones funcionales o estructurales congénitas y que son el origen más
frecuente de ERC en la infancia.
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39. RESULTADOS
“ Correlación entre el cociente proteína/creatinina en
orina esporádica y las proteínas en orina de 24 horas ”
 Prot/24 menores de 300 mg/24 horas, la correlación con P/C se mantiene, aunque es de menor intensidad. Los
pacientes con Prot/24 horas de 300-3449 presentaron muy buena correlación. Con proteinurias en rango
nefrótico con Prot/24 >_ 3500 mg/24 h no se observa correlación con el P/C.
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40.  El cociente P/C presenta una buena correlación con valores de proteinuria/24 horas entre
300-3499 mg.
 Dicha correlación se mantiene, pero con menor intensidad, en < 300 mg. En el grupo
estudiado, el cociente P/C en orina esporádica no se correlaciona con la proteinuria/ 24
horas en rango nefrótico.
CONCLUSION
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41.  Para considerar que una persona tiene albuminuria son necesarios dos valores
elevados en tres muestras obtenidas durante un periodo de tres meses
Albuminuria
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42. PROTEINURIA E INJURIA INTERSTICIAL

43. PROTEINURIA E INJURIA INTERSTICIAL
Efectos de la proteinuria
en los túbulos renales
 las células tubulares activadas
pueden sintetizar pro de
mediadores inflamatorios,
especialmente moléculas
quimiotáctica de monocitos
(MCP-1 por ejemplo, RANTES,
fractalquina, componente del
complemento )

44. PROTEINURIA E INJURIA INTERSTICIAL
Efectos de la
proteinuria
a nivel del
corpúsculo renal

45. PROTEINURIA E INJURIA INTERSTICIAL

46. C.- ALTERACIONES DEL SEDIMENTO URINARIO
 La presencia en el sedimento urinario de hematuria y/o leucocituria durante mas de
tres meses, una vez descartada la causa urológica o la infección urinaria, puede ser
indicio de glomerulonefritis, nefritis tubulointersticial crónicas.
8.- EVALUACIÓN DE LESION RENAL

47. D.- IMÁGENES RADIOLOGICAS PATOLOGICAS
1) La ecografía permite descartar patología obstructiva.
2) Determinar tamaño renal.
3) Diferenciación corticomedular.
4) Grosor parenquimal y corteza.
8.- EVALUACIÓN DE LESION RENAL

48. Característica Imagen
Tamaño 12 cm (10 cm - 14 cm)
Ecogenicidad Der ≤ hígado, Izq < bazo
Parénquima Homogéneo
Seno renal Hiperecogénico
Superficie Lisa
RD Corte longitudinal. Seno renal (S) ecogénico central y corteza periférica hipoecogénica,
entre ambos las pirámides hipoecogénicas (*)
ULTRASONOGRAFIA RENAL

49. OBSTRUCCIÓN RENAL
Hidronefrosis en diversos pacientes
El diagnóstico de obstrucción se basa en la detección de dilatación del sistema colector.

50. CRITERIOS ECOGRAFICOS DE RAVINE
POLIQUISTOSIS RENAL AUTOSOMICA DOMINANTE
Brenner & Rector's The Kidney - Taal et al (9aEd-12)

51. POLIQUISTOSIS RENAL AUTOSÓMICA
DOMINANTE
La ecografía muestra unos riñones
aumentados de tamaño, abollonados
la TC es más sensible para diagnosticar
hemorragia intraquística o perinefrítica,
litiasis

52. SOBREVIDA RENAL Y MAGNITUD DE LA PROTEINURIA
MESES

53. Disminución del número de nefronas, aumento del filtrado glomerular
manteniéndose el balance externo de Na, H2O y excreción neta de ácido.
Disminuye el filtrado glomerular de P, inicio del
hiperparatiroidismo secundario, hay anemia ligera.
Aumenta la cifra de las concentraciones del P, hipocalcemia, pérdida
de los mecanismos de concentración y dilución urinaria, aumenta la
hiponatremia, astenia, morbilidad, ingreso.
Paciente polisintomático con síntomas multisistémicos.
Diálisis.
9.- ERC - HISTORIA NATURAL

54. 10.- MANIFESTACIONES CLINICAS
Nefrología al Día. SEN

55. MANIFESTACIONES CLINICAS
Nefrología al Día. SEN

56. PREVENCIÓN DE LA PROGRESIÓN Y MANEJO DE LAS
COMPLICACIONES DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
Las complicaciones más frecuentes de la ERC y su prevalencia según los grados de FG se exponen
en la tabla 3.
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57. ENFERMEDAD RENAL
CRONICA
GUSTAVO DIAZ NUÑEZ
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HRL - UNPRG
2 PARTE

58. ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
11.- Tratamiento
a) Estilo de vida y prevención
b) Manejo HTA
c) Control hiperglucemia
d) Manejo dislipidemia
e) Hiperuricemia
f) Manejo anemia
g) Manejo enfermedad mineral ósea.
h) Terapia reemplazo renal

59. CONTINUARA…